急性心肌梗塞是冠心病的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應心肌發生持久而嚴重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現為嚴重而持久的胸部悶痛(部分病人無疼痛)，常并發心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。近年來，我國發病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關鍵現在是1頁\一共有25頁\編輯于星期三先兆癥狀

(1)突然嚴重的心絞痛發作。

(2)原有的心絞痛性質改變(加頻、變劇、持續時間延長)，或誘因不明顯，多在安靜休息時發作，含服硝酸甘油療效差。

(3)疼痛時伴有大汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓狀態等，常稱之為梗塞前狀態。現在是2頁\一共有25頁\編輯于星期三先兆癥狀 4)心絞痛發作時，出現心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。 (5)心絞痛發作時心電圖出現ST段一過性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現心律失常。現在是3頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀臨床癥狀：急性心肌梗塞的臨床癥狀差異極大，約有1／3的患者發病急驟，極為嚴重，未及至醫院就診就已死于院外；有1／4～1／3的患者無明顯自覺癥狀，屬無癥狀性心肌梗塞，或癥狀很輕未引起患者注意，末到醫院就診，有約1／3一1／2的患者人院診治。急性心肌梗塞發病起始癥狀不盡相同，最常見的為疼痛。故對發病時不同起始癥狀的了解，對疾病的及時診治，具有重要的意義。現在是4頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀1）以疼痛為起始癥狀：大約70％的急性心肌梗塞病人以疼痛為主要癥狀，一般心絞痛發作劇烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前區等為主外，約10％的病人腳痛可波及劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。不典型的疼痛部位還有右胸、下頜、頸部、牙齒，罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。現在是5頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀以突然暈厥為起始癥狀：常見于下后壁梗塞急性早期，迷走神經張力增高的患者，多發生于起病30分鐘內。嚴重竇性心動過緩或高度房室傳導阻滯，心室率極慢，血壓降低，患者可突然暈厥。現在是6頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀心律失常：大部分病人都有心律失常，多發生在起病1-2天，24小時內最多見。以室性心律失常最多。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。現在是7頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀以急性左心衰竭為發病突出表現：患者突然發作肺水腫為最初表現，事先無預兆，有的數小時或數日前有心絞痛前驅性癥狀。發病覺胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可聞及水泡聲等特點，咯白色或粉紅色泡沫痰，出汗，紫紺一般多不覺疼痛，或被明顯呼吸困難所掩蓋。左心衰竭程度較輕者為肺充血，臨床較為常見，多有疼痛癥狀。患者有陣發性呼吸困難，喘息性呼吸，兩肺支氣管哮鳴音，易誤診為支氣管喘息。現在是8頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀 以休克為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過性意識喪失。由于心排血過低引起的腦缺血，極端嚴重者隨即死亡。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發紺，脈搏細弱，收縮期血壓低于10．7kPa（80mmHg），尿少或無尿。現在是9頁\一共有25頁\編輯于星期三臨床癥狀

全身癥狀：一般在疼痛發生后24-48小時出現，表現為發熱；心動過速；白細胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38℃左右，很少超過39℃，持續約一周。現在是10頁\一共有25頁\編輯于星期三并發癥 乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死綜合征現在是11頁\一共有25頁\編輯于星期三 實驗室及其他檢查（一）.心電圖一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現特點為:①ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現②寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區的導聯上出現③T波倒置,在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現④在背向心肌梗死區的導聯則出現相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。⑤非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:①無病理性Q波,有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導聯(有時還有V1導聯)ST段抬高,或有對稱性T波倒置為心內膜下心肌梗死所致。②無病理性Q波,也元ST段變化,僅有T波倒置改變

