感染內(nèi)科課稿第1頁/共49頁定義指各種生物性病原體侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性(或非炎癥性)疾病。感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染第2頁/共49頁病原體細(xì)菌：腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、結(jié)核桿菌

病毒：乙型腦炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、埃可病毒及柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、人類免疫缺陷病毒真菌：新型隱球菌、念珠菌、曲霉螺旋體：梅毒螺旋體、伯氏包柔螺旋體、鉤端螺旋體屬立克次體原蟲及蠕蟲：第3頁/共49頁分類根據(jù)感染的部位可分為腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：

主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)

意識(shí)障礙

、抽搐、病理反射及定位體征多見，后遺癥多腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：

主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜

腦膜刺激征明顯，昏迷發(fā)生晚，后遺癥少腦膜腦炎：

腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累腦膿腫根據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性:<2周亞急性:2~4周慢性感染:>4周

第4頁/共49頁基本臨床表現(xiàn)發(fā)熱意識(shí)障礙腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直局限性神經(jīng)損害體征、病理反射等

第5頁/共49頁意識(shí)障礙的鑒別診斷顱內(nèi)病變局限病變腦血管病：出血，梗塞，TIA顱內(nèi)占位：腫瘤，膿腫，寄生蟲顱腦外傷：挫裂傷，血腫彌漫病變顱內(nèi)感染彌漫顱腦損傷SAH腦水腫變性及脫髓鞘疾病癲癇發(fā)作顱外病變急性感染：敗血癥，中毒腦病內(nèi)分泌與代謝DM，甲亢危象，垂體危象etc中毒缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧：CO，貧血，肺病缺血：心輸出量減少，休克低血糖水電解質(zhì)紊亂物理性損害：溺水，中暑發(fā)熱！第6頁/共49頁病例(一)

王XX,M39間斷發(fā)熱45天,出血性皮疹18天,少尿4天,意識(shí)喪失數(shù)小時(shí)于2002年3月23日來診;查體:血壓正常,意識(shí)不清,頸胸皮疹,右肘腹股溝淤斑;輔檢:WBC升高,PLT:5萬,ALT:305,CR4.5,BUN110,DIC;CNS感染？檢測結(jié)果回報(bào):流行性出血熱抗體陽性第7頁/共49頁診斷思路CSF細(xì)胞數(shù)正常CSF細(xì)胞數(shù)腰穿發(fā)熱頭痛嘔吐頸項(xiàng)強(qiáng)直意識(shí)障礙、抽搐局限性神經(jīng)損害體征第8頁/共49頁CSF細(xì)胞數(shù)正常腰穿腦膜炎早期病毒性腦炎虛性腦膜炎重復(fù)第9頁/共49頁病例(二)

任XX,F46發(fā)熱出血性皮疹1天于2002年6月9日來診;查體:血壓84/64,昏迷,呼吸困難,全身出血斑,頸抵抗可疑,病理征陰性;輔檢:WBC正常,PLT:4萬,CR7.1,BUN24;無條件行腰穿檢查，下一步如何辦?皮膚淤斑G染色:G陰性雙球菌第10頁/共49頁常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液改變

壓力白細(xì)胞數(shù)蛋白糖氯化物病原學(xué)/血清學(xué)外觀細(xì)菌性腦膜炎增高>500~2000×109/L多核細(xì)胞>80%

明顯增高明顯降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌混濁病毒性腦炎增高50~500×106/L，早期多核細(xì)胞稍多，以后單核細(xì)胞為主輕度增高正常或偏高可正常特異性抗體，也可行病毒分離培養(yǎng)清亮無色結(jié)核性腦膜炎增高200~1000×106/L，早期多核細(xì)胞為主，以后單核細(xì)胞為主增高輕度降低明顯降低涂片、培養(yǎng)可找到抗酸桿菌清亮或微黃隱球菌腦膜炎強(qiáng)高與結(jié)核性腦膜炎相似輕度增高降低降低墨汁染色查到新型隱球菌清亮無色第11頁/共49頁病例(三)

彭X,F64發(fā)熱1月，意識(shí)障礙10天2004年3月住我院普內(nèi)科；淺昏迷,頸抵抗明顯,左側(cè)病理征陽性;血尿常規(guī)和肝腎功正常，頭顱CT正常CSF：壓力290，WBC180（單核70%），蛋白120，糖和氯化物正常，病原檢測和乳膠試驗(yàn)陰性CNS感染?何種感染？頭顱MRI:腦干部神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤第12頁/共49頁細(xì)菌性腦膜炎第13頁/共49頁致病菌最常見的病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌，約占成人細(xì)菌性腦膜炎的80%流感嗜血桿菌所致的腦膜炎在1個(gè)月以上的兒童中是最常見的腦膜炎

