腰部筋傷腰椎間盤突出癥急性腰扭傷腰部勞損腰椎管狹窄癥退行性腰椎失穩癥腰椎滑脫癥第一頁，共85頁。腰部范圍上界下界前界側界前縱韌帶背闊肌外緣腰骶關節下緣胸12及12肋第二頁，共85頁。解剖學基礎典型腰椎椎弓根（2）椎體（1）椎板（1）橫突（2）關節突（4）棘突（1）第三頁，共85頁。第四頁，共85頁。腰椎（右側面觀）第五頁，共85頁。椎間盤纖維環髓核軟骨板韌帶后縱韌帶棘間韌帶棘上韌帶前縱韌帶黃韌帶第六頁，共85頁。肌肉背側組前側組外側組淺層：背闊肌中層：骶棘肌深層：多裂肌腰大肌腰方肌第七頁，共85頁。腰背筋膜淺層

中層

深層

起于中線覆蓋所有腰背肌起于腰椎橫突游離端腰椎橫突前面第八頁，共85頁。脊柱生物力學分析壓縮特性拉伸特性彎曲特性剪切特性扭轉特性粘彈特性脊柱的功能傳導載荷運動保護脊髓椎間盤的特性第九頁，共85頁。脊柱三維運動的解剖學坐標系第十頁，共85頁。腰椎在空間具有六個自由度：三個是平動自由度；三個是轉動自由度。第十一頁，共85頁。不同體位下椎間盤內壓第十二頁，共85頁。腰椎小關節的載荷壓縮載荷拉伸載荷剪切載荷扭轉載荷椎間盤的作用維持穩定吸收震蕩減緩沖擊均分外力第十三頁，共85頁。

{概念}腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出癥。由于外力、勞損作用，腰椎間盤發生退變，纖維環破裂髓核突出，刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織，引起腰痛并伴有坐骨神經放射痛為特征的一種臨床病變。腰椎間盤突出癥第十四頁，共85頁。發病情況腰腿痛病人約占外科門診病人的50％，占骨科門診病人的70％左右。而腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20％左右。以35～55歲最多見。

男性多于女性。約為4：1。

第十五頁，共85頁。中醫病因夫腰痛有五：一曰陽氣不足，少陰腎衰足以腰痛；二曰風痹風寒著腰而痛；三曰腎虛勞役傷腎而痛；四曰墜墮險地傷腰而痛；五曰寢臥濕地而痛。丹溪心法濕熱腎虛瘀血挫傷痰積后世醫家腎氣虧虛外邪侵襲跌仆閃挫及勞損《太素》《諸病源候論》“內里三脈，令人腰痛，不可以咳，咳則筋急”第十六頁，共85頁。第十七頁，共85頁。現代醫學病因椎間盤退變

損傷和積累性勞損

腰骶椎先天性異常

誘發和促進椎間盤退變的因素年齡性別身高家族史種族妊娠哺育吸煙負重持續震動腹壓增加腰姿不正突然負重腰部外傷誘因第十八頁，共85頁。第十九頁，共85頁。LDH的病理變化腰椎間盤退變的形態學變化腰椎間盤突出的組織學變化腰椎間盤突出癥病理生理變化突出前期突出中期突出后期生理退變期繼發病理改變期病理改變期第二十頁，共85頁。第二十一頁，共85頁。第二十二頁，共85頁。第二十三頁，共85頁。第二十四頁，共85頁。正常腰椎間盤椎間盤退變外傷、勞損椎間盤退變的形態學改變纖維環破裂髓核突出椎間盤突出組織學改變自然吸收刺激壓迫周圍組織臨床癥狀病理變化癥狀消失繼續刺激、壓迫治療繼發性改變椎間隙狹窄腰椎不穩小關節退變黃韌帶退變、增厚腰椎管狹窄腰椎滑脫各種誘因第二十五頁，共85頁。腰椎間盤退變的形態學改變纖維環髓核軟骨板邊緣型纖維環撕裂環狀裂隙放射狀裂隙水分丟失；膠原纖維類型改變；蛋白多糖減少；髓核內功能細胞減少變薄、鈣化、脫水；軟骨細胞壞死；椎間隙變窄；軟骨下骨硬化；骨贅生成第二十六頁，共85頁。第二十七頁，共85頁。腰椎間盤突出的組織學改變椎間盤突出物周圍形成肉芽組織炎性細胞成纖維細胞新生血管突出椎間盤組織中有脊索細胞殘留突出物被局部增生的血管組織包繞，局部充血、水腫第二十八頁，共85頁。腰椎間盤突出癥病理生理變化炎癥刺激自身免疫機械壓迫磷脂酶A2一氧化氮細胞因子前列腺素第二十九頁，共85頁。影響腰椎間盤突出后自然吸收的因素后縱韌帶是否完整椎間盤突出物髓核成分的量或移位程度突出物的炎癥程度白細胞介素—1（IL_1）成纖維細胞生長因子（bFGF）化學激動因子（Chemokine）基質金屬蛋白酶（MMP)第三十頁，共85頁。

