主要內容前言分類房顫的并發癥房顫的抗凝治療

第一頁，共26頁。前言普通人群的發生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發生與年齡相關

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發癥-腦卒中第二頁，共26頁。房顫分類初發AF首次發現，不論其有無癥狀和能否自行復律。陣發性AF持續<7d，常<48h，多為自限性。

持續性AF持續>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。永久性AF對于持續性房顫其持續>1年。第三頁，共26頁。心房顫動的并發癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病第四頁，共26頁。房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內臟血管占15％第五頁，共26頁。房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發生率增加，心功能4級患者半數存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭第六頁，共26頁。房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率第七頁，共26頁。房顫與心動過速性心肌病多發生在心功能障礙和室率持續增快的患者具有可逆性第八頁，共26頁。抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉復抗凝：升級（＜48h肝素化）第九頁，共26頁。危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分610老新

≥1分口服抗凝治療第十頁，共26頁。抗凝藥的選擇CHA2DS2VASc評分＝0分：無需抗凝

CHA2DS2VASc評分≥1分：華法林（INR2.0-3.0）注意：阿司匹林預防中風的療效較弱，且存在潛在大出血風險，尤其是老年患者，故僅限于拒絕華法林治療者第十一頁，共26頁。凝血過程第十二頁，共26頁。華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環節發揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續穩定，每4周監測1次第十三頁，共26頁。美國胸科醫師協會推薦：肺梗死、心肌梗死、組織性心瓣膜置換、瓣膜性心臟病和心房顫動患者要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和機械性心瓣膜置換術患者要求INR在2.5—3.5。有文獻報道,預防高危手術后發生靜脈血栓形成,INR只需1.5—2.5,治療靜脈血栓形成,劑量需增加到INR達2.0—2.5.第十四頁，共26頁。影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第十五頁，共26頁。華法林禁忌圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍妊娠其他出血性疾病第十六頁，共26頁。HAS-BLED出血風險積分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險第十七頁，共26頁。INR增高或發生出血性并發癥的處理第十八頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療房顫復律

房顫發作<48小時的患者可直接進行心臟復律，但須同時應用普通肝素預防血栓。在房顫持續時間>48小時或持續時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（）進行至少3周的抗栓治療。復律后應繼續進行約4周的抗凝治療。房顫發生>48小時且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續口服抗凝藥物治療。第十九頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療圍手術期抗凝治療：

若非急診手術，術前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

第二十頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術不穩定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩定，則參照穩定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩定，可單獨應用華法林抗凝治療。

第二十一頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。

若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。

此后單獨應用華法林長期治療。

第二十二頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術

急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR>2時不應常規使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。第二十三頁，共26頁。特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