如何提高透析病人的生存質量第1頁/共103頁慢性腎衰竭的患病率及死亡率根據1999年全國透析移植資料不完全統計推算，我國終末期腎衰竭的患病率為0.15～0.2%目前全國大約有近500萬人在接受MD治療1979年美國的透析死亡率是23.4％，同期日本的死亡率是8.8％，歐洲是9.79%我國較好的血液凈化中心，病人1年和5年死亡率分別是22.5%和48%，平均35.25%就我國整體而言，存活率遠遠低于國外平均水平，并且生活質量較差，有的只能維持生命第2頁/共103頁影響透析病人生存質量的因素目前國內幾乎全部是進口透析設備，與國外無明顯差別，所以設備不是影響病人存活率和生存質量的主要因素影響MD病人存活率和生存質量的重要因素有：透析充分性、營養狀態、透析用水、透析相關并發癥以及透析中心的綜合管理水平

然而許多透析工作者對此缺乏足夠認識

第3頁/共103頁透析充分性透析充分性與并發癥發生率和死亡率明顯相關，許多證據顯示——透析充分的患者其死亡率明顯下降透析充分性取決于透析劑量

透析劑量=透析時間×透析效率

臨床最容易調整的是透析時間來自EDTA資料表明，透析＜12h/W者死亡率明顯高于透析12h/W以上的患者第4頁/共103頁透析充分性有資料顯示每周透析3×3.5h的患者死亡危險是3×4h的兩倍我國透析患者存在的問題是：病情稍有改善就要求減少透析次數，也有因經濟因素被迫減少透析者，如此導致長期透析不充分而影響生存質量，死亡率明顯增加要保證透析充分性，提高透析患者生存質量，必須保證透析時間，透析時間不能小于每周12小時第5頁/共103頁透析充分性透析效率由透析器面積、透析器性能參數、透析液流量和血液流量所決定透析器面積是透析效率的基礎透析器性能參數決定了溶質的清除率，是透析效率的重要因素透析器的溶質清除率和超濾率隨血液流量和透析液流量的提高而增加理想的透析方案：使用大面積高通透性透析器，血液流速250～300mL／min，不允許低于200mL／min第6頁/共103頁透析充分性近年來高通量透析廣泛使用，用超濾系數＞14ml/h.mmHg或更大的透析器或血濾器行常規透析，使中大分子溶質清除增加，溶質轉運方式也從單純彌散轉變為彌散＋對流和吸附，研究顯示能夠改善食欲、免疫功能及營養狀態高通量血液透析是一種比較好的血液凈化技術在強調溶質清除的同時，容量清除也十分關鍵，準確確定干體重并及時調整，避免水潴留是透析充分性的重要內容，也是降低死亡率和提高生存質量的重要環節第7頁/共103頁透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-HD-4證據）

Kt/V≥1.2；URR≥65%

URR因脫水量不同會有很大的變化血液透析劑量的設定（K/DOQI-HD-5觀點）

為了防止血液透析劑量達不到最低推薦劑量，所以設定的參數值是：

Kt/V≥1.3；URR≥70%第8頁/共103頁透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-15證據）

Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2

低轉運或低平均轉運Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD劑量（K/DOQI-PD-16觀點）

NIPDKt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPDKt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2第9頁/共103頁透析劑量測定定期測定血液透析劑量（K/DOQI-HD-1證據）

血液透析劑量和病人的死亡率、并發癥的發生率之間有明顯的相關性，為了保證病人得到足夠的血液透析治療劑量，應定期測定和監測血液透析劑量測定HD充分性的頻率（K/DOQI-HD-6觀點）應該最少每月測定和評價一次透析劑量第10頁/共103頁透析劑量測定測定血液透析劑量的方法（K/DOQI-HD-2證據）對于成年及兒科病人，應使用正規的尿素動力模型（UKM），即單室可變容積模型測量血液透析劑量UKM能基于病人的特定數據，如殘腎功能和NPCR計算透析劑量（Kt/V），是一種可重復、準確的定量方法，對評價血液透析充分性有一系列優點，是目前推薦使用的標準方法

第11頁/共103頁透析劑量測定UKM的計算公式復雜，需用計算機軟件進行數據處理，需要準確測定如下參數：測定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；測定本周第一次透析前和透析后的體重準確的透析治療時間，即本周第一次透析治療的準確分鐘數（非預定的透析時間或病人上下機之間的時間）在本血液透析單位測定的透析器有效清除率（非生產廠商報告的體外清除率）第12頁/共103頁透析劑量測定無條件使用正規UKM的單位可考慮使用Kt/V的自然對數(In)公式和尿素減少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2證據）Kt/V的自然對數(In)公式

Kt/V=﹣In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W

In=自然對數；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析時間(hr)；UF=超濾量；W是透析后體重(kg)

局限性：不支持NPCR計算，不能對血液透析劑量進行精確的定量分析第13頁/共103頁透析劑量測定尿素減少率（URR）公式

URR=100×（1－Ct/Co）

Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN

局限性：未將超濾對最終實際透析劑量的影響考慮在內測定方法的一致性（K/DOQI-HD-3觀點）對同一透析單位的所有血液透析病人，應采用同一種方法測定血液透析劑量第14頁/共103頁透析劑量測定腹膜透析劑量和總溶質清除率測定的頻率開始透析最初6個月，總溶質清除率（腹膜透析劑量+殘余腎功能）應最少測量2次，最好能測量3次（K/DOQI-PD-3觀點）開始腹膜透析6個月以后，總Kt/Vurea、總Ccr和蛋白質等效的總氮呈現率（PNA）都要每4個月測量一次（K/DOQI-PD-5觀點)第15頁/共103頁透析劑量測定腹膜透析劑量測定時間（K/DOQI-PD-10觀點）測定總Kt/Vurea