國際腰椎研究會（ISSLS）及美國矯形外科學會（AAOS）按病理將腰椎間盤突出癥分為六型：１．退變型（degeneration）２．膨出型（bulging）3．突出型（protrusion）４．后縱韌帶下型（subligamentousextrusion）５．后縱韌帶后型（transligamentousextrusion）６．游離型（degeneration）第三十一頁，共85頁。LDH的典型癥狀

馬尾綜合征

肌肉癱瘓

肢體麻木發涼

間歇性跛行

下肢放射痛

腰痛

第三十二頁，共85頁。LDH的特殊癥狀以腿痛為主要表現以足下垂為主要表現以臀部痛為主要表現下腹痛和大腿前內側痛外周圓錐綜合征患肢發涼小腿足部水腫第三十三頁，共85頁。LDH的一般體征感覺障礙肌肉萎縮壓痛叩痛功能障礙特殊步態腰部畸形反射改變第三十四頁，共85頁。LDH的特殊體征

直腿抬高試驗陽性

屈頸試驗陽性

閉氣挺腹試驗陽性股神經牽拉試驗陽性健側直腿抬高試驗陽性直腿抬高加強試驗陽性第三十五頁，共85頁。影像學檢查腰椎平片腰椎正位片腰椎側位片腰椎斜位片腰椎CT核磁共振特殊造影第三十六頁，共85頁。LDH的診斷病史診斷標準影像檢查體征癥狀第三十七頁，共85頁。目前比較公認的腰椎間盤突出癥的診斷標準是：1.反復發作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛加劇。2.脊柱側凸，在腰4、5或腰5、骶1癥狀側椎板間隙有壓痛。3.脊柱前屈受限，直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+）。4.肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙，反射異常。5.影像學檢查：X線片示腰椎生理前凸減少或消失，椎間隙變窄（前窄后寬），并排除脊柱其它骨病者，行CT對診斷和定位提供可靠依據，必要時MRI和椎管內造影。1—4項中有兩項以上異常，加5即可確診。第三十八頁，共85頁。LDH鑒別診斷與外傷勞損性疾病鑒別急性腰扭傷慢性腰部勞損棘上及棘間韌帶勞損小關節滑膜嵌頓癥第三腰椎橫突綜合征與退行性性疾病鑒別腰椎管狹窄癥腰椎骨質增生癥強直性脊柱炎腰椎弓峽部不連與脊柱滑脫癥與骨病鑒別腰椎結核骨質疏松癥神經根或馬尾腫瘤與神經系統疾病鑒別梨狀肌綜合征臀上皮神經炎與其它疾病鑒別血栓閉塞性脈管炎

盆腔內臟疾患第三十九頁，共85頁。LDH的分型LDH根據癥狀體征典型LDH非典型LDH可復性LDH不可復性LDH根據突出椎間盤能否復位解剖分型旁側型外側型根肩型根腋型根前型病理分型膨隆型突出型脫出型游離型Schmorl結節及經骨突出型邊緣性膨隆局限性膨隆后外側突出中央型突出后縱韌帶下型后縱韌帶后型第四十頁，共85頁。第四十一頁，共85頁。第四十二頁，共85頁。第四十三頁，共85頁。第四十四頁，共85頁。

國際腰椎研究會（ISSLS）及美國矯形外科學會（AAOS）按病理將腰椎間盤突出癥分為六型：１．退變型（degeneration）２．膨出型（bulging）3．突出型（protrusion）４．后縱韌帶下型（subligamentousextrusion）５．后縱韌帶后型（transligamentousextrusion）６．游離型（degeneration）第四十五頁，共85頁。第四十六頁，共85頁。腰椎正位片第四十七頁，共85頁。第四十八頁，共85頁。第四十九頁，共85頁。第五十頁，共85頁。第五十一頁，共85頁。多間隙高位突出第五十二頁，共85頁。LDH的診斷病史診斷標準影像檢查體征癥狀第五十三頁，共85頁。目前比較公認的腰椎間盤突出癥的診斷標準是：1.反復發作的腰背痛合并根性下肢痛，腹壓增加，疼痛加劇。2.脊柱側凸，在腰4、5或腰5、骶1癥狀側椎板間隙有壓痛。3.脊柱前屈受限，直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+）。4.肌肉萎縮，肌力減弱，感覺障礙，反射異常。5.影像學檢查：X線片示腰椎生理前凸減少或消失，椎間隙變窄（前窄后寬），并排除脊柱其它骨病者，行CT對診斷和定位提供可靠依據，必要時MRI和椎管內造影。1—4項中有兩項以上異常，加5即可確診。第五十四頁，共85頁。LDH鑒別診斷與外傷勞損性疾病鑒別急性腰扭傷慢性腰部勞損棘上及棘間韌帶勞損小關節滑膜嵌頓癥第三腰椎橫突綜合征與退行性性疾病鑒別腰椎管狹窄癥腰椎骨質增生癥強直性脊柱炎腰椎弓峽部不連與脊柱滑脫癥與骨病鑒別腰椎結核骨質疏松癥神經根或馬尾腫瘤與神經系統疾病鑒別梨狀肌綜合征臀上皮神經炎與其它疾病鑒別血栓閉塞性脈管炎

