第一節化膿性骨髓炎病人的護理定義：骨膜、骨密質、骨松質及骨髓受到化膿性細菌感染而引起的炎癥。1.感染途徑：①血源性骨髓炎：（最常見、最嚴重）身體其他部位的化膿性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或膽囊炎等）中的細菌經血液循環播散至骨骼。②創傷后骨髓炎：骨組織創傷，如開放性骨折發生了感染，或骨折手術后出現了感染。第1頁，共125頁。第一節化膿性骨髓炎病人的護理③外來性骨髓炎：鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，膿性指頭炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎等。2.按病程發展分為：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。急性骨髓炎反復發作，病程超過10天即進入慢性骨髓炎階段。兩者沒有明顯時間界限，一般認為死骨形成是慢性骨髓炎的標志，死骨出現約需6周時間。第2頁，共125頁。一、急性血源性骨髓炎病人的護理定義：是由身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經血流傳播引起骨膜、骨質、骨髓的急性炎癥。多見于12歲以下兒童男多于女好發部位：長骨干骺端，以脛骨近端和股骨遠端多見第3頁，共125頁。【病因及發病機制】本病最常見致病菌為溶血性金黃色葡萄球菌最多，其次為β溶血性鏈球菌和大腸桿菌等。本病的致病菌系經過血源性播散，發病前大多先有身體其他部位的化膿性感染病灶，如癤、癰、扁桃體炎和中耳炎等。原發感染病灶處理不當或身體抵抗力下降，化膿性致病菌侵入血液循環發生菌血癥或膿毒癥，菌栓進入骨營養動脈，停滯于長骨干骺端的毛細血管內而引發本病。第4頁，共125頁。在生長期，兒童長骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈彎曲狀走行，終末吻合網形成血管袢，該處血流豐富而流動緩慢，使細菌易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染。第5頁，共125頁。【病理生理】

本病的病理變化主要是骨質破壞與死骨形成，后期以新生骨形成為主，成為骨性包殼。病灶形成后膿腫的周圍為骨質，引流不好，多有嚴重的毒血癥表現，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞小血管，迅速發生骨壞死，并有充血、滲出、白細胞浸潤，形成局限性骨膿腫。膿腫不斷擴大并與周圍的膿腫合并成更大的膿腫。第6頁，共125頁。【病理生理】

2.髓腔內膿液壓力增多后，膿液突破干骺端的堅質骨，沿哈佛斯管蔓延進入骨膜下間隙將骨膜掀起成為骨膜下膿腫，致外層骨密質缺血壞死形成死骨。第7頁，共125頁。相關知識-哈佛斯管以縱行于長骨骨干的多數血管為其中心的管狀構造，作為血管通路的直徑為20—100微米的中心管，稱為哈佛氏管。哈佛氏管通過基礎骨板中的伏克曼管（Volkmann），與骨的外表面或內腔相通，通過這些管道系統來運送骨代謝中所必要的物質。第8頁，共125頁。【病理生理】

3.

膿液穿破骨膜流向軟組織筋膜間隙而成為深部膿腫；穿破皮膚排出體外，形成竇道；進入骨髓腔，破壞骨髓組織、骨松質及內層骨密質的血液供應，形成大片死骨。穿入關節，引起化膿性關節炎。小兒骨骺板具有屏障作用，膿液一般不易進入鄰近關節，但成人骺板已經閉合，膿腫可直接進入關節腔形成化膿性關節炎。第9頁，共125頁。第10頁，共125頁。【病理生理】4.

骨組織失去血供后，部分骨組織因缺血而壞死。在周圍形成炎性肉芽組織，死骨的邊緣逐漸被吸收，使死骨與主骨完全分離。在死骨形成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液的刺激而產生新骨，包圍在骨干的外層，形成“骨性包殼”，包殼上有數個小孔與皮膚竇道相通。包殼內有死骨、膿液和炎性肉芽組織，往往引流不暢，成為骨性死腔。

第11頁，共125頁。【病理生理】

5.

死骨的轉歸：小片死片可以被肉芽組織吸收，或為吞噬細胞所清除，也可經皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留在體內，使竇道經久不愈合，疾病進入慢性階段。

第12頁，共125頁。

護理評估第13頁，共125頁。【護理評估】

1.健康史了解病人有無其他部位感染和外傷史，病程長短，采取何種治療及效果如何。既往史：有無藥物過敏史和手術史。第14頁，共125頁。【護理評估】

2.身體狀況（1）癥狀:起病急驟，開始即有明顯的全身中毒癥狀，多有寒戰、弛張性高熱，可達39℃以上。患肢有持續、進行性加重的疼痛。兒童可表現煩躁不安、嘔吐與驚厥，嚴重者可有譫妄、昏迷及感染性休克。（2）體征：①早期有患部劇痛，肢體呈半屈曲狀，抗拒做主動和被動活動。局部皮溫增高、發紅、腫脹，干骺端有局限性深壓痛。第15頁，共125頁。【護理評估】

