妊娠期糖尿病第1頁/共36頁妊娠期糖尿病GDM定義：是指在妊娠期首次發現或

發生的糖代謝異常。*與治療方式和是否延續至分娩以后無關

*不排除妊娠前已存在糖代謝異常

*根據不同種族和診斷標準，妊娠糖尿病的患病

率為1-14%2第2頁/共36頁分類糖尿病合并妊娠：孕前糖尿病患者的妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT)：是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素3第3頁/共36頁

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病

糖代謝正常臨界糖尿病與妊娠的關系4第4頁/共36頁妊娠對糖尿病的影響胰島素↓胰島素抵抗腎糖閾下降空腹血糖↓（↓

10%）易發生酮癥酸中毒易發生低血糖

易發生酮癥酸中毒妊娠期分娩期產褥期5第5頁/共36頁妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖不能作為診斷及治療的指標低血糖癥：胎兒利用;對抗-調節能力下降；妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發生夜間低血糖酮癥酸中毒：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發胰島素用量↑：在妊中晚期增加1/2-2/36↑第6頁/共36頁糖尿病對母體的影響羊水過多：發病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒：可導致胎死宮內感染手術產率增加：巨大胎兒能量代謝障礙：導致宮縮乏力、產程異常7第7頁/共36頁糖尿病對胎兒的影響早期酮癥及高血糖、胎兒畸形，發生率6-8%巨大胎兒，發生率25-42%新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細胞增多癥—黃疸8第8頁/共36頁GDM對胎盤的影響高血糖早期導致胎盤滋養葉細胞增生，晚期導致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導致血管內皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝9第9頁/共36頁胎兒的問題先天畸形巨大兒流產、早產、宮內死亡和死產新生兒低血糖母親的問題低血糖先兆子癇晚期并發癥的進展糖尿病妊娠存在的問題10第10頁/共36頁風險評估：極高危因素重度肥胖有GDM病史或高齡分娩史尿糖陽性患有PCOS明顯的2型糖尿病家族史低風險狀態年齡<25歲妊娠前體重正常屬于糖尿病患病率低的族群一級親屬無糖尿病患者無糖耐量異常史無產科異常病史重復OGTT以篩查糖尿病在以后定期隨診，篩查是否發生糖尿病或糖尿病前期首次產前檢查（有極高危因素的孕婦）孕24-28周（所有非GDM低風險狀態的婦女）產后6～12周篩查對象2009ADA糖尿病治療指南11第11頁/共36頁妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)12第12頁/共36頁娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)篩查時間◆每位孕婦于孕24-28周，或有糖尿病高危因素者初診時即行血糖篩查試驗◆如篩查試驗陰性而有高危因素者在孕32周時需重復做此試驗。篩查方法

◆50克葡萄糖負荷試驗（GCT）：隔晚不限制進食時間，晨間將

50克葡萄糖份溶于250-300ml水中，10分鐘內服完，1小時后抽靜脈血，用氧化酶法測血漿糖值。結果≧7.8mmol/L(140mg/dl)

為陽性，即需進一步做75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）13第13頁/共36頁國內診斷標準符合下列標準之一，即可診斷GDM:2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)OGTT:四相中2項達到或超過上述標準中國實用婦科與產科雜志2007年6月第23卷第6期第14頁/共36頁妊娠糖尿病的治療治療的目標是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖≤5.6mmol/L餐后2小時血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6%同時避免低血糖及酮癥的發生15第15頁/共36頁GDM治療原則（1）高危管理原則飲食管理運動治療藥物治療產科處理原則新生兒處理原則16第16頁/共36頁糖尿病孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，ECG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網膜病變孕前3－6個月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加糖化血紅蛋白定期B超檢查:除外畸形,估計胎兒宮內生長情況及體重,胎肺成熟度判斷適時入院,決定分娩方式及時機17第17頁/共36頁妊娠前的準備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖嚴格控制血糖。加強血糖監測：空腹血糖控制在3.9-5.6mmol/L，餐后2小時血糖在5.0-6.7mmol/L范圍，

HbA1c控制在7.0%以下（如有可能盡量控制在6.0%以下）第18頁/共36頁妊娠前的準備嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑。改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑停用他汀類及貝特類調脂藥物檢查有無視網膜病變并對視網膜病變加強監測治療加強糖尿病教育戒煙。第19頁/共36頁GDM妊期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監測血糖變化，控制空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后2小時血糖≤6.7mmol/L,

進入高危管理,堅持自我血糖監測34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院20第20頁/共36頁GDM治療:飲食原則（一）由具有產科及內分泌知識的營養師制訂能量供應：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物45－50％；蛋白質20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％21第21頁/共36頁GDM治療:飲食原則（二）碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過少易發生酮癥。在原有蛋白質攝取量基礎上，增加15～25g/日(其中優質蛋白質至少占1/3)。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應分5～6次進餐，少量多餐有助于穩定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會22第22頁/共36頁GDM可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D，Vit.B、C，葉酸23第23頁/共36頁GDM體重增加及運動妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產早產、妊高征24第24頁/共36頁GDM藥物治療（一）禁用口服降糖藥；胰島素治療：飲食控制不滿意、持續呈尿酮體陽性

25第25頁/共36頁GDM藥物治療（二）胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射3～4次。必要時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。胰島素類似物的循證醫學證據尚不充分(在歐洲及美國，門冬胰島素被批準用于1型糖尿病妊娠的患者)。26第26頁/共36頁GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區別GDM者餐后高血糖遠較FPG多見，宜以中、短效劑聯合治療孕30周前代謝尚不穩定，胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測血糖校正劑量是必要的；孕30周后糖代謝趨于穩定，胰島素需量相對一致產后3-7天停用中效胰島素制劑分娩后，胰島素用量應偏小至不用孕期不采用長效胰島素27第27頁/共36頁GDM產科處理原則終止妊娠時間：36－40周分娩方式及時機：非剖宮產指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊娠高血壓綜合征的可能如38周前引產或行剖宮產，應行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度

28第28頁/共36頁GDM的剖宮產指征糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產科合并癥29第29頁/共36頁血糖監測由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會出現陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應須檢測血糖了解病情，及時調整治療血糖檢驗可以到醫院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄30第30頁/共36頁門診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定期到產科門診檢查， 包括檢查妊娠高血壓，妊3期作B超檢查 胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2周到糖尿病 門診檢查血糖，調整胰島素劑量，并給予 膳食指導31第31頁/共36頁產后觀察絕大多數妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素產后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷，約2％為2型糖尿病，8％為糖耐量低減，60～70％糖耐量正常經過長期觀察將會發現更多的2型糖尿病產后適當控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿病發生的基本措施32第32頁/共36頁糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網膜病變加重的危險性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功