革蘭陰性桿菌近年來有增多趨勢,常見于腦外傷或神經(jīng)外科手術(shù)后、免疫功能缺陷、菌血癥及醫(yī)院內(nèi)獲得創(chuàng)傷或神經(jīng)外科手術(shù)后早期可有金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染。李斯特菌腦膜炎在新生兒、50歲以上的老年人、嗜酒或免疫功能受損者中較常見。第14頁/共49頁診斷與鑒別診斷危重：臨床表現(xiàn)疑似細(xì)菌性腦膜炎的病例，應(yīng)立即行血培養(yǎng)及腰穿檢查，同時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性治療

CSF改變顯著，通常容易診斷CSF壓力通常位于200-500mmH2O,CSF外觀可以混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常1000～5000cells/mm3，通常以中性細(xì)胞增多為主，約10%的病人以淋巴細(xì)胞為主。蛋白顯著升高糖含量通常＜40mg/dl，腦脊液糖/血清糖≤0.4涂片、培養(yǎng)：發(fā)現(xiàn)致病菌第15頁/共49頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦脊液涂片陰性，應(yīng)根據(jù)病人的年齡和特定的誘發(fā)因素選用抗生素。對(duì)于小于1個(gè)月的患兒,病原菌以B組鏈球菌、大腸桿菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和克雷伯菌多見，首選氨芐西林+頭孢噻肟，備選方案為氨芐西林+氨基糖苷類藥物。1月齡至50歲病人,病原菌以肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟球菌多見,流感嗜血桿菌少見，首選萬古霉素+三代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟）。年齡大于50歲或嗜酒或免疫功能低下的病人,常見病原菌為肺炎鏈球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌和革蘭陰性桿菌，首選萬古霉素+氨芐西林+三代頭孢菌素。顱底骨折病人，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組β溶血鏈球菌，選用萬古霉素+三代頭孢菌素。穿透性外傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，首選萬古霉素+頭胞吡肟或頭孢他啶。第16頁/共49頁抗菌素治療療程

臨床上推薦的抗生素療程因感染的病原體不同而有所不同。肺炎鏈球菌腦膜炎10～14d流感嗜血桿菌與腦膜炎奈瑟球菌7dB組鏈球菌14～21d產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌≥21d革蘭陰性桿菌21d其他細(xì)菌感染一般10～14d,需結(jié)合臨床情況及病人對(duì)治療的反應(yīng)而定。第17頁/共49頁激素的應(yīng)用

在嬰兒和兒童中，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松對(duì)B組流感嗜血桿菌致病的腦膜炎患兒有明顯的獲益，推薦劑量0.15mg/kgq6h應(yīng)用2-4天，應(yīng)在抗生素開始前10-20分鐘或至少與抗生素同時(shí)應(yīng)用在成人中，早期應(yīng)用地塞米松能使患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率明顯下降合并感染性休克和腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，給予4天以上的生理劑量的皮質(zhì)激素治療能有獲益第18頁/共49頁結(jié)核性腦膜炎

Tuberculousmeningitis(TBM)第19頁/共49頁流行病學(xué)隨結(jié)核感染增多，發(fā)病呈現(xiàn)增多趨勢占所有結(jié)核感染0.7～2.1%占肺外結(jié)核感染的5～7%易患因素：營養(yǎng)不良IDUDMHIV/AIDS免疫抑制治療（激素、化療）惡性腫瘤第20頁/共49頁臨床表現(xiàn)常亞急性或慢性起病結(jié)核相關(guān)的中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)顱壓增高顱神經(jīng)受累腦膜刺激癥腦實(shí)質(zhì)、脊髓損害第21頁/共49頁

結(jié)核性腦膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腦膜炎的診斷，如頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變，且病程遷延不愈超過4周者CSF隱球菌墨汁染色和/或隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他病因者

合并活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核

抗結(jié)核治療有效

①＋②＋③，①＋②＋④和4條者為結(jié)腦臨床診斷病例

結(jié)核性腦膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)慢性腦膜炎患者的CSF結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或涂片找抗酸桿菌陽性；或腦活檢證實(shí)呈結(jié)核肉芽腫改變者