②數日后若腫脹、疼痛加劇，提示該處形成骨膜下膿腫。③膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫時，壓力減輕，疼痛反而緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱，壓痛更明顯，并可出現波動。④當膿腫穿破皮膚時，體溫可逐漸下降，但局部可經久不愈而形成竇道。⑤若整個骨干都存在骨破壞，有發生病理性骨折的可能。第16頁，共125頁。【護理評估】

3.輔助檢查（1）實驗室檢查：白細胞計數和中性粒細胞比例增高；血沉加快；病人高熱或應用抗生素之前抽血培養，可獲得陽性致病菌。（2）局部膿腫分層穿刺：選有內芯的穿刺針，在干骺端壓痛最明顯處刺入，先穿入軟組織內抽吸，若無膿液，則逐層深入抽吸，不可1次穿入骨內，以免將單純軟組織膿腫的細菌帶入骨內。穿刺液常規作涂片檢查、細菌培養及藥敏試驗有助明確診斷和選擇用藥。第17頁，共125頁。【護理評估】

（3）影像學檢查：①X線檢查：早期（2周內）骨質無改變，軟組織腫脹。發病2周后，X線表現為層狀骨膜反應與干骺端骨質稀疏，當微小骨膿腫合并較大膿腫時可見干骺區散在性蟲蛀樣骨破壞，并向髓腔擴散，骨密質變薄，可有死骨形成。第18頁，共125頁。左脛骨急性骨髓炎進展期，為發病40天照片，軟組織腫脹已經不明顯，骨質破壞明顯擴大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側骨皮質不規則缺損。第19頁，共125頁。左脛骨血源性骨髓炎，此為發病80天照片。脛骨干髓質和皮質骨骨質破壞更加明顯，脛骨上端出現死骨。死骨第20頁，共125頁。【護理評估】

②CT：可較早發現骨膜下膿腫。③MRI：可早期發現局限于骨內的炎性病灶。④核素骨顯像：病灶部位的血管擴張和增多，發病48h后可出現干骺端核素濃聚，對早期診斷有一定價值。第21頁，共125頁。【護理評估】

4.心理-社會狀況：評估病人及家屬對疾病的發展過程、治療和護理的了解程度。評估病人有無焦慮和恐懼心理。評估病人的經濟狀況及家庭的支持情況。第22頁，共125頁。【處理原則】

治療關鍵是早期診斷與早期治療。盡快控制感染，防止炎癥擴散，及時手術減壓引流膿液，防止死骨形成及演變為慢性骨髓炎。1.非手術治療：①抗感染治療：早期、聯合、足量應用有效抗生素。②支持療法：高熱時降溫、補液、補充熱量；糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；必要時給予少量多次輸新鮮血液，以增加病人抵抗力。第23頁，共125頁。【處理原則】

③局部制動：患肢皮膚牽引或石膏托固定于功能位，以減輕疼痛、防止關節攣縮畸形及病理性骨折或關節脫位。2.手術治療：引流膿液，減少毒血癥癥狀，阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎轉變。若經非手術治療48-72h仍不能控制炎癥，應盡早手術。手術方式有鉆孔引流或開窗減壓兩種，在鉆孔或開窗的骨洞內，留置2根引流管作閉式灌洗引流，置于高處的引流管連續滴注抗生素，置于低處的引流管持續負壓引流。第24頁，共125頁。第25頁，共125頁。骨腔內閉合沖洗引流第26頁，共125頁。常見護理診斷第27頁，共125頁。常見護理診斷

1.體溫過高：與化膿性感染有關。2.疼痛：與炎癥刺激及骨髓腔內壓力增加有關。3.軀體移動障礙：與患肢疼痛及制動有關。4.潛在并發癥：病理性骨折。第28頁，共125頁。護理措施第29頁，共125頁。護理措施（一）術前護理：1.維持正常體溫：①病人應臥床休息，以保護患肢和減少消耗；鼓勵多飲水；②降溫：對高熱病人應及時予以物理降溫，必要時遵醫囑給予藥物降溫，以防高熱驚厥發生。2.緩解疼痛：①抬高患肢以利靜脈血回流，減輕腫脹或疼痛。②限制患肢活動，必要時用石膏托或皮牽引固定于功能位，第30頁，共125頁。護理措施

以緩解肌痙攣，解除疼痛；防止炎癥擴散；防止患肢畸形；防止發生病理性骨折。③搬動患肢時動作要輕，保護好患肢，以防發生繼發性損傷；床上可安置護架，做好支撐，避免患處壓迫，加重疼痛。3.控制感染：遵醫囑盡早聯合足量應用抗生素，應連續用藥超過3-4周。①藥物現配現用，合理安排用藥順序，注意藥物濃度和滴入速度，保證藥物在單位時間內有效輸入。第31頁，共125頁。護理措施

