關節痛的診斷引起關節疼痛的疾病感染性免疫性代謝性內分泌性傳染性退化性地理環境因素2020/11/42關節炎癥的依據：關節腫脹或積液關節活動受限關節活動時疼痛關節局部觸痛關節局部發熱2020/11/43診斷(一)病史

1.現病史

?發病情況?關節疼痛部位

?疼痛的性質、范圍和程度

?有無其他系統的癥狀2.過去史3.家族史2020/11/44診斷(二)體格檢查1.全身檢查

2.局部檢查

2020/11/45診斷（三）實驗室檢查1.血常規2.血沉3.血清學檢查ASO、類風濕因子、ANA、鈣、磷、堿性磷酸酶、蛋白電泳及免疫球蛋白4.關節液檢查常規、培養2020/11/46診斷

5.影象學檢查

關節正側位照片、骨關節CT

6.其他檢查

骨關節活體組織檢查、同位素掃描、關節鏡檢查、骨髓穿刺血培養、嗜異凝集試驗、冷凝集試驗、EB病毒衣殼抗體、支原體抗體2020/11/47

外觀粘蛋白凝塊白細胞(/L)中性粒細胞(%)糖(mg/L)蛋白(mg/L)其它

正常

草黃清亮堅實<0.2<2090017

創傷性血性堅實<1.0<2590040有皺縮

關節炎紅細胞風濕熱黃色稍混易碎10.05090037

系統性黃色稍混堅實3.010可查見紅斑狼瘡

LE細胞

類風濕檸檬色易碎5.0-25.050-700-88047關節炎

關節結核黃色混濁易碎25.0-100.06627040-60培養陽性

化膿性膿性易碎80.0-200.09020040-70培養陽性

關節炎革蘭氏染色(+)

各種關節炎的關節液檢驗結果2020/11/48鑒別診斷（一）小兒結締組織病1.幼年類風濕關節炎診斷標準

?發病年齡在16歲以下

?一個或幾個關節炎癥?病程在6周以上?根據起病最初6個月的臨床表現確定臨床類型多關節型受累關節≧5,RF陽性組、RF陰性組少關節型受累關節≦4全身型

弛張高熱、隨體溫升降而時現時隱的皮疹、關節炎、肝脾及淋巴結腫大?除外其他原因引起的關節炎2020/11/49鑒別診斷2.幼年強直性脊柱炎診斷依據為：由X線證實的單側或雙側骶髂關節炎，并分別附加下列條件中2~3項：?有腰背疼痛病史或既往史；?外周關節炎，尤其是下肢關節炎；?足跟疼痛或肌腱端炎癥；?HLA-B27陽性；?脊柱關節病的家族史。2020/11/410鑒別診斷3.風濕熱

?多見于4歲以上小兒

?有鏈球菌感染的證據?關節損害常累及膝、肩、肘、腕等大關節

?游走性關節腫痛，無晨僵和肌肉萎縮?關節癥狀持續短，關節炎很少復發，治愈后不留關節后遺癥

?活動期血沉、CRP、ASO增高2020/11/411鑒別診斷4.瑞特氏綜合征

?常發生于志賀菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌和衣原體感染后。

?多見于8歲以上男性患兒。?主要癥狀包括無菌性尿道炎、關節炎和結膜炎、此外還可有發熱、皮疹和胃腸炎。

?關節炎多呈少關節型，以大關節受累為主，骶髂關節炎、跟腱炎和肌腱端炎癥也很常見。

?HLA－B27多陽性。

?大部分患者預后良好，少數病例可發展為強直性脊柱炎。2020/11/412鑒別診斷

5.系統性紅斑狼瘡

?多見于8歲以上女孩。

?全身多系統損害。?關節損害為多發性、對稱性，表現為關節腫脹或僅有關節痛。

?ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體陽性

2020/11/413鑒別診斷6.混合性結締組織病

?同時具有SLE、PSS、PM或DM相混合的臨床表現。?可出現多發性漿膜炎、面部狼瘡樣皮疹、 四肢無力等。

?以雷諾氏現象、手腫脹、多發性關節痛三大癥狀多見，不遺留關節后遺癥。?血清中高滴度ANA、抗ENA抗體和抗RNP抗體，而抗Sm抗體陰性。

2020/11/414鑒別診斷

7.過敏性紫癜?臨床表現為下肢和臀部出現紫癜樣皮疹,還可出現腹痛、血便和腎炎的表現。?關節炎多見于踝，膝關節，也可有腕，指肘等多個關節受累，可同時伴有血管神經性水腫，反復發作，但不遺留關節畸形。