第22頁/共49頁病例10:王某,F47,發(fā)熱4個(gè)月

(2013.1.15入院)2012-09Tm39.4℃血WBC3.61×109/l，N#2.07×109/l，ESR90mm/h2012-10-30外院尿常規(guī)：BLD++，白細(xì)胞+++；尿培養(yǎng)(-)；B超：左腎盂、輸尿管擴(kuò)張；泌尿系感染美羅培南1.0givbid+復(fù)方新諾明2#tid*5d+強(qiáng)的松20mg*1d，體溫未見明顯好轉(zhuǎn)20131.20我院:-中段尿培養(yǎng)：大腸埃希菌2*103CFU/ml-1-18右側(cè)腹壁血腫穿刺抽出暗紅色液體，送檢細(xì)菌、真菌涂片、培養(yǎng)均(-)-血TB-SPOT（A+B）：832SFC/10^6MC第23頁/共49頁影像學(xué)胸腹盆增強(qiáng)CT雙肺多發(fā)淡片索條影及實(shí)變影；縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)影；肝臟右葉小囊腫，肝右葉點(diǎn)狀鈣化灶；雙腎多發(fā)小囊腫，左腎盂積水，左輸尿管擴(kuò)張伴管壁增厚；右側(cè)腹壁肌肉間隙梭形低密度灶，右側(cè)腹部軟組織密度增高右側(cè)附件區(qū)可疑軟組織影及鈣化灶泌尿系超聲:左腎積水伴輸尿管擴(kuò)張第24頁/共49頁2013-01-18先鋒美他醇2gq12h+可樂必妥0.5gqd2013-01-21根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏，怡萬之(厄他培南）1gqdTm38.9℃，寒戰(zhàn)，煩躁，吐詞不清、飲水漏出、認(rèn)知障礙查體：瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，頸頦距2橫指，雙下肢巴氏征(+)急診CT（-），頭MRI+MRA：雙額葉皮層下異常信號(hào)，考慮慢性缺血灶藥物？原發(fā)病？第25頁/共49頁2013-01-31再次意識(shí)障礙，查體：BP190/110mmHg，頸軟，雙巴氏征（+）CSF壓力(mmH2o)WBC*10^6/lGlu(mmol/l)2.3~4.1Cl(mmol/l)120~132Pro(g/l)0.15~0.45病原學(xué)2013-01-2316039（單核37）2.01080.66酵母樣孢子（+）2013-01-2518837（單核37）2.21090.66（-）2013-02-01270109（單核105）1.41111.13(-)第26頁/共49頁結(jié)核性腦膜腦炎？泌尿系結(jié)核感染?2013-02-01異煙肼+乙胺丁醇+拜復(fù)樂+阿米卡星+地塞米松5mg體溫正常2013-02-22便OB(+)，CDAB（+）抗生素相關(guān)性腹瀉？停用拜復(fù)樂，加用甲硝唑異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+阿米卡星2013-03-02異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺出院2周后(2013-03-18尿培養(yǎng))：結(jié)核桿菌（+）第27頁/共49頁治療療程>12月不主張鞘內(nèi)注射給藥盡量選擇通過BBB好的藥物腦室引流可以改善預(yù)后指征：梗阻性腦積水，內(nèi)科保守治療失敗的顱高壓激素應(yīng)用有爭議主要目的減輕炎癥反應(yīng)，腦水腫，緩解顱高壓需要在足夠的抗結(jié)核藥物治療同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松60~80mg/日，1~2周，4~6周內(nèi)逐漸減量停用第28頁/共49頁100例結(jié)腦患者中，男性49例，女性51例。年齡31±11歲(5月～67歲)，以青壯年為主。入院前病程超過4周者70例(70%)，26例呈亞急性起病(病程>2周)，4例急性起病，病程<1周。

協(xié)和醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎100例臨床特點(diǎn)第29頁/共49頁發(fā)熱(97％)高熱55.6％，中度發(fā)熱30.9％

頭痛(92％)意識(shí)障礙(71％)腦膜刺激征77％，病理征陽性41％顱內(nèi)壓增高(91例)，其中18例(19.8％)合并視乳頭水腫，2例視乳頭萎縮。顱神經(jīng)損害(44例)，主要是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損害。第30頁/共49頁