②注意病人用藥后有無副作用和毒性反應。③警惕雙重感染的發生，如偽膜性腸炎和真菌感染引起的腹瀉。④停藥指征：體溫正常；局部癥狀、體征消失達2-3周以上；血常規檢查白細胞計數及分類正常；X線檢查可見到修復現象。4.避免意外傷害：密切觀察病情變化，對出現高熱、驚厥、譫妄、昏迷等中樞神經系統功能紊亂病人，應用床擋、約束帶等保護措施，必要時遵醫囑予以鎮靜藥物。第32頁，共125頁。護理措施

（二）術后護理：1.引流管護理：（1）妥善固定引流裝置：擰緊各連接接頭以防松動、脫落；變換體位時應妥善安置引流管，以防脫出。躁動病人要適當約束四肢，以防自行拔出引流管。（2）保持引流通暢：①保持引流管與一次性負壓引流袋連接緊密，并處于負壓狀態。第33頁，共125頁。護理措施

②沖洗管的輸液瓶應高于傷口60-70cm，引流袋低于傷口50cm，利于引流。③觀察引流液的量、顏色和性狀，保持出入量的平衡。④根據引流液的顏色和清亮程度調節灌注速度。引流術后24h內連續快速灌洗，以后每2h快速沖洗1次。⑤若出現滴入不暢或出入量不平衡，應檢查管道是否折疊、受壓、扭曲或血塊堵塞，并及時處理，以保證引流通暢。第34頁，共125頁。閉式沖洗、負壓引流術第35頁，共125頁。護理措施

（3）拔管指征：引流管留置3周或體溫正常，引流液清亮，連續3次引流液細菌培養呈陰性，傷口局部正常，傷口內無滲出，肢體腫脹消退即可拔管。2.功能鍛煉：為避免患肢長期制動導致肌肉萎縮或關節僵硬，固定期間應指導患肢行肌肉等長舒縮活動；待炎癥消退后，關節未明顯破壞者行關節功能鍛煉。3.心理護理：術后多與病人及家屬交流，使病人消除負面心理，積極配合治療，戰勝疾病。第36頁，共125頁。護理措施

（三）健康指導：1.飲食指導：加強營養，給予病人易消化的高蛋白、高維生素的飲食，增強機體抵抗力，以免復發。2.用藥指導：按醫囑足量應用抗生素治療，連續用藥至少3周。要注意藥物副作用和毒性反應，如出現應立即停藥并到醫院就診。3.活動指導：長期臥床病人，應指導病人積極功能鍛煉。教會病人使用輔助器材，如拐杖、助行器等，減輕患肢第37頁，共125頁。護理措施

負重，復查X線片證明包殼已堅固形成，破壞骨已經修復正常時才能開始負重，以免發生病理性骨折。4.定期復查：該病易復發，當愈合后的局部再次出現局部紅、腫、熱、痛或皮膚竇道再次開放向外流膿時，及時就診治療。第38頁，共125頁。二、慢性血源性骨髓炎病人的護理定義：急性血源性化膿性骨髓炎在急性感染期未能徹底控制或反復發作，遺留死骨、無效腔和竇道，形成骨包殼，即演變為慢性血源性化膿性骨髓炎。第39頁，共125頁。【病因】

（一）急性血源性骨髓炎轉入慢性階段的原因：1.急性感染期未能徹底控制，反復發作演變成慢性骨髓炎；2.若低毒性細菌感染，在發病時即表現為慢性骨髓炎。（二）金黃色葡萄球菌為主要的致病菌，然而絕大部分病例為多種細菌混合感染，最常檢出的是鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌和大腸桿菌。第40頁，共125頁。【病理生理】

慢性骨髓炎的基本病理變化：反應性新骨包殼形成，死骨分離，死腔和竇道形成。骨質因感染破壞和吸收，局部形成死腔，內有膿液、壞死組織、死骨和炎性肉芽組織，外層骨膜也不斷形成新骨而成為“骨性包殼”。包殼常有多個孔道，經孔道排出膿液及小的死骨至體外。軟組織毀損嚴重而形成瘢痕，皮膚菲薄極易破損，竇道經久不愈。第41頁，共125頁。【病理生理】

竇道口長期膿液刺激，少數病人可惡變為鱗狀上皮癌。當機體抵抗力降低或局部受傷時，炎癥又再次發作，如此反復。第42頁，共125頁。

護理評估第43頁，共125頁。【護理評估】

1.健康史了解病人病程長短，采取何種治療及效果如何。詳細詢問抗菌藥物使用情況。既往史：有無藥物過敏史和手術史。第44頁，共125頁。【護理評估】

2.身體狀況（1）癥狀:慢性骨髓炎靜止期可無癥狀，急性發作時有發熱及局部疼痛、腫脹等。（2）體征：①患肢局部增粗、變形。幼年期發病者，因骨骺破壞而影響骨骼生長發育，使肢體出現縮短或內、外翻畸形，關節攣縮。第45頁，共125頁。【護理評估】

②竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液，竇道周圍皮膚菲薄、色素沉著，或者呈濕疹樣皮炎，易破潰形成慢性潰瘍。長期受炎癥刺激可發生癌變。第46頁，共125頁。【護理評估】

③有時竇道排出小的死骨，死骨排盡后，竇道可暫時閉合。慢性骨髓炎急性發作時，局部有紅、腫、熱及明顯壓痛，原已閉合的竇道口開放，流出大量膿液或死骨。第47頁，共125頁。【護理評估】

3.輔助檢查：（1）X線檢查：骨骼失去正常形態，骨膜下有新生骨形成，骨質硬化，骨髓腔不規則，有大小不等的死骨影，邊緣不規則，周圍有空隙。（2）CT檢查：可顯示膿腔與小片死骨。（3）經竇道插管注入水溶性碘溶液造影劑可顯示膿腔情況。第48頁，共125頁。第49頁，共125頁。【護理評估】

4.心理-社會狀況：病人長期患病，病程長，家庭負擔重，了解病人及家屬對是否喪失戰勝疾病的信心，是否產生焦慮，甚至悲觀厭世心理。評估病人的經濟狀況及家庭的支持情況。第50頁，共125頁。【處理原則】

原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，方法以病灶清除術為主。1.手術治療：有死骨、無效腔及竇道形成者。2.膿腫切開引流：慢性骨髓炎急性發作時不宜作病灶清除時。3.若有大塊死骨而包殼未充分形成者，不宜摘除死骨，以免造成長段骨缺損。第51頁，共125頁。常見護理診斷第52頁，共125頁。常見護理診斷

1.焦慮：與疾病遷延不愈、擔心功能障礙有關。2.皮膚完整性受損：與炎癥、潰瘍、竇道有關。3.軀體移動障礙：與患肢疼痛及制動有關。4.潛在并發癥：病理性骨折。第53頁，共125頁。護理措施第54頁，共125頁。護理措施（一）術前護理：1.一般護理：（1）臥床休息：抬高患肢，肢體于功能位限制活動，以減輕疼痛，防止關節畸形及病理性骨折；必須移動患肢時，應給予協助，避免繼發性損傷。（2）營養支持：增加營養以提供抵抗力。給予高蛋白、高熱量、高維生素及易消化飲食，必要時給予少量多次輸血。第55頁，共125頁。護理措施2.病情觀察：病情重者，尤其是兒童，應記出入量和危重癥護理記錄，密切觀察生命體征及神志的變化。3.維持正常體溫：高熱病人，采取有效的降溫措施，一般采用物理降溫。必要時遵醫囑給予藥物降溫。4.控制感染：注意抗菌藥物濃度和滴入速度，密切注意用藥后的副作用和毒性反應。及時做血培養和藥物敏感試驗，以指導選用有效的抗菌藥物。第56頁，共125頁。護理措施5.術前準備：做好常規及皮膚準備，竇道口周圍皮膚要保持清潔，手術備皮要徹底。6.心理護理：經常與病人交流、談心，給予安慰和鼓勵使病人樹立戰勝疾病的信心。向病人介紹關于疾病治療方面的情況及成功治愈的病例，以減少病人的疑慮，使病人能積極配合治療。第57頁，共125頁。護理措施（二）術后護理：1.一般護理：病人采取適當體位，做好術后護理。協助病人活動，防止肌肉萎縮。2.病情觀察：傷口進行藥物灌洗、沖洗、負壓引流，要注意觀察引流液的量、顏色、性質等。3.傷口護理：注意術后傷口的護理，及時更換敷料。4.引流管護理：①保持引流通暢，防止引流液逆流。多采用點滴沖洗和負第58頁，共125頁。護理措施壓引流。術后24h內，引流液較多，應快速滴入沖洗液，以免血塊堵塞引流管。沖洗液一般選用細菌敏感的抗菌藥物配制而成。每日用量依病情而定。②傷口行藥物灌注、沖洗持續的時間根據死腔的大小而異，一般為2-4周。當體溫正常，傷口無炎癥現象，引流出的液體清澈時，應考慮拔管。先拔除滴入管，引流管繼續引流1-2天后再拔除。第59頁，共125頁。護理措施（三）健康指導：1.飲食指導：病人長期處于消耗狀態，應鼓勵病人易消化的高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，增強機體抵抗力。2.活動指導：指導病人主動功能鍛煉，教會病人使用拐杖、助行器等，減少患肢過早完全負重。X線片證明包殼已堅固形成，破壞骨已經修復正常時開始逐漸負重。3.定期復查：該病易復發，當愈合后的傷口再次出現局部紅、腫、熱、痛或皮膚竇道流膿時，及時就診治療。第60頁，共125頁。第二節化膿性關節炎病人的護理定義：為關節內化膿性感染。多見于兒童，尤以營養不良小兒居多，男性多于女性。成人創傷后感染多見。好發于髖、膝關節，其次為肘、肩及踝關節。第61頁，共125頁。【病因】

