急腹癥的診斷與鑒別診斷第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥1.概念：是一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。2.特點：發病急進展快變化多病情重第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急腹癥常見的病理與病因1.炎癥性病變：細菌感染、毒素等2.臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用：腹部創傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等4.局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的分類1.真性腹痛炎癥性急性化膿性腹痛急性非化膿性腹痛損傷性外力損傷自發損傷梗阻性出血性缺血性第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的分類2.假性腹痛胸腔內臟痛中樞神經系統疾病脊髓神經疾病脊柱疾病血液和造血系統疾病內分泌、代謝疾病膠原疾病特殊感染中毒、電解質紊亂診斷第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見兒童：蛔蟲或嵌頓疝青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見男性：胃十二指腸穿孔多見第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的診斷（一）病史

1.現病史（1）腹痛（2）消化道癥狀（3）其他伴隨癥狀

2.月經史

3.既往史（二）體格檢查

1.全身情況

2.腹部檢查

3.直腸指診（三）輔助檢查：實驗室檢查、X線、B超、CT、內鏡檢查、動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等

第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（1）腹痛誘因腹痛多與飲食有關如：膽囊炎、膽石癥---進食油膩食物急性胰腺炎------過食或過量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉---劇烈活動

第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四部位一般來說最先出現腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：

（1）右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎

（2）中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部

（1）右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤右輸尿管結石

（2）下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

（3）左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌左輸尿管結石

第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經末梢感受器神經根經同一神經根的另一神經分枝傳出另一部位疼痛內臟性牽涉痛：內臟刺激→內臟神經內臟反射→惡心嘔吐→內臟運動反射的反射弧→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區輸尿管上段結石、腎結石---下腹、腹股溝區輸尿管下段結石---會陰部第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結石會陰部、大腿內側闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急緩開始輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發腹痛并迅速惡化多見于：實質臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉等第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四性質

①持續性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內出血等②陣發性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變如：機械性小腸梗阻、輸尿管結石等③持續性腹痛伴陣發性加重：多表示炎癥和梗阻并存如：腸梗阻發生絞窄、膽結石合并膽道感染第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉、絞窄缺血、化學刺激等。膽道蛔蟲---膽絞痛輸尿管及腎結石---腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（2）消化道癥狀

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐物顏色、性質、嘔吐量與梗阻部位密切相關如：幽門梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四排便情況

機械性腸梗阻---停止排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四其他伴隨癥狀例如：發熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等

第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性腹痛的臨床診斷2.月經史

宮外孕破裂多有停經史

3.既往史

消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手術史第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（二）體格檢查1.全身情況神志、表情、體位、心率、血壓等2.腹部檢查（1）望診：

腹式呼吸減弱或消失---急性腹膜炎全腹膨脹---腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對稱腹脹---閉袢性腸梗阻、腸扭轉胃蠕動波---急性胃擴張階梯樣小腸蠕動波---小腸梗阻

腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（2）觸診

①手法宜輕柔②從非疼痛區到病變處③著重檢查腹膜刺激征④壓痛最顯著部位往往是病變所在部位闌尾炎早期---疼痛在臍周，壓痛在右下腹潰瘍穿孔---上腹病變區壓痛最明顯，全腹“板狀硬”結核性腹膜炎---呈揉面感

此外觸診還應注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（3）叩診①先從無痛區開始②用力均勻③叩痛最顯著部位往往是病變所在部位消化道穿孔---肝濁音界消失腹腔滲液或出血---移動性濁音陽性第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（4）聽診胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調

機械性腸梗阻---腸鳴音活躍、音調高、音響較強、氣過水聲幽門梗阻---上腹部振水音第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3.直腸指診注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液等第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四（三）輔助檢查實驗室檢查

白細胞計數檢查---有無炎癥、中毒紅細胞及血紅蛋白升降---疑有內出血時連續觀察尿中紅、白細胞增多---泌尿系統疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻

腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養對確定診斷也有幫助第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內積液、結石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數液平面。②鋇灌腸---結腸套疊、乙狀結腸扭轉③選擇性動脈造影---消化道或內臟出血的部位和原因第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四B超檢查①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉等有較大價值②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四CT檢查對實質性臟器自發破裂或創傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四內鏡檢查①對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四診斷性腹腔穿刺①對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用

但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法②對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養等，對判斷病因有意義。③當盆腔內疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經直腸或陰道（已婚）穿剌檢查第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四常見急腹癥的診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔

1.病史：潰瘍病史突發上腹劇烈疼痛并擴散到全腹常伴有輕度休克癥狀

2.體格檢查：明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失

3.輔助檢查：X線檢查膈下有游離氣體第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性膽囊炎

1.病史：常在進食油膩食物后發生右上腹劇烈絞痛放射至右肩及右背部

2.體格檢查：右上腹壓痛、肌緊張

Murphy征（+）

3.輔助檢查：B超檢查有膽囊增大、壁厚可見膽囊結石影第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性膽管炎