47例合并活動(dòng)性結(jié)核，活動(dòng)性肺結(jié)核30例

粟粒性肺結(jié)核18例浸潤性肺結(jié)核12例結(jié)核性胸膜炎5例肺外活動(dòng)性結(jié)核12例骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例肝結(jié)核2例其他：脾、淋巴結(jié)、腎、腎上腺結(jié)核

第31頁/共49頁CSF檢查項(xiàng)目例數(shù)壓力(mmH2O)<20014201-29930

≥30056白細(xì)胞(/mm3)<535-50951-50065501-100018>10005

淋巴細(xì)胞(％)<50％11

≥50％89蛋白(g/L)

≤2g/L422.1-3g/L263.1-5g/L18>5g/L14糖(mmol/L)0-1.0231.1-2.2502.3-3.421>3.46第32頁/共49頁腦室擴(kuò)張或腦積水28例(53.8％)腔隙性腦梗塞12例(23.1％)，主要位于基底節(jié)大面積腦實(shí)質(zhì)病變13例(25％)，CT表現(xiàn)為低密度病變，MRI表現(xiàn)為等T1或長T1、長T2信號(hào)腦室旁脫髓鞘改變4例(7.8％)小腦扁桃體疝3例(5.8％)腦結(jié)核瘤2例(3.8％)神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)第33頁/共49頁

慢性腦膜炎的常見病因之一，臨床警惕性對(duì)于早期診斷很重要同時(shí)存在其他部位結(jié)核時(shí)支持本病必須除外隱球菌性腦膜炎神經(jīng)影像學(xué)為非特異性改變，需與下列疾病鑒別隱球菌腦膜炎病毒性腦炎代謝性腦病腦淋巴瘤顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、結(jié)核瘤和腦梗塞更支持結(jié)腦的診斷，特別當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)異常改變者

小結(jié)第34頁/共49頁隱球菌腦膜炎第35頁/共49頁流行病學(xué)新型隱球菌：廣泛分布于自然界中；鴿糞是主要傳染源。圓形、卵圓形，菌體為寬厚的莢膜包裹；不形成菌絲和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四個(gè)血清型：條件致病真菌,免疫功能低下者為高發(fā)人群，但也可發(fā)生在免疫功能正常人白血病、惡性腫瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒癥患者長期廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑使用者。第36頁/共49頁臨床表現(xiàn)起病緩慢、可呈亞急性,潛伏期2-4周.腦膜炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙，頭痛、發(fā)熱（以不規(guī)則熱多見）顱高壓的表現(xiàn)，可有顱神經(jīng)損害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。未經(jīng)治療病情逐漸惡化血常規(guī)正常腰穿：壓力增高明顯（200-400mmH2O），外觀清亮透明或微混，白細(xì)胞輕中度增多（40-400/uL），以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，糖減低明顯，氯化物輕中度減低。AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時(shí)，腦脊液白細(xì)胞可正常，但是病原檢查陽性。第37頁/共49頁病原學(xué)檢查墨汁染色培養(yǎng)（血、腦脊液）抗原檢測（乳膠凝集試驗(yàn)），腦脊液陽性率95%第38頁/共49頁治療降顱壓：甘露醇/速尿/蛋白激素側(cè)腦室引流支持治療抗真菌治療兩性霉素B(0.5-0.8mg/kg/d,25mg/d)，由1mg/日起漸加量，加入葡萄糖液500ml中避光靜脈緩滴6h以上；AmpB0.5~1mg腦室引流管緩慢抽吸氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mgbid)第39頁/共49頁治愈標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)3次CSF涂片鏡檢（-）或抗原（-）第40頁/共49頁協(xié)和醫(yī)院隱球菌病例總結(jié)特點(diǎn)一般情況：26例（1981-10~2001-9）男12例，女14例平均年齡35.6（5~62歲）12例有明確鴿子接觸史基礎(chǔ)疾病：SLE12例HIV/AIDS4例合并其他感染者4例無基礎(chǔ)病10例5例曾被誤診為結(jié)核性腦膜炎，6例曾被誤診為SLE腦病第41頁/共49頁臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例，T37.5~40.6℃，多為不規(guī)則發(fā)熱頭痛23例惡心、嘔吐25例頸部有抵抗感21例腦膜刺激征16例精神異常或意識(shí)障礙者14例抽搐10例視力異常8例顱神經(jīng)受累9例第42頁/共49頁CSF檢查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300mmH2O15例微黃稍混8例WBC（102±56）×106/L，

（2~890）×106/L，Mono