2020/11/415鑒別診斷8.白塞氏病

?反復發作性口腔潰瘍。?皮膚結節紅斑樣、毛囊炎樣、痤瘡樣皮疹及針刺處紅色丘疹或膿瘡。

?生殖器部位潰瘍。

?眼損害常見為皰疹性結膜炎、角膜炎及潰瘍，還可出現鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、球后視神經炎、視神經萎縮、繼發性白內障。

?嚴重者可出現神經系統癥狀如多神經炎。

?關節炎是以膝關節等四肢大關節的關節腫或關節痛多見，亦可見強直性脊柱炎表現。

2020/11/416（二）感染性骨關節炎

1.骨髓炎

?多數并發于敗血癥或軟組織化膿感染，部分由開放性骨折或局部感染引起，病變好發于長骨。?急性骨髓炎表現為患肢劇痛、活動受限、周圍軟組織普遍腫脹而病損中心明顯叩痛。血培養可陽性。在病程10天左右X片出現骨質破壞征象，以后逐漸出現新骨形成，骨膜反應等征象。?慢性骨髓炎于病變部位形成慢性竇道及殘留死骨，死骨的刺激致竇道長期流出膿液，X片可見骨破壞與增生并存。2020/11/4172.化膿性關節炎

?關節炎多為單關節損害，好發部位為髖、膝、肩、踝，但任何關節都可受累發病。關節紅腫熱痛明顯，多伴有明顯的肌肉痙攣與關節活動功能明顯障礙。關節積液明顯，膝關節腫大時可有波動感。?關節液外觀混濁甚至形成膿液，白細胞數明顯升高，以中性粒細胞為主，蛋白量增加、糖減低，約50%病例關節滑液涂片查到細菌，約85%細菌培養陽性。?X線檢查一周以內僅見關節周圍軟組織腫脹，以后可出現關節囊膨隆、關節間隙增寬，晚期出現關節骨質破壞、關節腔變窄，嚴重者干骺端有廣泛骨髓炎改變及關節病理性脫位。2020/11/418

3.感染后反應性關節炎

?微生物感染期間或感染后1~6周內發生的關節炎；或存在有原發病及其既往史。

?以呼吸道、腸道、泌尿系統、肝炎等感染引起本病者為多。?關節疼痛或/和腫脹的病程多在1~6周，通常≯3個月。任何關節都可受累，以膝、踝、髖關節發病者最多，

?多為非游走性關節疼痛，活動后疼痛加劇，休息后減輕。部分患者關節腫脹，活動受限。

?病人多數或全部病變關節的腫痛幾乎同時減輕或消失，不遺留關節變形。X線檢查可有關節及其周圍軟組織腫脹，無骨質破壞。

2020/11/419

4.結核感染

(1）骨關節結核

?起病緩慢，患者有結核接觸史和結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、心悸等）。?約50%患者并存有其它結核病灶，其中以肺結核多見。?約1.8%的兒童期結核患者發生骨關節結核，多屬單關節型。好發于負重大，活動多的肢體骨及關節，如髖關節、膝關節、短骨及長骨干。?早期骨關節疼痛輕，無明顯腫脹，活動受限，晚間因肌肉保護性痙攣消失，關節移動引起小兒突然痛醒哭叫，若髖關節、膝關節受累，出現跛行。2020/11/420（1）骨關節結核

?晚期關節腫脹，關節積液、發熱、觸痛，受累關節周圍肌肉萎縮，嚴重者可發生關節脫位及病理性骨折。?冷膿腫形成后可破潰形成竇道，脊柱結核有引起截癱的危險。?患者結核菌素試驗呈強陽性反應。?關節滑液中可找到或培養出抗酸桿菌?；げ±砬衅凹毦囵B可幫助診斷。?X線照片多在病程3月-1年以后出現改變。初期為骨質疏松，關節影象模糊，關節腔狹窄。極期骨質破壞，有空洞及死骨形成，關節腔明顯狹窄甚至消失。2020/11/421（2）結核過敏性關節炎