盆腔內臟疾患第五十五頁，共85頁。LDH的治療

保守療法

手術療法

準手術療法第五十六頁，共85頁。保守療法適應癥：1.初次發作，病程較短。2.病程雖長，但癥狀和體征較輕，休息后自行緩解者。3.椎間盤突出較小者。4.椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄者。5.年齡較大不能耐受手術者。6.癥狀、體征與影像學檢查不符者。7.不同意手術或由于其它疾病而不能手術者。第五十七頁，共85頁。保守療法休息手法牽引封閉療法藥物治療針灸療法固定療法物理療法練功療法第五十八頁，共85頁。休息、固定機制1.臥床休息去除體重對腰椎間盤的壓力。2.制動解除肌肉收縮力與椎間韌帶緊張力對椎間盤的擠壓。3.利于髓核回納和增加椎間盤的營養，減輕對神經根的壓迫。4.利于靜脈回流，改善神經血供，去除水腫，消退炎癥。第五十九頁，共85頁。牽引療法手法牽引骨盆牽引機械牽引懸吊牽引三維牽引第六十頁，共85頁。牽引的作用機理1.緩解肌痙攣，解痙止痛；2.解除腰后關節載荷，舒展皺褶的關節囊和滑膜，解除神經根壓迫；3.減輕椎間盤壓力，促使突出髓核不同程度回納；4.增寬變窄的椎間隙，恢復脊柱平衡；5.調節和改善微循環，促進炎癥消退；6.提高髓核的PH和免疫機制；第六十一頁，共85頁。封閉療法壓痛點封閉硬膜外封閉骶管內封閉椎間小關節封閉神經根封閉第六十二頁，共85頁。封閉作用機制1.對神經系統的保護作用；2.消炎和鎮痛作用；3.分離神經粘連，產生松解作用。注意事項嚴格無菌操作，注意適應癥和禁忌癥。第六十三頁，共85頁。藥物療法中藥中成藥西藥內服藥外用藥辨證施治風寒證血瘀證腎虛證濕熱證腰痛寧膠囊、腰腿痛丸、茯桂止痛膠囊、腰椎痹痛丸、筋骨痛消丸等。非甾體抗炎藥糖皮質激素藥神經營養藥脫水藥液體療法第六十四頁，共85頁。針灸療法鎮痛作用機理1.疏通經絡作用；2.神經系統的鎮痛作用；3.中樞神經遞質和體液因素作用；第六十五頁，共85頁。治法：疏經通絡、解痙鎮痛。取穴：腎俞、腰陽關、十七椎、腰夾脊、秩邊、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、承山、昆侖。方法：腎俞用補法，其他穴位穴位用平補平瀉法。選穴以常用穴為主，根據其疼痛可加夾脊穴、阿是穴及循經取穴。每日1次，10次為一療程。針灸治療是在中醫基本理論指導下，運用針和灸的方法，對人體腧穴進行針刺和艾灸，通過經絡的作用，達到治病的目的。針灸具有調和陰陽、疏和陰陽、扶正祛邪。第六十六頁，共85頁。長針齊刺臀邊穴為主配合運動訓練治療腰椎間盤突出突出癥針刺方法

