查房內容異位妊娠相關知識病例介紹護理計劃小結第一頁，共40頁。第二頁，共40頁。正常妊娠第三頁，共40頁。【概念】當受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習稱宮外孕（extrauterinepregnancy）

第四頁，共40頁。01輸卵管妊娠(tupalpregnancy)03腹腔妊娠(abdominalpregnancy)卵巢妊娠ovarianpregnancy)04闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）05宮頸妊娠（cervicalpregnancy）異位妊娠包括：02第五頁，共40頁。腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠第六頁，共40頁。異位妊娠與宮外孕稍有差異宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

第七頁，共40頁。異位妊娠發生率

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，會危及生命。而且現在異位妊娠與正常妊娠之比，發生率呈上升趨勢，國內由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見，占95%左右第八頁，共40頁。異位妊娠發生率

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見，占78%，峽部占25%，間質部、傘部少見。第九頁，共40頁。

1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）2、輸卵管手術所致解剖和生理的改變3、輸卵管發育不良或功能異常4、助孕生殖技術5、放置宮內節育器，避孕失敗發生率較大6、其他輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤）子宮內膜異位癥【病因】第十頁，共40頁。【病理】輸卵管妊娠的特點管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長發育，常有以下結局：●流產●破裂●陳舊性宮外孕繼發腹腔妊娠子宮的變化第十一頁，共40頁。1、輸卵管妊娠流產(tubalabortion)多見于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時。輸卵管妊娠的特點第十二頁，共40頁。2、輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)

●峽部妊娠、孕6周左右

●壺腹部8周

●間質部多在孕12~16周左右破裂，類似于子宮破裂，短時間內大量出血而休克輸卵管妊娠的特點第十三頁，共40頁。3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂后，長期反復內出血，形成的包塊不消散，血腫變硬并黏連，臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或闊韌帶內，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發腹腔妊娠輸卵管妊娠的特點第十四頁，共40頁。子宮的變化宮體略大、軟、子宮內膜呈過度分泌期變化。第十五頁，共40頁。癥狀體征輔助檢查診斷第十六頁，共40頁。一、癥狀

1、停經2、腹痛伴出現肛門墜脹感3、陰道流血4、暈厥與休克5、腹部包塊【臨床表現】第十七頁，共40頁。●停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。●腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；如出血后局限，則表現為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。●陰道流血胚胎死亡后常有不規則陰道流血●暈厥與休克因腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起●腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀第十八頁，共40頁。●一般情況：腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發熱，但不超過38oC。●腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。●盆腔檢查：子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產或破裂后，因內出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。二、體征第十九頁，共40頁。●妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。●超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區。●陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血●故以上輔助檢查應結合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結果加以綜合分析才能確診。三、輔助檢查第二十頁，共40頁。●后穹隆穿刺：●腹腔鏡檢查：三、輔助檢查第二十一頁，共40頁。具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別流產：臨床上早期異位妊娠最易與流產相混肴，有時尚需與宮內妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內出血易混肴。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等鑒別診斷

第二十二頁，共40頁。有無停經史腹痛性質陰道流血情況是否發熱休克的有無及特點盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結果后穹隆穿刺結果如何鑒別第二十三頁，共40頁。一、手術治療：（一）手術方式有三種1、根治手術：適用于內出血并發休克的急癥患者、手術切除輸卵管2、保守手術：適用于有生育要求年輕婦女、傘部妊娠可將妊娠產物擠出、壺腹部行輸卵管切開，峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡（二）手術治療中注意的問題1、積極糾正休克2、迅速開腹找到出血部位迅速止血

處理

第二十四頁，共40頁。二、非手術治療：輸卵管妊娠在流產或破裂前，或雖然已流產或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內出血，在監測血?-HCG的同時進行非手術治療三、藥物治療1、指征：（1）無藥物治療禁忌癥；（2）輸卵管妊娠未發生破裂或流產；（3）輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm；（4）血β－HCG<2000U/L；（5）無明顯內出血。2、治療機制：抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術。