1.感染途徑：①血源性傳播：身體其他部位或鄰近關節部位化膿性病灶內的細菌，如呼吸道感染、癤腫或毛囊炎等，通過血液循環播散，是最多見的感染途徑。②直接蔓延：鄰近關節附近的化膿性病灶直接蔓延至關節腔內，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關節。③開放性關節損傷后繼發感染。第62頁，共125頁。【病因】

④醫源性感染：如關節腔注射藥物、關節術后感染等。⑤近年來由于人工關節置換術的普遍應用，也成為關節感染的重要途徑。2.致病菌：最常見的為金黃色葡萄球菌，可占85％左右；其次分別為β溶血性鏈球菌、白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和大腸桿菌等。第63頁，共125頁。第64頁，共125頁。【病理生理】

化膿性關節炎的病變發展過程可以分成三個階段，這三個階段有時演變緩慢，有時發展迅速而難以區分。1.漿液性滲出期：細菌入侵關節腔后，滑膜炎性充血、水腫，有白細胞浸潤及漿液性滲出。本期關節軟骨尚未破壞，如及時治療，病變可逆，關節功能可完全恢復。第65頁，共125頁。【病理生理】

2.漿液纖維素性滲出期：病變進一步發展，滲出物增多、混濁，內含大量白細胞及纖維蛋白；纖維蛋白沉積在關節軟骨上影響軟骨代謝，白細胞釋放大量溶酶體酶，可以協同破壞軟骨基質，使軟骨出現崩潰、斷裂和塌陷。此期出現了不同程度的關節軟骨損毀，部分病理變化成為不可逆改變，可遺留關節粘連和不同程度的關節功能障礙。第66頁，共125頁。【病理生理】3.膿性滲出期：若炎癥得不到控制，關節腔內的滲出液轉為膿性，炎癥侵及軟骨下基質，滑膜和關節軟骨均已破壞。炎癥經關節囊纖維層向外蔓延，引起關節周圍蜂窩織炎。修復后關節重度粘連甚至出現關節強直，病變為不可逆性，后遺嚴重關節功能障礙。第67頁，共125頁。

護理評估第68頁，共125頁。【護理評估】

1.健康史詢問病人近期有無局部化膿性感染病灶，以及關節外傷、手術史。了解病人一般情況，發病經過及治療情況，效果如何。既往史：有無藥物過敏史和手術史。第69頁，共125頁。【護理評估】

2.身體狀況（1）癥狀：一般都有外傷誘發病史。起病急驟，全身不適，乏力，食欲減退，寒戰高熱，體溫可達39℃以上。感染嚴重者可出現譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節劇烈疼痛。（2）體征：病變關節迅速出現疼痛與功能障礙。淺表的關節：局部紅、腫、熱及關節積液表現，壓痛明顯，皮溫升高。關節積液在膝部最為明顯，可見髕上囊第70頁，共125頁。【護理評估】

隆起，浮髕試驗可為陽性。病人關節常處于半屈曲位以緩解疼痛。深部的關節病變：如髖關節，因有皮下組織和周圍肌覆蓋，局部紅、腫、熱、壓痛多不明顯，但關節內旋受限，常處于屈曲、外展、外旋位。患者因劇痛往往拒作任何檢查。第71頁，共125頁。【護理評估】

3.輔助檢查：（1）實驗室檢查：①血常規檢查：白細胞總數升高，中性粒細胞比例升高，血沉增快。②關節穿刺：病變早期抽出液外觀呈漿液性，中期關節液混濁，后期關節液為黃白色膿性，涂片見大量成堆的膿細胞，細菌培養可以檢出致病菌。第72頁，共125頁。【護理評估】

（2）X線檢查：早期關節周圍軟組織陰影擴大，關節間隙增寬；后期關節間隙變窄或消失，關節面毛糙，甚至發生骨質破壞或增生。第73頁，共125頁。右髖化膿性關節炎，可見股骨頭和髖臼骨質廣泛破壞，合并股骨頭半脫位。第74頁，共125頁。【處理原則】

早期診斷、早期治療是治愈感染、保全關節功能和生命的關鍵。治療原則是全身支持治療，應用廣譜抗生素，消除局部感染灶。1.早期足量應用有效抗生素治療，而后可根據關節液細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇和調整。2.全身治療：加強全身支持治療，適量輸血或血制品以提高全身抵抗力。改善營養狀況，攝入高蛋白、富含維生素的飲食。第75頁，共125頁。【處理原則】

