《抗擊艾滋—基層醫務人員讀本》第五章醫源性感染與職業暴露預防處理一、安全的醫療環境（一）醫源性感染的概念醫源性感染是指病原體來自被感染者的體外，如來自其他病人或攜帶者，以及污染的醫療器具、血制品、病房用物和藥品等所造成的感染，也稱交叉感染。這類感染通過現代的消毒滅菌、隔離防護等技術是可以有效預防和控制的。（二）醫院環境的合理布局1.病房的布局艾滋病病房應劃分為污染區和半污染區。污染區是指對患者進行各項治療的場所、患者居住的房間、各種廢棄物和污染物的處理場所等，包括病房、病房間的過度間、病房外走廊、治療室、污物間等。在這些區域，對患者進行診療、護理和操作，經常接觸到患者的血液、體液，發生職業暴露的可能性較大。半污染區包括醫生辦公室、護士站、配藥治療室、工作人員休息室、病房內走廊等。2.病房的設備每間病房的床位數為2至4張。無癥狀或癥狀相對較輕的患者可住4人間。患者病情復雜危重（如昏迷、消化道呼吸道出血、呼吸循環衰竭等），需要進行多種治療和儀器檢測時，應保留出足夠的空間。病房應提供充分和必要的室內照明設備，保證醫務人員在醫療操作過程中有良好的視覺條件。病房內的生活設施應實用、簡潔，便于擦拭及消毒。每間病房配備獨立洗手間，不使用坐式便器，防止接觸性傳播。地面應進行防滑處理。防止患者意外受傷。洗手間內配有生活垃圾袋、病房專用拖把及常用消毒液。（三）室內保潔就診室內經常性的保潔可以減少病原微生物數量，從而提供衛生的就診環境。暴露于血液、污染的銳器和其他物品，使醫務人員有被感染的危險。因而，診療過程中使用的銳器，如注射針頭、頭皮針、穿刺針等應該放入銳器盒內。普通的清潔劑和水用于低風險區域的消毒及一般的清洗。清潔劑可以清除塵土，溶解油脂，去除污垢。消毒劑使用消毒劑可以快速消滅或抑制病原微生物。含有效氯5%的溶液最為常用，除此之外，5%的石酸鹽（酚和來蘇）也可以使用。二、消毒要點凡是可能被艾滋病病毒感染者和病人血液、體液污染的物品，應徹底清洗后，作消毒滅菌處理。沒有保留價值的廢棄物，如敷料、紗布等應放入雙層感染性廢物垃圾袋中，做焚燒處理。廢棄物的管理嚴格按照《醫療廢棄物管理辦法》和《艾滋病防治條例》有關規定管理醫療廢棄物，杜絕醫院感染發生。所有銳器一律放入銳器盒內，交專職收集人員管理，不得打開銳氣盒。醫療廢物應實用不透水的雙層黃色膠袋（感染性廢棄物垃圾）密封，貼上警示標簽方可送焚化；被污染的衣物，也要標明醒目標志，以便特殊處理。其他廢棄物，特別是接觸過患者血液、體液的，要先行高壓滅菌處理后，再密閉于雙層黃色專用垃圾袋內，交醫療廢棄物專職收集人員收集，送廢棄物處理處焚燒，要做好醫療廢棄物的交接工作。地面消毒醫院地面經常受到病人排泄物、嘔吐物、分泌物的污染，由于人員的流動性大，如果不能及時清除地面污染，極易造成病毒的擴散。當地面沒有明顯污染的情況下，應采用濕式清掃，用清水擦拖地每日1-2次，清除地面的污穢和部分微生物。當地面受到HIV污染時，應先采用含有效氯5000mg/L的消毒液處理被污染區域，再使用含有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面。墻面消毒在一般情況下，醫院墻面污染程度輕于地面，通常不需進行常規消毒。當受到HIV污染時，可采用同地面相同方法處理，墻面消毒高度一般為2-2.5米。噴霧量根據墻面結構不同，以濕式不向下流水為度，一般為50-200ml/㎡。液、也可用過氧乙酸配制成0.2%水溶液噴灑或擦洗墻面進行消毒。物品消毒室內用品的表面受到HIV污染時，應先采用含有效氯5000mg/L的消毒液處理有明顯污染的區域，再用500mg/L的含氯消毒劑進行擦拭消毒。需重復使用的可采用煮沸30分鐘或用2%的戊二醛浸泡45分鐘后清洗，再經高壓蒸汽滅菌。常用室內空氣的消毒方法室內空氣通常不需要不需要消毒，但需要保持通風，有條件者每天開窗通風30分鐘以上。如須進行空氣消毒，可采用臭氧、3%-5%過氧化氫熏蒸，或超低容量噴霧、空氣消毒劑等方法，消毒時室內不得有人。抹布和拖把的消毒擦床抹布：治療室、換藥室、辦公室等分抹布分別使用，不得混用。使用500mg/L有效氯消毒液進行擦拭，一床一巾濕掃法。用后在250mg/L有效氯消毒液中浸泡消毒30分鐘，清洗干凈，曬干備用。拖把：不同場所不得混用，使用后應先消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清潔水清洗干凈、晾干備用。三、醫務人員防護（一）醫務人員在接觸艾滋病患者時，需要按照標準預防的原則防護。如進行可能被血液、體液污染的醫療護理操作時，應加穿隔離衣，戴手套，必要時戴護目鏡、面罩和口罩。接觸污染物后要嚴格手衛生。手上有傷口的醫務人員不宜參與艾滋病患者的直接治療和護理，如有需要，應戴雙層乳膠手套。如誤被HIV污染的銳器刺傷，應盡快把血液從傷口擠出（由近心端向遠心端輕壓，避免局部擠壓），再用清水徹底清洗，后用75%酒精或0.5%聚維酮碘擦拭消毒；若為眼睛或口腔黏膜受到血液或體液污染，則要用大量的清水反復沖洗干凈，黏膜可用0.05%碘伏或0.05%雙鏈季銨鹽沖洗。