演示文稿住院患者VTE評估現在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二（優選）住院患者VTE評估現在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二VTE危險評估表

內容VTE危害案例VTE癥狀和成因VTE預防措施1325VTE相關知識4現在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二概述靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關注?，F在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）=深靜脈血栓形成DVT+肺動脈栓塞PE現在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生現在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二肺栓塞：發病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達80%以上不經治療死亡率可高達20%--30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可下降至2%--8%現在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二肺栓塞臨床表現呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽現在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二VTE形成的原因1.靜脈血流滯緩2.靜脈壁的損傷3.血液高凝狀態

現在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二A中央型B周圍型：C混合型下肢DVT的常見分型現在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二VTE癥狀疼痛：Homans征陽性腫脹：股青腫、股白腫全身特異性反應：發熱、心悸、血象增高現在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二下肢深靜脈血栓常見發生于哪側？左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發生血栓所致現在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二輔助檢查血漿D二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影現在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二預防在先A加強評估B及時處理C深靜脈血栓重在預防現在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二Caprini風險評估量表

見表一現在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二

現在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二Caprini風險評估量表風險度得分風險發生率措施備注低危0-1﹤10%基本預防盡早活動中危210%--20%藥物預防+物理預防出血者，首選物理預防高危3--420%--40%藥物預防+物理預防極高危≧540%--80%藥物預防+物理預防死亡率1%-5%如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。

現在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二PAPT血栓評估量表

見表二現在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二潛在因素得分損傷性因素得分肥胖2胸部AIS＞22惡性腫瘤2腹部AIS＞22凝血異常2頭部AIS＞22VTE病史3脊柱骨折3醫源性因素得分GCS＜8分持續4h以上3中心靜脈導管＞24h2下肢復雜骨折424h內輸血＞4單位2骨盆骨折4手術時間＞2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復或結扎大血管3年齡因素得分40-60261-743≥754注：≤5分：為低危，DVT發生率為3．6％；5-14分：為中危，DVT發生率為16．1％；＞14分：為高危，DVT發生率為40．7％；RAPT：靜脈血栓形成危險度評分；AIS：簡明損傷定級；GCS：格拉斯哥昏迷評分

。評估時間評估總分風險等級預防措施護士簽名現在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二評估時機

1.新入院患者2h內完成評估與記錄，入院行急癥手術患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成記錄。2.患者出現病情變化，如手術、分娩、病情惡化等隨時評估。3.出院時評估現在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二預防措施低風險基本措施高風險基本措施+物理措施+藥物措施中風險基本措施+物理措施現在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二基本預防1.抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動2.避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3.避免脫水4.戒煙戒酒控制血糖血脂5.多作深呼吸及咳嗽動作6.手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7.規范下肢止血帶的應用8.鼓勵患者主動活動盡早下床物理預防遵醫囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

藥物預防遵醫囑正確應用：低分子肝素、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風濕視網膜病患者指南推薦的VTE的預防措施現在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二基本預防措施現在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二基本預防措施現在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二踝泵運動現在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二物理預防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）現在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二藥物預防措施現在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二觀察要點——觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發紺、潮紅，皮溫升高，可能發生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成現在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二觀察要點——觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。現在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二備注：Homan’s征：直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度：0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰Ⅲ級：出現張力性水泡小腿周徑：兩側應在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應適中?，F在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二護理措施警示標識：評估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風險警示標識現在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二護理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞?，F在是32頁\一共有37頁\編輯于星期二護理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

現在是33頁\一共有37頁\編輯于星期二

護理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導致血栓脫落及加重心臟負荷現在是34頁\一共有37頁\編輯于星期二護理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機制。現在是35頁\一共有37頁\編輯于星期二護理5.出血的護理：最常見的并發癥，加強巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時