3.關節腔內注射抗菌藥物：每天行1次關節穿刺，抽出積液，注入抗菌藥物。4.關節腔灌洗：適用于淺表的大關節，如膝關節。在關節的兩側穿刺，經穿刺套管置入灌注管和引流管，退出套管。每日經灌注管注入抗菌藥物溶液2000-3000ml，引流液轉清，細菌培養陰性后停止灌洗，但引流管應持續引流數天至無引流液吸出，局部癥狀和體征消退，即可拔管。第76頁，共125頁。膝關節灌注吸引術關節腔內注射第77頁，共125頁。化膿性關節炎的持續沖洗和吸引術

第78頁，共125頁。【處理原則】5.關節切開引流術：適用于較深的大關節，如髖關節，應及時做切開引流術，在關節腔內留置2根硅膠管后縫合，按上述方法行關節腔持續灌洗。第79頁，共125頁。常見護理診斷第80頁，共125頁。常見護理診斷1.疼痛：與炎癥刺激有關。2.體溫過高：與化膿性感染有關。3.軀體移動障礙：與患肢疼痛及制動有關。4.知識缺乏：缺乏本病的治療與康復知識。第81頁，共125頁。護理措施第82頁，共125頁。護理措施（一）術前護理：1.一般護理：①病人臥床休息，適當抬高患肢，限制活動，保持肢體于功能位，防止關節畸形及病理性脫位。急性炎性消退后，鼓勵病人作主動活動。②給予易消化高蛋白、高維生素飲食，并注意調節體液平衡。2.控制感染：遵醫囑早期應用廣譜的、足量的、有效的抗第83頁，共125頁。護理措施菌藥物，注意藥物的濃度和滴入速度，用藥期間，密切觀察藥物的副作用和毒性反應。3.疼痛護理：臥床休息，常用皮膚牽引或石膏托等方法固定患肢，防止感染擴散，克服肌肉痙攣，拉開關節面，以減輕關節軟骨之間的壓力，從而減輕疼痛，防止關節面進一步破壞。4.維持正常體溫：體溫高時給予物理降溫，必要時遵醫囑用藥物降溫。第84頁，共125頁。護理措施（二）術后護理：除病人的一般常規護理外，重點注意觀察引流物的量、性質，及時更換敷料的拔除引流物。（三）健康指導：1.向病人及家屬說明化膿性關節炎的發生發展及預后情況。2.指導病人關節功能鍛煉，避免關節功能障礙。3.若再次出現體溫升高，關節部位紅腫熱痛等，應及時就診。第85頁，共125頁。第三節骨與關節結核病人的護理概述：以往是常見的感染性疾病，由于生活條件的改善和抗結核藥物的廣泛使用，使骨與關節結核的發生率明顯下降；近年來由于耐藥性結核分枝桿菌的增加，使骨與關節結核的發病率有所上升。好發于青少年及兒童，30歲以下的病人約占80%。發病部位以脊柱最多見，約占骨與關節結核發病率的50%，其次是膝關節、髖關節、肘關節、肩關節。第86頁，共125頁。【病因】骨與關節結核為骨與關節的特異性感染，是一種繼發性結核病，原發病灶為肺結核或消化道結核，我國原發于肺結核的占絕大多數。結核分枝桿菌由原發病灶經血液循環侵入骨質或骨膜，不一定立刻發病，在骨與關節內可潛伏多年，當機體抵抗力下降時，如外傷、營養不良、過度勞累等，可以使潛伏的結核分枝桿菌活躍繁殖而出現臨床癥狀。第87頁，共125頁。【病理生理】骨與關節結核最初的病理變化是單純性骨結核或單純性滑膜結核，以前者多見。在發病早期，關節軟骨尚未受到破壞，如早期治療，結核病被很好控制，則關節功能不受影響。如病變進一步發展，單純性骨結核或單純性滑膜結核可發展為全關節結核。受累的骨與關節出現結核性浸潤、肉芽增生、干酪樣壞死及寒性膿腫形成，關節軟骨逐漸被破壞。第88頁，共125頁。【病理生理】關節軟骨再生能力差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復，失去其原有的光滑面，使關節發生纖維性或骨性強直，從而喪失大部分關節功能。晚期可導致病理性關節脫位、骨折、肢體畸形等。第89頁，共125頁。

護理評估第90頁，共125頁。【護理評估】

1.健康史了解病人的年齡、飲食和日常活動情況，此次發病誘因。既往史：有無結核病病史和密切接觸史。治療情況和抗結核藥物使用情況。有無藥物過敏史和手術史等。第91頁，共125頁。【護理評估】