取穴：主穴，患側臀邊穴（取法：L5～S1椎間隙旁開5寸，臀大肌外上緣中點處），其他常規穴位取患椎相應雙側夾脊、腎俞、關元俞、腰陽關，并依據循經取穴，太陽經加委中、承山、昆侖，少陽經加居髎、風市、陽陵泉、懸鐘，太陽和少陽合病加環跳（如雙下肢疼痛則取雙側穴位）。第六十七頁，共85頁。操作方法：患者俯臥，選用規格為0.35mm×100mm～0.35mm×125mm華佗牌不銹鋼針灸針，穴位局部常規消毒后，在臀邊穴及其左右再各刺一針，三針齊下，沿臀大肌邊緣略向內下方呈75°角斜刺，針尖直達髂骨骨面，至患肢出現針感立即向臀部及同側下肢放散，強度以患者能耐受為度；其他穴位局部常規消毒后，使用常規針刺，腎俞、夾脊、關元俞、腰陽關、環跳、委中、承山、昆侖常規直刺，腎俞給予補法，其它穴位得氣后行平補平瀉手法。每天1次。治療10天為1療程。第六十八頁，共85頁。運動訓練①半橋訓練：②背飛訓練：③直腿后伸訓練：④直腿抬高訓練：⑤屈膝團抱訓練：第六十九頁，共85頁。物理療法作用方法消炎作用鎮痛作用松解粘連，軟化瘢痕興奮神經、肌肉作用藥物離子導入法低頻電療法中頻電療法高頻電療法第七十頁，共85頁。練功療法第七十一頁，共85頁。（四）氣血兩虛證1、癥狀：主癥：痹證日久不愈，肌肉瘦削，肢體倦怠，面色少華，腰膝酸軟。兼癥：關節屈伸不利，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。2、證機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養、溫煦。3、治法：培補肝腎，舒筋止痛。。4、主方：獨活寄生丸加減第七十二頁，共85頁。中藥內服治療

1、早期【治法】活血舒筋【方藥】主方補腎活血湯(趙竹泉《傷科大成》)（1）處方：熟地黃lO克，杜仲3克，枸杞子3克，破故紙lO克，菟絲子10克，當歸尾3克，沒藥3克，山茱萸3克，紅花2克，獨活3克，肉蓯蓉3克。水煎服，每日1劑。若下肢放射痛明顯者，加地龍12克、威靈仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、細辛5克。（2）中成藥小活絡丸，口服，每次1丸，每日2次。（3）治傷消瘀丸、散風活絡丸、大活絡丸均可選用。2、中、后期【治法】補養肝腎，宣痹活絡。【方藥】獨活寄生湯(孫思邈《千金方》)（1）處方：獨活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防風6克，川芎6克，牛膝6克，杜仲12克，當歸12克，茯苓12克，黨參12克，熟地黃15克，白芍10克，細辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽沖)。水煎服，每日1劑。（2）中成藥①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次。②壯骨關節丸，口服，每次6克，每日2次，早晚飯后服。第七十三頁，共85頁。1.祛風散寒止痛：適用于外感風寒之邪，痹阻經脈而致關節疼痛，通過辛溫發散，溫經散寒，達到祛邪通脈止痛作用，常用藥物如羌活、獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等，祛風藥物能發汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當中病即止，陰血不足者當慎用或禁用。2.清熱消腫止痛：主要適用于濕熱蘊結，痹阻經絡，流注關節，或熱毒熾盛，臟腑氣機失宣，熱壅血瘀，導致關節疼痛、腫脹等，通過清熱解毒藥物袪除熱毒之邪，達到祛邪止痛目的，常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薢、木防己等，此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當慎用。3.活血化瘀止痛：主要適用于瘀血阻滯筋脈引起關節疼痛，常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術、桃仁、水蛭等，此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當慎用。止痛藥物應用第七十四頁，共85頁。4.補虛止痛：適應于痹證日久，陰虛血少，筋脈失養，“不榮則痛”，常用藥物如雞血藤、當歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等，此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，妨礙脾胃運化之弊，對正虛有邪者，也當慎用。5.搜風止痛：適用于痹證久病入絡，抽掣疼痛，肢體拘攣者，多用蟲類搜風止痛藥物，深入隧絡，攻剔痼結之痰瘀，以通經達絡止痛，常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等，這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效

第七十五頁，共85頁。在痹證的治療中，風寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏、草烏等祛風除濕，溫經止痛的藥物。應用這些藥物時，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應用時可文火久煎，或與甘草同煎有緩解毒性作用。服藥后出現唇舌發麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反應，即應停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。

附子、烏頭等劇毒藥的使用第七十六頁，共85頁。手法治療理筋手法治療手法結束手法臥位揉摩臥位按壓臥位滾法牽引按壓俯臥扳腿俯臥扳肩推腰拉腿滾搖伸腿牽抖法拍法第七十七頁，共85頁。手法治療（一）理筋手法1、揉法。沿腰背部順行向下至小腿進行揉摩，以放松身體，舒通經絡使氣血得以暢通。2、點按法。點按雙側腰肌，以改變腰肌緊張狀態。3、彈筋法。彈撥腰肌，以興奮肌肉．恢復肌纖維組織彈性。4、推法。用雙手掌根沿脊拄兩側自背部開始推至臀部，以調達氣血