抗菌藥物管理與案例分析第1頁/共44頁內容細菌耐藥性簡介抗菌藥物管理規定簡析北京協和醫院抗菌藥物管理簡介病例分享第2頁/共44頁衛生部全國細菌耐藥監測(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報告第3頁/共44頁臨床分離細菌的數量本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%第4頁/共44頁革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布第5頁/共44頁20987株大腸埃希菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第6頁/共44頁13720株銅綠假單胞菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第7頁/共44頁10533株肺炎克雷伯菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第8頁/共44頁7613株鮑曼不動桿菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第9頁/共44頁4157株陰溝腸桿菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉第10頁/共44頁3147株嗜麥芽窄食單胞菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環丙沙星左氧沙星頭孢吡肟第11頁/共44頁小結本次監測以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的革蘭陰性腸桿菌科細菌為最常見的臨床分離細菌（占58.5%），耐藥現象嚴重。第12頁/共44頁小結大腸埃希菌對一、第二代頭孢菌素的耐藥率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。兩種細菌對頭孢他啶的耐藥率在20%左右，對其他三代頭孢菌素的耐藥率均在40-60%。腸桿菌科細菌對四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為20%左右。第13頁/共44頁小結由于臨床大量應用廣譜抗菌藥物，以銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等非發酵革蘭陰性條件致病菌已占到臨床分離細菌第二位，比例高達38.8%。第14頁/共44頁小結鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于20%的藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦，對亞胺培南為23%，對其他抗菌藥物，包括三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類等的耐藥率均在45%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，其中耐藥率低于50%的藥物有：氟喹諾酮類、SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。第15頁/共44頁衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》第16頁/共44頁嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，加強抗菌藥物臨床應用的管理重申分級處方的要求；第17頁/共44頁特殊使用的抗菌藥物（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺類抗菌藥物：替加環素；（四）糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。第18頁/共44頁加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管地方各級衛生行政部門要高度重視轄區內細菌耐藥監測情況，嚴格執行抗菌藥物分級管理規定，根據《衛生部全國細菌耐藥監測2006-2007年度報告》，結合本地實際情況，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：第19頁/共44頁干預措施：（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。第20頁/共44頁面對規定，我們該如何做醫生總是先明確感染的部位，而非先發現細菌；臨床上并非總是能夠及時發現病原菌，即使血流感染，其血液培養陽性率也是隨著病情程度而不同；即使發現了細菌，是否為病原菌？如何進行經驗用藥呢？《通知》中要求的可借鑒的耐藥率如何獲得？年？半年？季度？即便是同種細菌在不同病房的耐藥率也可能不同第21頁/共44頁不同病人中喹諾酮耐藥的肺克分布情況Patient

CharacteristicsPercentResistantPatient-isolatesSanFranciscoGeneralHospital1996-1997

第22頁/共44頁PUMCH抗菌藥物管理模式簡介第23頁/共44頁經驗性合理使用抗菌藥物的可能模式探討第24頁/共44頁感染性疾病患者感染部位病原微生物抗菌藥物第25頁/共44頁感染部位的確定相對于致病菌更容易確定病史查體影像學不同部位標本培養如何根據不同感染部位既往常見病原菌對現癥感染致病菌進行經驗診斷感染部位的目標性監測第26頁/共44頁致病菌的實驗室檢測涂片及特殊染色培養抗原、抗體、PCR影像學內鏡檢查、灌洗活檢及病理第27頁/共44頁感染性疾病診斷要點

涂片的價值G+CG-CG+BG-B第28頁/共44頁感染部位目標性監測

臨床價值第29頁/共44頁常見感染部位的常見致病菌第30頁/共44頁第31頁/共44頁北京地區感染病例研究舉例第32頁/共44頁北京地區外科病人感染的數據特點全部感染者的病原菌特點；下呼吸道感染的病原菌特點；血液感染的病原菌特點；手術部位感染的病原菌特點；第33頁/共44頁數據小結同樣是外科病人感染，由于感染部位的不同，其優勢菌株成顯著的不同；優勢菌株的不同，對醫生制定抗感染經驗治療方案的價值？第34頁/共44頁面對感染者如何合理使用抗菌藥物？如何正確應對感染？第35頁/共44頁病例一第36頁/共44頁病例二第37頁/共44頁病例三第38頁/共44頁經驗分享70歲，女性；反復發熱2周；既往：1月前化膿性闌尾炎；診斷：治療：預后：收獲：第39頁/共44頁小結面對感染時，即便是合理使用抗菌藥物，都是醫生正確應對感染諸多環節中的一個；臨床亟需解決的問題：如何在感染發生前盡量去除危險因素、采取綜合措施預防感染的發生、如何及時準確地識別感染部位、病原菌、綜合制定治療方案；第40頁/共44頁面對耐藥菌越來越多的危局？感染者的治療方案？經驗目標預防第41頁/共44