急性腦梗死的溶栓治療第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

腦是人類高級神經活動、意識、思維的器官，它調節和控制身體各器官活動。

腦組織的代謝活動特別旺盛。

腦組織本身幾乎沒有能量物質的儲存。第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四腦組織對缺血缺氧耐受性最差

腦耗氧量最大——腦的重量占體重的2%~3%，腦耗氧量占全身總耗氧量23%,腦血流量占全身血流量15%~20%,腦消耗的葡萄糖占全身的20%。第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四腦組織能量儲存匱乏——如腦供血完全停止，腦組織中的氧在8~12秒耗盡，能量物質ATP、磷酸肌酸在2分鐘內耗盡。

第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四缺血腦組織極易受損——完全中斷腦供血10秒鐘出現意識喪失，20秒鐘自發和誘發腦電活動消失，5分鐘開始產生永久腦細胞損害。第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

腦血流量是指每100g腦組織在單位時間內通過的血流量。在安靜狀態下，一個正常年輕人每分鐘全腦血流量為700~770ml，約含每分鐘50~55ml/100g。第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

當大腦半球平均血流量減少到每分鐘25~30ml/100g時，可發生精神錯亂，甚至意識喪失。神經功能衰退的臨界血流量大約是每分鐘18ml/100g，此時腦電活動衰竭，出現神經癥狀。第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

當腦血流量降至10~12ml/(100g.min)時，腦細胞發生離子失衡,即產生能量衰竭.當缺血中心區局部腦血流量常低于10ml/(100g.min),腦細胞電電活動喪失,且發生離子失衡(能量衰竭)而發生不可逆性損壞.

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圍繞缺血中心的腦組織其腦血流處于電衰竭15~18ml/(100g.min)與能量衰竭10~12ml/(100g.min)閾值間,稱為缺血半暗帶,其腦功能失活,但結構仍完整,恢復再灌注后有可能恢復正常。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

需要連續不斷地對腦供應氧和葡萄糖，這就需要相對穩定的腦血液循環。正常腦血液供應是維持機體生命活動，特別是高級神經活動必不可少的重要因素。

第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四大腦血液通過兩側頸內動脈及椎基底動脈供應,前者約占全腦血流量4/5,后者占1/5。腦的血液循環不僅量上豐富，而且供應速度也很快，血液從動脈進入顱腔達到靜脈竇所需時間僅為4~8秒。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四1h24h36h403020100腦缺血的程度腦缺血的時間正常CBF的%“TIMEISBRIAN”!第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四腦梗死—指因腦部血液循環障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四血管壁病變、血液成分和血流動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死約占全部腦卒中的80%左右。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

腦梗死后及時恢復阻塞動脈的腦血流，可挽救中心梗死區周圍處于臨界灌注水平—缺血半暗帶的腦組織，終止腦梗死的演變過程，縮小梗死體積，減輕神經功能缺損，改善患者預后。早期溶栓治療被認為是有效的方法。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四一.靜脈內溶栓治療AIS

1995年美國國家神經疾病與卒中協會（NINDS）rt-PA研究組織公布的rt-PA治療急性缺血性卒中（AIS）（NINDSrt-PA卒中試驗）：對624例AIS患者在發病3小時內（近半數在30分鐘內）隨機接受安慰劑或rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活物)（阿替普酶0.9mg/kg，最大劑量90mg）先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續靜滴，60min滴完。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

治療結果發現：rt-PA治療組轉歸良好率（卒中后3個月神經功能完全或接近完全恢復占31%—50%）高于安慰劑組（20%—38%）。兩組3個月和1年內的病死率相似，（分別為17%比20%；24%比28%），但rt-PA治療組良好轉歸相對增加50%。

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該項研究結果，對美國FDA批準靜脈內rt-PA用于AIS治療起到了推動作用。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

歐洲-澳大利亞靜脈rt-PA治療AIS研究Ⅱ（ECASSⅡ）將800例患者隨機分配到rt-PA（0.9mg/kg）治療組和安慰劑組。結果rt-PA治療組未顯示比安慰劑組更具優勢，兩組均有超過1/3患者獲得良好恢復，但rt-PA治療組的病死率及生活依賴率低于安慰劑組。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

NINDS—rt-PA卒中試驗通過不同的治療時間窗接受治療的亞組分析，與安慰劑組相比，發病后90分鐘內接受rt-PA治療者3個月時獲得良好轉歸的比值比（OR）為2.11（95%CI1.33—3.55）；90-180分鐘內接受治療者OR為1.69（95%CI1.09-2.62）。得出靜脈內rt-PA治療越早越好的結論。第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

在一組大型、多中心、安慰劑對照的rt-PA治療AIS試驗，共有AIS患者2775例進行匯總分析，在卒中發病后90分鐘內接受rt-PA治療的患者更可能獲得3個月時的良好轉歸，為對照組的2.8倍。相反，如果在發病后大于4.5小時給予rt-PA治療，死亡率將顯著增加。這項匯總分析還發現靜脈內rt-PA治療時間窗的上限似可推遲至5—6小時。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

