妊娠的皮膚改變和疾病及用藥選擇精選文檔第1頁/共60頁2023/3/272妊娠的分期

為方便起見，將妊娠的前3個月稱為妊娠早期，第4至6個月稱為妊娠中期，第7個月至分娩則為妊娠晚期。

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一、與妊娠有關的皮膚

生理性改變

妊娠后體內可發生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內皮質類固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關。

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色素沉著

約發生于90％的孕婦，常見于乳暈、腋下、外陰及肛門周圍。色素沉著多在妊娠早期出現，呈進行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復到原來的顏色。

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黃褐斑

約有50％～75％的孕婦可出現，多在妊娠中期發生，常局限于面部。雖大多在產后1年內消失，但亦有報告30％的人10年以后仍持續存在。

第5頁/共60頁2023/3/276妊娠紋

通常在妊娠6～7個月時出現，可見于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發生于胸、背、臀部及四肢近端。

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掌紅斑

出現于妊娠早期，可見于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發生較少，據統計日本的發生率僅為0.2％。

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蜘蛛痣

妊娠后2～5個月內出現，頸部、眼周及上肢為好發部位，分娩2～3個月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。

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多毛與脫發

多毛見于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現于四肢或背部。脫發則以分娩后4～20周內為明

顯，經6~15個月可完全恢復。

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妊娠性齒齦炎

盡管程度可很輕微，但幾乎發生于所有的孕婦，常于妊娠初期開始，至第9個月達到高峰，分娩數日至數周內消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。

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妊娠性軟纖維瘤

多發生于妊娠晚期，表現為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。

第11頁/共60頁2023/3/2712下肢靜脈曲張

發生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進行性加重，分娩后可逐漸恢復。

第12頁/共60頁2023/3/2713二、受妊娠影響的非

特異性皮膚改變

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因妊娠而好轉的疾病

化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹（Fox-fordyce病）在妊娠后其癥狀可減輕或好轉，據認為這與頂漿分泌腺活動減少有關。第14頁/共60頁2023/3/2715

因妊娠而好轉的疾病

結節病妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機理不明。第15頁/共60頁2023/3/2716因妊娠而好轉的疾病

銀屑病

有人對妊娠與銀屑病的關系進行統計分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16％~50％、約50％和4％～18％。第16頁/共60頁2023/3/2717

因妊娠而好轉的疾病

其它

妊娠亦可使特應性皮炎和類風濕性關節炎癥狀有不同程度的減輕。

第17頁/共60頁2023/3/2718因妊娠而加重的皮膚病

感染性疾病由于妊娠后細胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲、麻風、尖銳濕疣、內臟結核等感染性疾病加重或惡化。第18頁/共60頁2023/3/2719因妊娠而加重的皮膚病

系統性紅斑狼瘡

通常認為妊娠是使SLE加重的因素之一。據報告活動期SLE患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。第19頁/共60頁2023/3/2720因妊娠而加重的皮膚病

神經纖維瘤病

NF可初發于妊娠期內，或妊娠后原皮損增多、變大。有學者統計1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數的72％。尚有人報告1例NF孕婦，在其妊娠7個月時因頸部脊髓腔內神經纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經期后皮損亦未見縮小。第20頁/共60頁2023/3/2721因妊娠而加重的皮膚病

惡性黑素瘤(MM)

有人報告1例患者，初次妊娠時僅色素斑擴大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實為MM，且已出現淋巴結轉移。George等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進行比較，指出兩者之間雖無本質性差別，但前者更容易發生淋巴結轉移。第21頁/共60頁2023/3/2722因妊娠而加重的皮膚病

化膿性肉芽腫

可發生在1．2％~5％的孕婦，常見于妊娠的30周以后，皮損突然出現，且迅速增大，好發部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜內以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據認為與妊娠后期雌激素水平升高有關，分娩1～2個月內消退。第22頁/共60頁2023/3/2723因妊娠而加重的皮膚病

其它

妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發性斑狀萎縮、多形性紅斑、結節性紅斑、玫瑰糠疹、結節性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。

第23頁/共60頁2023/3/2724三、妊娠的特異性

皮膚改變或疾病

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妊娠瘙癢癥

該病是出現于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無原發性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機理雖不清楚，但多認為與雌激素有關。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時易再發。

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妊娠性癢疹

該病于1904年由Besnier命名，據Costello統計約有2％的孕婦發病，目前傾向于將該病分為三型。

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妊娠性癢疹

早發型

主要發生于妊娠的第3～4個月，再次妊娠時皮疹出現提前，軀干及四肢可見瘙癢性丘疹及抓痕。

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妊娠性癢疹

遲發型

此型的命名較為混亂，不同名稱有以下幾種。

①環狀癢疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne報告24例，皮疹出現于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。

③遲發性妊娠癢疹：1968年Nurse報告9例，皮疹于臨近分娩時出現，丘疹亦好發于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見向外擴展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見于1／200的孕婦。

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妊娠性癢疹（遲發型）

④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊(PUPPP)

1979年由Lawley等首報7例，1984年他們又追加報告25例同樣患者，其特點是妊娠后期3個月發病；皮損均發生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無特異性改變；糖皮質激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認為可能與下列因素有關：體重的急劇增加和腹部皮膚的過度伸展；N型變態反應；小的免疫復合物漏出血管引起的炎癥反應；胎盤的變性及胎盤中產生成纖維細胞增殖因子；體內激素水平的改變等。