（二）進行內鏡檢查、拔牙、鑲牙、手術等與血液和體液接觸的工作時，要穿防護衣、戴口罩、眼罩和雙層手套。（三）運送檢驗標本要注意密閉，標本要標明“提放污染”。（四）處理被污染物品時，要戴手套和穿防水圍裙。四、職業暴露危險HIV職業暴露是指醫生、護士、護理員、警察、實驗室技術員及監獄管理者等工作人員，在工作中意外地被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染HIV監測、隨訪制訂用藥方案定點醫院評估CDC快速評估報告單位領導和當地CDC局部傷口緊急處理HIV監測、隨訪制訂用藥方案定點醫院評估CDC快速評估報告單位領導和當地CDC局部傷口緊急處理發生職業暴露艾滋病職業暴露后處理流程緊急局部處理只要在醫療工作中發生暴露，都應該緊急處理局部傷口，把每個事故都當成HIV陽性來處理，把風險降低到最小。如是血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面，應立即先用肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗；如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗；如發生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應立即擠出損傷局部的出血，然后用清水、自來水或生理鹽水等徹底沖洗，再用75%酒精或0.5%聚維酮碘對傷口局部進行消毒和包扎處理。職業暴露的評估發生艾滋病病毒職業暴露后，有關單位應請當地的疾病預防控制中心及定點醫院對其暴露的級別和暴露的病毒載水平進行感染風險評估和確定。如感染風險較高，一般需要暴露后藥物預防；如感染風險較低，則應權衡感染風險和用藥不良反應后慎重做出決定。艾滋病病毒職業暴露級別分為三級。一級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源污染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時間較短；二級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液沾染的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源污染了不完整的皮膚或粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）；三級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。（四）暴露后預防用藥推薦方案預防性用藥應當在發生艾滋病病毒職業暴露后盡早開始，盡可能在較短時間內（2小時內）進行預防性用藥，最好不超過24小時；但即使超過24小時，也建議實施預防性用藥。美國CDC仍推薦，高危的職業暴露后1-2周仍應給與預防性用藥。基本用藥方案和強化用藥方案的療程均為28天。HIV職業暴露后預防用藥方案治療方案常用藥物組合基本用藥方案齊多夫定+拉米夫定替諾福韋+拉米夫定強化用藥方案基本用藥方案+克力之或依非韋倫職業暴露后監測隨訪為了降低HIV職業暴露的危害，保證身心健康，凡是HIV職業暴露的人員都應定期接受HIV血清學監測、常規血樣檢查、隨訪和咨詢。（一）HIV抗體檢測HIV職業暴露發生后，應立即抽取暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否既往有HIV感染。如檢測結果陰性，不論經過危險性評估后是否選擇暴露后預防性用藥，均應在事故發生后第4周、8周、12周和6個月檢測HIV抗體，一般不推薦進行HIVP24抗原和HIVRNA測定。特殊情況下，如暴露者存在基礎疾患，免疫功能差，產生抗體遲；或HIV和HCV合并感染，HCV尚未發生血清學轉換者，可適當延長HIV抗體檢測的隨訪時間；長期從事艾滋病工作的人員，應隨訪到1年。（二）隨訪為了及時了解職業暴露者的健康狀況，除應盡早采取相應的治療措施，降低HIV職業暴露的危害，還應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調整處理措施和用藥方案；另外，通過隨訪還可以了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應的治療處理。由于預防性用藥有一定的毒副作用，包括對肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。因此，HIV職業暴露后，如果選擇預防用藥，就應該由具有艾滋病相關治療經驗的醫生對暴露者服藥后情況進行監測，主要監測藥物的毒副反應。最基本的監測指標是血常規、腎功能和肝功能。在服用藥物前，最好做一次包括全血細胞計數、血小板計數、腎功、肝功、尿常規、血生化指標、肌酐等相關指標在內的基線檢查。一般在服藥2周