我國“九五”攻關研究，由全國17家醫院完成了465例AIS患者發病6小時內應用尿激酶（UK）靜脈溶栓治療，采用安慰劑隨機雙盲對照研究，尿激酶100—150萬IU溶于100—200ml生理鹽水中，持續靜滴30min。靜脈溶栓血管再通率為48%。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四靜脈內溶栓治療的潛在風險第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

1.腦出血是最主要和最擔心的溶栓并發癥。在NINDS—rt-PA卒中試驗中，rt-PA治療組有癥狀腦出血率為6.4%。ECASSII中，rt-PA組有癥狀腦出血率為8.8%。在瑞士341例AIS患者rt-PA溶栓治療中，僅15例（4.4%）發生有癥狀性腦出血。研究發現，治療前血糖升高、神經癥狀嚴重和CT顯示腦水腫或占位效應，可預報靜脈內溶栓治療后出血的風險增加。第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

2.新栓子形成導致新的腦梗死：溶栓誘導血栓破裂形成的碎片可隨血流向遠端移動，引起腦的穿支動脈和重要的冠狀動脈或其他動脈閉塞，導致新的梗死和心肌損傷或臟器損傷。這種并發癥發生率很低，在瑞士341例AIS患者靜脈內rt-PA治療僅2例（0.6%）發生新的梗死。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

3.腦水腫：缺血腦組織在血管再通后可在動脈壓的作用下發生血液溢出。通常發生在受損腦組織內的毛細血管和小血管，尤其是低灌注持續時間長或低灌注嚴重的情況下。這種再灌注可導致出血，引起局部血腫或紅細胞滲出進入壞死的腦組織造成出血性梗死。某些再灌注導致顯著的腦水腫，可引起占位效應，增加死亡率。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

此外，溶栓治療前存在心臟癥狀的患者，治療后偶可發生心包積血甚至心臟填塞。溶栓后發生口唇、舌和口咽水腫也有報道，溶栓劑過敏為罕見并發癥。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

美國指南對靜脈內rt-PA溶栓治療推薦意見第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

1.對經過選擇的能夠在發病后3小時內開始治療的AIS患者，推薦進行rt-PA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg；I級推薦，A級證據）。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

2.除出血并發癥外，還應警惕血管性水腫這一潛在副作用，其可導致部分性氣道梗阻（I級推薦，C級證據）。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

3.對使用降壓藥后血壓安全降低的患者可行rt-PA治療，但在開始治療前，要評估血壓的穩定程度（IIa級推薦，B級證據）。那些血壓升高到必須持續靜脈硝普納治療患者的血壓可能不夠穩定，不適合行rt-PA治療。而且，大部分血壓顯著升高者，難以達到既充分降壓治療又剛好滿足3小時時間窗的要求。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

4.卒中發病時有癲癇發作的患者，只要能肯定其神經病缺陷是卒中所致而非癲癇發作后狀態，仍可進行rt-PA治療（IIa級推薦，C級證據）。第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

5.不推薦靜脈使用鏈激酶治療（III級推薦，A級證據）。而且，除臨床試驗外，也不推薦靜脈使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶，尿激酶或其他溶栓藥物（III級推薦，C級證據）。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四二.動脈內溶栓治療AIS第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

靜脈內溶栓治療最大缺陷是治療時間窗過于狹小，由于靜脈內rt-PA治療后血栓溶解的速度緩慢（≥1小時），對于大血栓阻塞近端腦動脈所引起的AIS療效很差甚至無效。靜脈溶栓所帶來的腦出血和全身出血的風險不容忽視。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

動脈內溶栓治療不僅對血栓進行局部治療，可在病灶局部瞬間形成高的溶栓劑量，降低了全身出血并發癥的風險。第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

在一組69例接受足量rt-PA（0.9mg/kg）靜脈溶栓無效的AIS患者，給予動脈內溶栓，對治療的安全性和有效性進行研究。患者平均年齡為60±13歲，55%為男性，治療前基線NIHSS評分中位數18（6—39），靜脈內rt-PA治療開始時間為AIS后124±32分鐘；動脈內溶栓治療開始時間為288±57分鐘。

第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

研究結果：50例（72.5%）血管再通，38例（55%）轉歸良好（回家或住院康復），4例(5.8%)發生有癥狀腦出血（3例為致死性）。該研究提示動脈內溶栓比靜脈內rt-PA溶栓更安全，血管再通率高，臨床轉歸良好。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

我國“九五”攻關,UK動脈內溶栓治療AIS，劑量為50-75萬IU，血管再通率達84%。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四動脈內溶栓的時間窗和局限性第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

AIS后3小時內給予靜脈內溶栓治療，可實現血管再通，改善患者的轉歸，要在這個狹小的時間窗內完成治療，通常十分困難。

第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

動脈內溶栓可克服上述的局限性，可使時間窗擴展至6小時，如果再輔以血管內取栓裝置，激光或超聲血塊溶解術，則可將成功介入的時間窗進一步擴展至8小時。但是動脈內溶栓主要擔心是治療延遲（>3小時）很可能導致梗死向出血轉化。

第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

動脈內溶栓治療涉及到多學科的專業治療小組，這需要對醫療資源進行整合。同時操作前準備和操作過程均可導致治療時間