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妊娠性癢疹（遲發型）

⑤Holmes等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發疹實際上亦是妊娠性癢疹的遲發型。

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妊娠性癢疹

重癥型

Spangler等曾提議稱為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發于全身、劇癢，呈3mm～5mm的紅斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報告若不治療胎兒死亡率可高達27％，Winton等對Spangler等報告的胎兒死亡情況進行重新調查表明，實際上胎兒死亡率應為12．5％。Holmes等認為該病應屬于Besnier所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨立的疾病。

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妊娠皰疹(HG)

發病于妊娠中或產褥期，臨床表現為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環狀水皰，病理可見水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見基底膜處有C3沉積，補體法可發現幾乎100％的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內，與大皰性類天皰瘡(BP)的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180kD人表皮抗原相反應，而在BP中亦可檢測到240kD和(或)180kD的抗原，因而認為HG與BP是在免疫上相關或類似的疾病。近來根據免疫學所見，傾向于將HG稱為妊娠性類天皰瘡。第32頁/共60頁2023/3/2733皰疹樣膿皰病

該病于1872年由Hebra首報，其特點是主要發生于妊娠最后3個月孕婦，偶見于男性。膿皰呈集簇性或環狀排列，干燥后形成黃色結痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤但無潰瘍，可伴有發熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見Kogoj海綿狀膿皰。Lever認為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續性肢端皮炎發病機制、組織學所見相同，臨床上亦有許多類似之處。最近傾向于將該病分類為妊娠并發膿皰型銀屑病。第33頁/共60頁2023/3/2734妊娠自身免疫性黃體酮皮炎

1973年Bierman報告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變為膿皰，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細胞增多，前兩次妊娠亦出現同樣皮疹，流產后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發，黃體酮皮內試驗48小時后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見有追加報告。第34頁/共60頁2023/3/2735妊娠瘙癢性毛囊炎

1981年Zoberman報告6例該病患者的臨床及病理變化，發病于妊娠4～9個月之間，皮疹遍及全身，為3mm~5mm的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無記載，但作者認為似不必作為一獨立的疾病。第35頁/共60頁2023/3/2736妊娠線狀IgM皮病

1988年由Alcalay等報告，妊娠期發病，前臂、腹部、大腿及小腿出現毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學上無特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見基底膜處有IgM線狀沉積，血中未測到抗基底膜抗體。皮損在產褥期結束后消退。第36頁/共60頁2023/3/2737抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的診斷標準：①有動脈或靜脈血栓形成；②有習慣性流產；③有血小板減少；④實驗室檢查有IgG或IgM型抗心磷脂抗體陽性或狼瘡抗凝因子陽性。具有臨床癥狀和實驗室檢查中的各一項陽性者即可確診。第37頁/共60頁2023/3/2738抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見：網狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。第38頁/共60頁2023/3/2739四、妊娠用藥的選擇第39頁/共60頁2023/3/2740

美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級

A級：在對照研究中，對妊娠頭3個用的孕婦未見對胎兒造成危害，且在其后6個月亦無造成危害胎兒的證據，對胎兒危害的可能性極少。

第40頁/共60頁2023/3/2741美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級

B級：在動物實驗研究中未見對胎兒造成危害，動物實驗中雖然表現有副作用，但未在妊娠頭3個用的婦女中得到證實，也無對其后6個月中胎兒有危害的證據。

第41頁/共60頁2023/3/2742美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級

C級：在動物實驗研究中已證明對胎兒有副作用，但無孕婦的對照研究，或未在孕婦和動物中進行研究。僅在權衡對胎兒的益處大干危害之后方可應用。

第42頁/共60頁2023/3/2743美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級

D級：已有對人類胎兒造成危害的證據，但用于孕婦后的益處肯定能超過危害，需要預先征得患者同意后方可應用。

第43頁/共60頁2023/3/2744美國FDA頒布的藥物致畸危驗等級

X級：在動物和人類已觀察到對胎兒有致畸作用，應用這類藥物的危害性明顯超過任何可能的益處，此類藥物禁止用于妊娠或將要妊娠的婦女。

第44頁/共60頁2023/3/2745抗組胺藥物

苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈

酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店）雷尼替丁阿斯咪唑

安太樂西替利嗪(中、晚期)

色甘酸鈉（醫學進展2002，2期19P）阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替丁

（中國藥品手冊.香港.2002.12）第45頁/共60頁2023/3/2746抗生素

青霉素類頭孢類

紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素

第46頁/共60頁2023/3/2747抗病毒

無環鳥苷萬乃洛韋

（英國國家性病治療指南，

SexTransmInfect1999,75:s24）

泛昔洛韋噴昔洛偉

（中國藥品手冊.香港.2002.12）

疊氮胸苷（齊多夫定）拉米夫定（DrugsandTherapeuticsBulletin,1999,No9）（中國藥品手冊.香港.2002.12，FDA定為C類）

第47頁/共60頁2023/3/2748抗真菌藥

制霉菌素克霉唑咪康唑第48頁/共60頁2023/3/2749抗結核藥

乙胺丁醇異煙肼

（醫學進展2002，2期19P）第49頁/共60頁2023/3/2750抗滴蟲藥

甲硝唑

（前3月陰道給藥，此后口服）可全程給藥

（SexTransmInfect1999,75:S21，）（中國藥品手冊.香港.2002.12）第50頁/共60頁2023/3/2751解熱鎮痛

對乙酰氨基酚

（首選，醫學進展2002，2期，18P）

撲熱息痛非那西丁

阿司匹林

（小劑量，醫學進展2002，2期，17P）