急性胰腺炎內(nèi)鏡治療第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進展第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進展第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)：

指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者的病程呈自限性20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險總體病死率為5％-10%第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）臨床術(shù)語輕度急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）重度急性胰腺炎（SAP）新版指南不再使用“暴發(fā)性胰腺炎”概念：

起病時間72h之內(nèi)不能反映預(yù)后全身炎性反應(yīng)綜合征不能反映病情的嚴(yán)重度第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）影像學(xué)術(shù)語（新增）間質(zhì)水腫性胰腺炎：CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度發(fā)病1周之后的增強CT更有價值第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語急性胰周液體積聚

急性壞死物聚集（新增）

胰腺假性囊腫

包裹性壞死（新增）

胰腺膿腫急性胰周液體積聚胰腺壞死胰腺假性囊腫胰腺膿腫

第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。胰腺膿腫（infectednecrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語（新增）急性壞死物積聚(acutenecroticcollectio，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。日本急性胰腺炎治療指南（2015，JHepatobiliaryPancreatSci）第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測其它術(shù)語（新增）包裹性壞死(walled-offnecrosis，WON)：一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進展第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五膽石癥(包括微石)酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性(SLE等)α-抗胰蛋白酶缺乏癥病因中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）常見

少見

罕見

第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五膽源性胰腺炎發(fā)病機制膽石Oddi括約肌水腫、痙攣出口梗阻膽管內(nèi)壓力＞胰管內(nèi)壓力膽汁逆流胰腺組織損傷，消化酶激活急性胰腺炎第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療ERCP取石內(nèi)引流（塑料支架）外引流（鼻膽管，ENBD）第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五<72h>72hp并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015ERCP+EST內(nèi)鏡治療重癥ABP時機選擇16例重癥ABP的ERCP+ESTJoverR,,GastroenterologiayHepatologia,1997.20(7):344-346.第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進行ERCP及LC急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

1、24~48h內(nèi)發(fā)病，伴膽管炎的癥狀或體征（如發(fā)熱、黃疸、敗血癥等）或伴持續(xù)膽道梗阻(CB＞86μmol/L)；2、患者病情惡化（疼痛加重、白細胞下降、生命征改變）或伴肝病酶學(xué)改變；3、影像學(xué)檢查提示存在膽總管結(jié)石。急性膽源性胰腺炎ERCP的適應(yīng)癥ERCP適應(yīng)癥

FogelELetal.NEnglJMed.2014Jan9;370(2):150-7.第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五急性膽源性胰腺炎輕型重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)ERCP＋EST（不適合手術(shù)者）早期ERCP±EST不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)出院急性膽源性胰腺炎的處理流程第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應(yīng)用進展第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五急性液體積聚急性壞死物聚集自發(fā)吸收包裹性壞死假性囊腫或膿腫內(nèi)引流、外引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）局部并發(fā)癥的處理第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五50%液體積聚在4w內(nèi)自發(fā)吸收不吸收者→包裹→單腔或多腔假性囊腫→持續(xù)存在→引起十二指腸或CBD狹窄胰體尾部壓迫胃假性囊腫感染→胰腺或胰周膿腫出現(xiàn)壓迫癥→即行引流治療ERCP下支架EUS下胃壁或十二指腸穿刺支架引流剖腹手術(shù)或腹腔鏡行囊腫-胃腸道吻口術(shù)有效引流是治療局部并發(fā)癥的核心第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001,56(5):475-81

1.1與胰管相通假性囊腫的治療第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1.2不與胰管相通胰腺假性囊腫的穿刺單純的穿刺——明確診斷明確診斷結(jié)合生長抑素類藥物治療穿刺后置入外引流管預(yù)防感染和阻塞穿刺后置入內(nèi)流支架分步法一步法：要求大孔道超聲內(nèi)鏡，如：FG38UX第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五首選經(jīng)胃壁支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療—塑料支架第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流研究時間病例成功率(%)出血穿孔Cremeretal198933971(3%)0Howelletal19939891(11%)0Barthetetal1993711004(5.6%)2(3%)Funnelletal1994510000Binmoelleretal199524832(8%)0Deviereetal1995910000Smitsetal199517822(12%)2(12%)Bohnackeretal199627894(15%)0Monkemulleret199894946(6%)5(5%)Vitaleetal1999278500Beckinghametal199934711(3%)1(3%)Dohmotoetal19941310000Bejaninetal199326851(4%)2(8%)Total

4089024(6%)13(3%)第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)胃壁金屬支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架術(shù)前術(shù)后第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五全覆膜自膨式金屬支架置入時間？43例假性囊腫→留置金屬支架→3周后取出結(jié)果：3例懷疑胰漏，經(jīng)ERCP證實后置入胰管支架2例胰管破裂無法行內(nèi)鏡下治療，僅取出支架

隨訪306天，僅3例復(fù)發(fā)，與胰管破裂有關(guān)結(jié)論：1、胰管結(jié)構(gòu)正常的非感染性假性囊腫→可較早取出2、胰管受損→延長至損傷修復(fù)VinayDhiretal.GastrointestinalEndoscopy2015;82(4):650–657.第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五

2.胰腺膿腫：經(jīng)內(nèi)鏡下清理術(shù)第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測WON：經(jīng)自膨式金屬支架行內(nèi)鏡下清理MatthewT.Huggettetal.Endoscopy2015;47:929–932入組14例結(jié)果：

均好轉(zhuǎn)80%3例外科引流5例移位1例腹痛第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測2013.1-2013.8，澳大利亞13個中心48位胰周積液患者置入全覆膜自膨式金屬支架（28例無菌性假性囊腫，11例感染的假性囊腫，5例包裹性壞死，4例感染的包裹性壞死）其中9人行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)SujievvanChandranetal.GastrointestinalEndoscopy2015;81(1):127–135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管式24h食管pH監(jiān)測技術(shù)成功率98.1%，緩解率76.6%；早期并發(fā)癥：

4例支架移位，4例繼發(fā)感染，1例出血，1例支架脫入竇道；晚期并發(fā)癥：6例支架移位，3例支架堵塞，3例組織嵌入，2例血性積液；壞死組織清除術(shù)亞組：4人緩解，4人外科干預(yù)，1人死于其它不相關(guān)的病因。SujievvanChandranetal.GastrointestinalEndoscopy2015;81(1):127–135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架第34頁，共41頁