2.身體狀況（1）癥狀：①全身癥狀：發病緩慢，一般不明顯，可有低熱、脈快、食欲減退、盜汗、消瘦、乏力、貧血等全身結核中毒癥狀。②局部癥狀：早期病變部位即有輕度疼痛，隨病情發展逐漸加重，活動時疼痛更明顯。脊柱結核：多為輕微鈍痛，勞累、咳嗽、打噴嚏或持重第92頁，共125頁。【護理評估】

物時加重，休息后減輕。疼痛可沿脊神經放射；上段頸椎放射至后頸部；下段頸椎放射至肩或臀部；上段胸椎沿肋間神經放射至上、下腹部；下段胸椎可沿臂上神經放射到下腰或臀部；腰椎病變疼痛可沿腰神經叢放射至大腿前方，偶見腿后側。髖關節結核：早期癥狀為髖部疼痛，休息后可緩解。疼痛常放射至膝部，患兒常主訴同側膝關節內側疼痛，易誤診為膝關節疾病。小兒表現為夜啼。病變發展為全關節結核時，疼痛加劇、不能平臥、不敢移動患肢。第93頁，共125頁。【護理評估】

膝關節結核：在全關節結核早期疼痛較明顯，患兒可因夜間突發疼痛而產生夜啼、易哭鬧等特有表現。單純滑膜和骨結核疼痛較輕，以隱痛為特點，勞累后加重，休息后緩解。肩關節結核：早期有酸痛感，以肩關節前側為主，有時可放射到肘部及前臂。（2）體征：①脊柱結核：姿勢異常：因疼痛導致椎旁肌痙攣，脊柱活動受限，致第94頁，共125頁。【護理評估】病人姿勢異常。頸椎結核常表現為斜頸、頭前傾、頸短縮和雙手托下頜。胸腰椎或骶椎病變可有挺胸凸肚。腰椎結核病人彎腰拾物時需挺腰屈膝曲髖下蹲，表現為拾物試驗陽性。胸椎結核致脊柱后凸畸形第95頁，共125頁。第96頁，共125頁。【護理評估】脊柱畸形：椎體病變塌陷后，脊柱可呈局限性或角后凸畸形，以胸段多見。壓痛和叩擊痛：受累椎體棘突處可有壓痛和叩擊痛。截癱：膿液、死骨和壞死的椎間盤可壓迫脊髓，造成部分或完全截癱，病人可出現相應肢體感覺、運動異常和括約肌功能障礙。第97頁，共125頁。【護理評估】②髖關節結核：壓痛：早期髖關節前側可有壓痛，但腫脹多不明顯。畸形：由于疼痛引起肌痙攣，髖關節有屈曲、內收畸形，并可引起髖關節脫位，通常為后脫位，肢體相對地變短。兒童骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。后期由于關節面破壞會遺留各種畸形，以髖關節屈曲、內收、內旋畸形，髖關節強直與下肢不等長最常見。跛行：隨著病情發展，疼痛加劇，出現跛行。第98頁，共125頁。【護理評估】③膝關節結核：疼痛：單純骨結核局部壓痛明顯。全關節結核可劇烈疼痛，特別是活動是疼痛加重，膝部有廣泛壓痛。當結核膿腫破潰減壓或病變吸收后，疼痛可逐漸減輕甚至消失。腫脹：單純滑膜結核可見關節普遍腫脹，關節內滲液多時浮髕試驗陽性。單純骨結核的腫脹常常局限在病變的一側，全關節結核腫脹明顯并且廣泛，因膝關節功能明顯障礙，肌萎縮明顯，故呈典型的梭形畸形。第99頁，共125頁。【護理評估】第100頁，共125頁。【護理評估】晚期全關節結核時，膝關節屈曲攣縮當交叉韌帶破壞時，發生病理性膝關節脫位，小腿向后方移位，并膝外翻畸形。④寒性膿腫和竇道：70-80%的脊柱結核合并寒性膿腫，可沿肌肉及筋膜間隙向遠處流注；髖關節結核病變后期常會在腹股溝內側與臀部出現寒性膿腫；膝關節結核膿腫形成一般局限在病灶附近。寒性膿腫破潰后成為慢性竇道，常易并發混合性感染。第101頁，共125頁。髖關節結核寒性膿腫流注至大腿外側脊柱結核1.腰大肌膿腫蔓延至腹股溝及股內側2.腰部膿腫第102頁，共125頁。【護理評估】3.輔助檢查：（1）實驗室檢查：①血常規有輕度貧血，白細胞計數一般正常，有混合感染時白細胞計數升高。②血沉在活動期明顯增快，病變靜止或治愈時則逐漸下降至正常，是用來檢查病變是否靜止和有無復發的重要指標。（2）影像學檢查：第103頁，共125頁。【護理評估】①X線檢查：是骨與關節結核診斷的主要手段，但不能用于早期診斷，一般在起病后6-8周可有骨質疏松和鈣化的破壞性病灶，周圍有軟組織腫脹影。進一步發展，可見邊界清楚的囊性病變并伴有明顯硬化反應和骨膜炎。②CT檢查：可以發現普通X線片不能發現的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優點。③MRI檢查：可在炎癥浸潤階段顯示異常信號，有助于早期診斷。