處理

第二十五頁，共40頁。四、介入治療五、米非司酮六、防治感染①保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會陰墊②注意床邊隔離，用物嚴格無菌③指導高蛋白、高維生素飲食④遵醫囑靜脈營養，糾正貧血，應用抗生素

處理

第二十六頁，共40頁。非手術治療方案MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個療程。用藥后4天和7天復查β－HCG，下降<15％，應重復劑量治療。中西醫結合活血化淤治療期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠無輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續下降輸卵管包塊＜3cm或為探及包塊無腹腔內出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠321第二十七頁，共40頁。異位妊娠相關知識病例介紹護理計劃小結查房內容第二十八頁，共40頁。患者資料患者：隋艷艷、女、28歲.住院號：11558239。停經54天，彩超示右附件區異常回聲一天。于2016-11-1115:30來院就診。患者已婚性生活正常，平素月經規則，LMP2016-09-17，停經后自測尿TT陽性，無腹痛，無陰道出血，于11-07市婦幼保健院彩超示內膜厚宮腔內未見明顯胚囊聲像，未予重視，今再次復查彩超示內膜厚2.4cm,右附件區混合結節回聲：宮外孕？查血HCG24613mIU/ml,擬“異位妊娠”收入院。月經史中等量，無血塊，痛經。生育史：1-0-2-1.，無產后出血，產褥感染史，有流產刮宮史，末次流產時間2015年。第二十九頁，共40頁。患者資料輔助檢查:婦科彩超(2016-11-11本院):子宮大小約9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌層回聲尚均勻,內膜共厚約2.4cm,宮腔內未見明顯異常回聲.右側卵巢大小約3.3cmx2.9cm.左側卵巢大小約，盆腔未見明顯積液.尿妊娠試驗:陰性.第三十頁，共40頁。患者資料入院查體：T:36.7℃P:82次/分R19次/分BP:120/80mmhg神志清楚，予完善輔助檢查及術前準備，于2016-11-1117：30在腰麻下行右側輸卵管切開取胚術。術后六小時流質，第二天后普食，留置尿管術后24小時后拔除，遵醫囑給予抗炎補液治療，現患者恢復良好。根據患者病情制定如下護理計劃：第三十一頁，共40頁。異位妊娠相關知識病例介紹護理計劃小結查房內容第三十二頁，共40頁。日期護理診斷與相關因素目標護理措施評價簽名201611-1115:30焦慮--與疾病突發對生命的威脅

患者情緒穩定,主動積極配合術前準備

1）安慰病人，鼓勵患者表達內心想法，給予針對性疏導。2)適當向病人介紹周圍環境、主管醫師、負責護士，使其盡快消除陌生感。3）對病史提供不確切的病人應使用其消除害羞、恐懼心理，啟發其提供真實病史，如性交史、停經史等。4）對未婚有性交史的青年女病人，應避免語言的不良刺激，并為保守秘密。5）在婦查、穿刺等檢查治療時，要注意遮擋病人，同時要讓必異性回避。11-1117:30患者情緒穩定能積極配合術前準備呂娜娜11-1115:30有腹腔內出血的潛在危險--與妊娠包塊因震動和按壓破裂

患者避免了發生失血性休克

1)絕對臥床休息，取平臥位。2)避免隨意搬動病人及按壓病人下腹部。3)嚴密觀察病人有無突然腹痛、陰道流血、尿頻、便意、肛門墜脹感等癥狀。4)嚴密觀察血壓、脈搏變化。5)注意病人神志、表情的變化，觀察有無休克的早期癥狀

11-1117:30患者生命體征平穩未發生異位妊娠破裂現象

呂娜娜第三十三頁，共40頁。日期護理診斷與相關因素目標護理措施評價簽名11-1117:30潛在生命體征的改變——與手術創傷有關患者術后生命體征得到及時監測，生命體征平穩。1）遵醫囑術后給予測血壓、脈搏、呼吸30分鐘/次至平穩，發現異常及時通知醫生2）觀察病人面色、意識、肢體溫度及末梢循環情況3)保持呼吸道通暢，予頭偏向一側，預防窒息4)注意觀察腹部切口敷料有無滲血情況5)遵醫囑予止血藥、能量、電解質，維持有效循環，防休克11-1208:00患者生命體征平穩呂娜娜11-1117:30有血容量不足的可能—與術中失血有關患者避免了繼續丟失血容量，不發生血容不足