現在是12頁\一共有25頁\編輯于星期三 心電圖二)動態性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過程為：1.起病數小時內,可尚無異常或出現異常高大兩肢不對稱的T波。2.數小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數小時～２日內出現病理性Q波,同時R波減低,是為急性期改變。Q波在3～4天內穩定不變,以后70%～80%永久存在。3.在早期如不進行治療干預,ST段抬高持續數日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變為亞急性期改變4.數周至數月后，T波呈V形倒置,兩肢對稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數月至數年內逐漸恢復。非ST抬高心肌梗死中上述的類型①先是ST段普遍壓低(除aVR,有時V1導聯外），繼而T波倒置加深呈對稱型,但始終不出現Q波。ST段和T波的改變持續數日或數周后恢復。類型②T波改變在1～6個月內恢復。現在是13頁\一共有25頁\編輯于星期三心電圖 三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內可根據出現特征性改變的導聯數來判斷。V1;V2;V3導聯示前間壁心肌梗死，V3—V5導聯示局限前壁心肌梗死，V1—V5導聯示廣泛前壁心肌梗死，Ⅱ;Ⅲ;aVF導聯示下壁心肌梗死，ⅠaVL導聯示高側壁心肌梗死，V7-V8導聯示正后壁心肌梗死，ⅡⅢaVF導聯伴右胸導聯ST段抬高可作為下壁心肌梗死并發右室梗死的參考指標。現在是14頁\一共有25頁\編輯于星期三 實驗室及其他檢查 （二）超聲心動圖切面和M型超聲心動圖也有助于了解心室壁的運動和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等 （三）.放射性核素檢查現在是15頁\一共有25頁\編輯于星期三 實驗室及其他檢查 （四）實驗室檢查 1.起病24～48小時后白細胞計數增高，中性粒細胞增多,嗜酸性粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增快；C反應蛋白(CRP)增高均可持續1～3周。起病數小時至２日內血中游離脂肪酸增高。 2.血心肌壞死標記物增高①肌紅蛋白起病后2小時內升高,12小時內達高峰；24～48小時內恢復正常。②肌鈣蛋白I(cTnD或T(cTnT)起病3～4小時后升高,cTnI于11～24小時達高峰,7～10天降至正常,cTnT于24～48小時達高峰,10～14天降至正常。這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時內增高,16～24小時達高峰,3～4天恢復正常.④肌酸激酶（CK）在起病6小時內升高，12小時達高峰，3-4天恢復正常。⑤天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病6-10小時后升高，24小時達高峰，3-6天后降至正常。現在是16頁\一共有25頁\編輯于星期三 治療治療原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發癥防止猝死。現在是17頁\一共有25頁\編輯于星期三治療

一、監護和一般治療：1、監護2、休息：（臥床休息2周）3、吸氧4.阿司匹林（無禁忌證者給予口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林，一般首次劑量達到150—300mg,以后75—150mg每天1次長期服用）二．解除疼痛：應盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注現在是18頁\一共有25頁\編輯于星期三治療三．再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6h（最多12h）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。(1)經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）：(2)溶栓療法（thrombolytictherapy）：所有在癥狀發作后12h內就診ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發病雖超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可老考慮溶栓治療。(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術：介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征，宜爭取6—8h內施行主動脈——冠狀動脈旁路移植術。現在是19頁\一共有25頁\編輯于星期三治療四、消除心律失常五、控制休克六．治療心力衰竭七．其他治療（1） 抗凝治療法（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（3） 極化液療法現在是20頁\一共有25頁\編輯于星期三 急救與護理

1.心理

患者發病時露出焦慮、恐懼是一種應激產生的情緒反應。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩、準、快，穩定病人情緒，主動關心病人的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，絕不能由于自己的負性心理狀態影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關系，為病人創造有利于治療和康復的最佳心理狀態，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復

2.吸氧

間斷或持續吸氧，氧濃度2~4升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負擔，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因此，及時通暢有效吸氧是至關重要的現在是21頁\一共有25頁\編輯于星期三急救與護理

3.臥床休息

發病后一周內應絕對臥床休息。保持安靜舒適的環境，謝絕探訪人員，床上活動減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫護人員協助進行。護理操作和治療要做到有計劃、有準備，避免影響病員休息。第二周可下床在床邊活動。第三至第五周，如病情穩定，可離病室活動及散步。對有并發癥者，臥床時間應適當延長

4.飲食和大小便護理

心肌梗塞病人第一周給流質或半流質飲食，1周后給半流質或軟食。食用易消化的食物，少吃多餐，忌暴飲暴食。食物結構中應給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食，盡量少食鹽、茶、咖啡。忌煙酒。

保持大便通暢，必要時可用通便藥物甚至灌腸，防止大便過程中誘發的心律失常，甚至猝死。現在是22頁\一共有25頁\編輯于星期三急救與護理

5.疼痛護理

心肌梗塞患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗塞面積擴大。因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫囑給予嗎啡、硝酸甘油等藥物鎮痛時，應注意隨時觀察病人疼痛的變化情況，專人守護。.現在是23頁\一共有25頁\編輯于星期三急救與護理 6．心電監護

心肌梗塞病人確診后應立即進入監護病房，進行心電監護。嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。加強觀察，密切監護，及早發現并發癥 （1）心律失常

急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在二十四小時之內。以室性心律失常最多見。連續的心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何室性早博及室性心動過緩，房性心律失常等，及時予以糾治。護士應正確識別各種心律的失常圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。 （2

）心力衰竭

多發生于心肌梗塞時的最初幾天，以左心衰竭為主。護理人員應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。 （3）

血壓監測

如果收縮壓低于90毫米汞柱，應結合神志、意識的變化、皮膚的顏色、末梢循環情況等判斷是否休克，如果是休克應給予抗休克處理，積極搶救。現在是24頁\一共有25頁\編輯于星期三急救與護理 7．溶栓護理

早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能，顯著降