第104頁，共125頁。【護理評估】4.心理-社會狀況：評估病人對疾病的心理反應，是否有自卑、沮喪、焦慮等不良情緒；評估病人生活方式、社會角色是否受到疾病的影響；評估病人及家屬對長期治療的心理承受能力和康復期望；家屬對病人的態度；家庭經濟狀況和支持度等。第105頁，共125頁。【處理原則】骨與關節結核是全身感染的局部表現，治療上應全身與局部并重，采用綜合治療措施，以提高療效。1.非手術治療：（1）全身支持療法：充分休息和改善營養，貧血嚴重者，可給予少量多次輸血。混合感染者，應根據細菌培養和藥物敏感試驗應用抗生素。（2）抗結核藥物治療：遵循早期、聯合、適量、規律和全程應用的原則，以增加藥效，降低細菌的耐藥性。第106頁，共125頁。【處理原則】（3）局部制動：根據病變部位和病情輕重分別用夾板、石膏繃帶和牽引等方法使病變關節制動，以保持關節于功能位，防止病理性骨折，預防與矯正患肢畸形。一般小關節固定4周，大關節要延長至12周左右。（4）局部注射：適用于早期單純滑膜結核。局部注射抗結核藥物，可使局部藥物濃度增高，增強殺菌效果，減少全身反應。常用藥物為異煙肼和鏈霉素。第107頁，共125頁。【處理原則】2.手術治療：在全身支持療法和抗結核藥物的控制下，及時進行手術治療，可以縮短療程，預防或矯正畸形，減少肢體殘疾和復發。（1）膿腫切開引流：寒性膿腫有混合感染、體溫高、中毒癥狀明顯者，因全身情況差，不能耐受病灶清除，可先行膿腫切開引流，待全身狀況改善后，再行病灶清除術。但易形成慢性竇道。（2）病灶清除術：通過適當的手術路徑進入病灶，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣壞死等病變完全去第108頁，共125頁。【處理原則】除干凈。由于手術可能造成結核分枝桿菌的血源性播散，因此在行病灶清除術前，應全身抗結核治療2-4周。（3）其他手術：關節不穩定者，可行關節融合術；糾正關節畸形可考慮截骨術；改善關節功能可行關節成形術或人工關節置換術。第109頁，共125頁。常見護理診斷第110頁，共125頁。常見護理診斷1.疼痛：與骨與關節結核和手術創傷有關。2.營養失調：低于機體需要量與食欲減退和結核長期消耗有關。3.皮膚完整性受損：與膿腫破潰形成竇道有關。4.軀體移動障礙：與患肢疼痛、固定或截癱有關。5.知識缺乏：缺乏抗結核藥物用藥知識。第111頁，共125頁。護理措施第112頁，共125頁。護理措施（一）非手術治療病人的護理：1.一般護理：①臥床休息：適當限制活動，以緩解疼痛，防止感染蔓延擴散，防止病理性脫位或骨折。注意保持肢體的功能位，防止關節畸形。②改善營養狀況：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時少量多次輸血，提高抵抗力。2.抗結核藥物治療：遵醫囑合理應用抗結核藥物，注意藥物的毒性反應及副作用的發生和預防。第113頁，共125頁。護理措施3.皮膚護理：長期臥床的病人，注意皮膚及生活護理。換藥時，應嚴格無菌操作，注意消毒隔離措施，避免混合感染的發生。4.心理護理：因病程長，費用高，給家庭造成嚴重負擔，病人大多有沮喪、自卑、焦慮等不良情緒，應主動傾聽病人的感受，幫助病人樹立信心。（二）手術治療病人的護理：1.術前護理：常規準備外，應糾正病人的營養狀況，提高對手術的耐受力，調節病人的心理因素，解除病人的顧第114頁，共125頁。護理措施慮。術前應用抗結核藥物至少2周，有竇道合并感染者應用廣譜抗生素至少1周。2.術后護理：①嚴密觀察生命體征，注意肢端溫度、皮膚彈性、色澤、感覺及毛細血管充盈反應等，有異常及時報告并協助處理。②脊柱結核術后脊柱不穩定，或作脊柱融合術后，須局部制動，避免繼發損傷及植骨塊脫落。合并截癱的病人按截癱的護理常規，預防截癱的并發癥，如壓瘡、泌尿系第115頁，共125頁。護理措施感染、呼吸系感染、肢體畸形等。③關節結核行滑膜切除術的病人，術后多采用皮膚牽引，注意保證牽引有效；關節融合術后，多用石膏固定，注意石膏固定的護理。④鼓勵病人適當主動活動病變以外的關節，防止關節僵直。活動量應根據病人的病情