1)根據病情，調整輸液速度和輸入液體。2)及時補充水電解質，維持水電解質的平衡。3)測血壓、脈搏，每30分鐘1次至平穩，注意尿的顏色、量的變化，并詳細作好記錄4）術后6小時給予流質，第二天逐漸過渡普食，注意飲食的調養，食物注重色香味及合理搭配，以增加病人食欲。

11-1208:00患者的血壓、脈搏、尿量得到及時監測，血容量充足

呂娜娜第三十四頁，共40頁。日期護理診斷與相關因素目標護理措施評價簽名11-1117:30切口疼痛--與手術創傷有關患者臥床期間感覺舒適，切口疼痛在48小時內逐漸緩解1）解釋切口疼痛的原因、持續時間及緩解方法2）平臥6小時后取半臥位，術后及時給予包扎腹帶，減輕切口張力，以減輕疼痛。3）指導病人有效咳嗽囑其咳嗽時按壓切口以減輕疼痛4）分散病人的注意力，降低疼痛的敏感性，如放松療法、與人交談、聽廣播音樂等5)必要時遵醫囑應用止痛藥11-1216:00患者自訴切口疼痛緩解，疼痛數字評分＜3分呂娜娜11-1117:30自理能力缺陷（自理能力評分10分）—與切口疼痛有關

患者基本生活需要能夠得到滿足1)加強巡視，每30分鐘1次，及時發現病人需求，并給予滿足2）自理能力恢復前，協助病人翻身、進食、更衣、入次。3）將常用的生活用品（如痰杯、毛巾、衛生紙等）放在病人伸手可及的地方。4)病情好轉后可鼓勵病人逐漸恢復生活自理能力。

11-1408:00患者基本生活需要能夠得到滿足，現自理能力評分90分呂娜娜第三十五頁，共40頁。日期護理診斷與相關因素目標護理措施評價簽名11-1117:30有尿管脫落的危險—與留置尿管有關患者留置尿管期間不發生尿管脫落1）床頭懸掛防導管脫落標識，并講解懸掛意義2）按時巡視病房，觀察導管在位情況3）指導病人及家屬如何床上翻身活動，防止扭曲牽拉4、妥善固定尿管（二次固定），尿管各接頭銜接緊密。11-1315:00患者留置尿管期間未發生尿管脫落呂娜娜11-1117:30術后康復知識缺乏——與不了解相關知識有關患者及家屬術后一日內對術后康復知識了解1、告訴患者及家屬術后禁食水六小時后流質飲食，后根據腸功能恢復情況過度到普食，囑其加強營養，多食高蛋白、高維生素易消化飲食，以增強抵抗力，促進身體恢復2、術后六小時可在床上翻身活動，12小時后予半臥位，指導家屬予肢體按摩，協助其活動3、術后第一天指導并協助患者床上慢慢坐起，待呼吸平穩再站立，床邊適量走動11-1208:00患者及家屬了解術后康復知識并積極配合呂娜娜第三十六頁，共40頁。日期護理診斷與相關因素目標護理措施評價簽名11-1117:30有泌尿系統的感染的危險——與留置尿管有關患者保留導尿期間無泌尿系感染

1）講解留置尿管的目的及意義.2)要妥善固定導尿管，防止脫出、扭曲、定時更換引流帶袋3）保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次4）保持尿管通暢，及時傾倒尿液，防止逆行性感染，觀察尿液的顏色量及性質，發現異常及時處理。5）囑多飲水，每天輸液量加飲水量在2500-3000ml。11-1315:00患者尿管已拔除，自解淡黃色小便約300ml，無尿急、尿頻、尿痛現象。呂娜娜11-1117:30有切口感染的危險——與手術切口滲血滲液有關患者住院期間切口無感染1)及時觀察切口有無滲血、滲液，及時更換敷料2)換藥時要嚴格執行無菌技術操作原則，預防切口感染3)遵醫囑應用抗生素并觀察療效及副作用4)鼓勵病人進食高蛋白、高營養