1.病史：劍突下區劇烈疼痛可放射至右肩部伴寒戰高熱可有黃疸

2.體格檢查：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征肝腫大、肝區叩痛可捫及腫大的膽囊

3.輔助檢查：實驗室：白細胞計數升高，中性分類升高

B超：可見膽管擴張膽管內結石影第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎

1.病史：暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側腹痛，持續劇烈可向肩部放射惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解腹脹（腹腔神經節受刺激產生腸麻痹）

2.體格檢查：腹膜炎體征移動性濁音多為陽性

3.輔助檢查：實驗室檢查：血尿淀粉酶升高

B超：胰腺腫大、胰周積液、出現粗大強回聲提示胰腺壞死

CT：胰腺彌漫性腫大、密度不均、皂泡征提示壞死、胰周積液第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四急性闌尾炎

1.病史：轉移性右下腹痛惡心、嘔吐體溫升高

2.體格檢查：右下腹壓痛（麥氏點）腹膜刺激征結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試驗陽性等

3.輔助檢查：實驗室：白細胞計數升高、中性粒比率升高

B超：可發現腫大的闌尾第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四外科常見急腹癥鑒別診斷要點疾病病史體格檢查輔助檢查.胃十二指腸潰瘍病史腹膜刺激征X線膈下游離氣體潰瘍穿孔突發上腹劇烈疼痛肝濁音界縮小或消失并擴散到全腹常伴有輕度休克癥狀急性膽囊炎進食油膩食物后發生右上腹壓痛B超顯示膽囊增大、右上腹劇烈絞痛肌緊張壁厚、可有結石影放射至右肩及右背部Murphy征（+）急性膽管炎Charot三聯癥右上腹壓痛或腹膜刺激征白細胞計數升高（腹痛、寒戰高熱肝腫大、肝區叩痛B超：膽囊增大黃疸）可有放射痛右可捫及腫大的膽囊膽管內結石影.急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后腹膜炎體征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左側腹痛，移動性濁音多陽性B超：胰腺彌漫腫大持續劇烈胰周積液可向肩部放射CT：胰腺腫大腹脹、惡心、嘔吐，質地不均、液化嘔吐后癥狀不緩解蜂窩狀低密度區

第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎轉移性右下腹痛右下腹（麥氏點）白細胞升高惡心、嘔吐壓痛、腹膜刺激征B超：闌尾腫大體溫升高結腸充氣試驗、腰大肌試驗等可陽性腸梗阻腹痛、嘔吐可見腸型及蠕動波腹部立位平片可見腹脹、停止自肛門腹部壓痛多個氣液平面排氣、排便叩診鼓音”魚肋骨刺“腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲

關于單純性與絞窄性腸梗阻、機械性與麻痹性腸梗阻、高位與地位腸梗阻需進一步鑒別診斷

第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸梗阻---單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發病漸起急驟，易致休克腹痛陣發性、伴有腸鳴持續、劇烈，無腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現早、頻繁，胃腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進，呈氣過水音不亢進，或消失腹腔穿刺陰性可得血性液X線有液平有孤立、脹大的腸袢第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯顯著、全腹腸鳴音亢進減弱、消失X現部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴張第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四地位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷

要點高位低位梗阻部位空腸上段回腸、結腸嘔吐早、頻晚、少或無嘔吐物多為胃內容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腹部鈍性傷后急性腹痛

實質臟器損傷空腔臟器損傷病史外傷史外傷史腹痛、心率快、血腹痛劇烈、體溫升高壓低、失血性休克等體格檢查腹膜炎體征腹膜刺激征明顯（壓痛不明顯）（壓痛明顯）輔助檢查血紅蛋白降低白細胞計數升高診斷性腹腔穿刺抽出不凝血立位腹平片提示膈下游離氣體

B超、CT提示肝脾等破裂第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性盆腔炎多見年輕人下腹壓痛、反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、發熱腹膜刺激征片可見革蘭陰性雙菌陰道分泌物增多卵巢腫瘤蒂扭轉突發左下腹或右下腹腹膜刺激征陽性B超及雙合診可明確劇烈疼痛異位妊娠突發下腹痛、下腹壓痛、肌緊張不明顯后穹窿穿刺抽出不血（輸卵管妊陰道不規則流血反跳痛明顯B超檢查可明確娠破裂）心率快、血壓低

第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎高熱、嘔吐右下腹壓痛、肌緊張白細胞計數升高腹痛、稀便B超檢查闌尾增粗腸套疊腹痛、便血、腹部腫塊腹部捫及臘腸形鋇灌腸可有“杯口”嘔吐、果醬樣便“彈簧狀”陰影急性出血腹痛、嘔吐、腹瀉腹部壓痛明顯白細胞計數升高壞死性腸炎血便、發熱糞便隱血陽性

X線：腸壁積氣蛔蟲病腹痛、嘔吐，腹部可捫及條索狀包塊白細胞計數升高嘔吐物可有蛔蟲X線見條索狀或斑點狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋感冒前驅癥狀腹肌緊、腹部壓痛B超檢查可明確巴結炎腹痛、惡心、嘔吐