?由結核桿菌毒素引起的機體過敏狀態。?原發病灶以肺結核為主，其次見于淋巴結核、腸結核、腎結核等。?臨床表現除結核中毒癥狀及原發結核病癥狀外，關節有輕微疼痛或反復出現關節腫脹、疼痛及局部發熱。關節周圍皮膚或雙小腿皮膚可出現結節性紅斑。

?結核菌素試驗陽性，?關節X線檢查正常，?抗癆治療有效，無關節后遺癥。2020/11/4225.病毒性關節炎

?由病毒引起的關節炎病程短暫，預后良好。?較常見為風疹病毒引起的關節炎。

?臨床表現為于出疹前或退疹后出現對稱性，多發性關節炎，大小關節均可受累。?關節炎癥狀一般持續數日至1周，但關節疼痛可持續一年以上。?恢復期風疹病毒抗體滴度升高可助診斷2020/11/4236.萊姆關節炎

?由蜱傳播的一種全身性、炎癥性螺旋體病。?疾病初期以慢性游走性紅斑為特征。一般發生在蜱叮咬后3~32天，?初起為充血性紅斑，漸擴大成環狀，中央蒼白，略有燒灼感。皮疹中心有時呈深色紅斑、硬結、水皰或壞死?？砂l生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩為常見部位。?患者可有全身不適、疲乏寒戰、發熱和頭痛，并可出現肌痛、背痛、頸強直、惡心嘔吐及咽痛。2020/11/4246.萊姆關節炎?皮疹持續數日至數周，平均約3周。然后發生關節炎，?典型表現為大關節，大多涉及膝關節，其他如肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關節也可受累，但以膝部反復發作性單關節炎居多。?癥狀持續數周，數月，甚至數年。10%患者因關節炎反復發作而轉為慢性關節炎，引起軟骨和骨的糜爛。

?血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度升高對診斷有幫助。2020/11/425（三）代謝性及遺傳性骨關節病1.痛風

?

起病急，表現為足拇趾紅腫、刀割樣劇痛、發熱，局部敏感、常于夜間和凌晨突然發作，持續3~7天至1~2個月左右自然緩解或消退，常伴有全身發熱。

?關節發作間歇期關節正常。隨著疾病進展，急性發作逐漸頻繁，發作間期縮短，受累關節增多。常于耳輪、指及趾關節，膝，肘關節或關節附近的滑囊、腱鞘處形成痛風石。破潰后流出白色尿酸鹽接結晶。

?受累關節持續疼痛和壓痛，甚至糜爛，最終形成關節畸形而致活動受限。

?患者血尿酸增高，關節滑液及關節鏡檢查均可找到尿酸鹽結晶而明確診斷。2020/11/4262.維生素C缺乏癥

?出生3個月后未添加含有維生素C的食物而致發病。?表現為精神不振、煩哭、食欲減退、常伴有發熱。?全身任何部位可見不同程度出血。最常見為長骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和脛骨近端。皮膚瘀斑和瘀點多發生在骨骼病變附近，如膝部和踝部。亦可出現全身粘膜出血，常見為牙齦出血。下肢疼痛最為常見，且有明顯壓痛?；純弘p腿外展，下肢呈屈曲狀如蛙狀，不愿移動，呈假性癱瘓。

2020/11/4272.維生素C缺乏癥?體格檢查可見尖銳凸起的肋串珠、脛前腫脹。?X線檢查示骨質疏松、干骺端臨時鈣化帶致密增厚，其下方干骺側有一密度減低區，形成“壞血病線”，干骺端兩側線與臨時鈣化帶相連處出現細小骨刺。骨膜下血腫可局限于骨的一端或整個骨干，后期出現鈣化。嚴重者出現干骺端骨折。

?用維生素C治療有特效，能協助診斷。2020/11/428（四）其它系統疾病所致的關節病

1.青少年克隆氏病

?本病臨床表現為消瘦、腹瀉和腹痛三大主