和總Ccr必須在患者處于穩定的臨床狀態（如穩定的體重、BUN和肌酐濃度）時進行，如有腹膜炎時應在腹膜炎緩解至少4周以后進行隨著PD處方調整或主要臨床狀態變化而近期沒有腹膜炎時，每周Kt/Vurea和每周總Ccr測定應在4周內進行，以后每隔4個月測定一次第16頁/共103頁透析劑量測定TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24h尿量×UUN/BUN]×

每周透析天數

體重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)

[24h透出液總量×尿素D/P]×每周透析天數

體重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,94第17頁/共103頁透析劑量測定[(Ucr/Scr)+(UUN/BUN)]×尿量×每周透析天數

2CcrP=cr

D/P×24h透出液總量×每周透析天數用體表面積校正：

totalCcr×1.73m2

患者體表面積

CcrR=BaxterHealthcareCorporation,94TotalCcr=CcrR+CcrP第18頁/共103頁總體水和體表面積的估算（觀點）

NKF-K/DOQIPD充分性的臨床實踐指南9Kt/Vurea的校正——V的計算VfromWastonM:V(L)=2.447+0.3362×wt(kg)+1074×Ht(cm)-0.9516×Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466×wt(kg)+0.1069×Ht(cm)VfromHumeM:V(L)=-14.012934+0.296785×wt(kg)+0.194786×Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809×wt(kg)+0.344547×Ht(cm)第19頁/共103頁總體水和體表面積的估算（觀點）

NKF-K/DOQIPD充分性的臨床實踐指南9Ccr的校正–BSA的計算Dubois:BSA(m2)=0.007184×wt(kg)0.425×Ht(cm)0.725George:BSA(m2)=0.0235×wt(kg)0.51456×Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2)=0.024265×wt(kg)0.5378×Ht(cm)0.3964

第20頁/共103頁復用透析器的充分性問題透析器復用影響透析充分性，透析器復用系數（每年透析器復用次數／每年透析次數）越多，病死率越高，法國復用系數為1～1.2，患者年存活率>90%，美國復用系數>2.2，年存活率＜80％透析器復用小分子物質清除率下降，中分子及β2-MG的清除率下降更明顯過敏反應增加，熱源反應增加，貧血加重透析器復用可節省資金，避免發生首次綜合征，透析膜生物相容性得到改善第21頁/共103頁復用透析器的充分性問題在我國目前經濟狀況及低水平、廣覆蓋的基本醫療保險原則下，大范圍使用大面積或高通透性透析器還有一定困難國內銷量最多的是1.0～1.3平方米的低通透性透析器，該透析器復用難以保證透析充分性大面積或高通透性透析器給病人帶來的益處無需置疑大面積或高通透性透析器復用，遵循＞80%血室容積的原則，復用后的有效面積仍然高于目前多數中心使用的透析器面積，有良好的性價比第22頁/共103頁復用透析器的充分性問題然而透析器復用必須強調使用反滲水沖洗復用使用自動復用機進行復用嚴格執行透析器復用程序復用后血室容積不低于基礎值的80%使用高質量的消毒劑透析充分性第23頁/共103頁保護殘余腎功能評價殘余腎功能（K/DOQI-PD-6證據）殘余腎功能（RKF）在總的溶質和水的清除中具有重要作用，應通過測量腎臟的Kt/Vurea和腎小球濾過率（GFR）計算尿素和肌酐清除率的算術平均值來評估殘余腎功能對病人的透析充分性和提高病人的生存質量有非常重要的意義每ml殘腎功能大約相當于4小時的標準血液透析，大約相當于每周8~10升的腹膜透析第24頁/共103頁保護殘余腎功能保護殘余腎功能的措施：適當透析時機可避免透析過晚所造成殘余腎功能耗竭K/DOQI指南建議：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下時應該開始透析治療，除非患者體重穩定或逐漸增加，沒有任何尿毒癥臨床癥狀和體征以及無任何營養不良證據時可以延緩透析治療準確掌握干體重，既要避免過度脫水而導致腎臟灌注不足，又要避免水潴留而引起的并發病第25頁/共103頁保護殘余腎功能盡量避免腎毒性藥物的使用糖尿病病人嚴格控制血糖嚴格控制高血壓使用ACEI和/或ARB降脂治療糾正貧血腹膜透析對殘余腎功能保護優于血液透析強調腎臟一體化治療的策略第26頁/共103頁營養不良提高MD患者的生存質量，營養問題非常重要蛋白質-能量營養不良（PEM）是預測MD患者合并癥和死亡率最強烈的指標之一PEM又可導致機體免疫力低下，易發生感染，感染是透析患者的第二位死因開始透析時的體重與生存率呈正相關高體重指數患者生存率高于低體重指數的患者，透析過程中干體重上調者較干體重下調者死亡率明顯降低透析用水質量營養不良第27頁/共103頁營養不良營養不良主要是指蛋白質及熱量攝人不足據美國報道透析患者中營養不良者占30～40％，其中5～15％為重度營養不良據歐洲透析學會報道血液透析及腹膜透析患者中營養不良者分別占53％和56％，患者平均熱量攝人為24千卡／Kg／d，蛋白質攝入量僅達0.8克／Kg／d者占23％引起營養不良的原因第28頁/共103頁引起營養不良的原因營養物質攝人不足：透析前患者由于長期保守治療、嚴格限制蛋白質入量，熱量亦不足，加之患者食欲減退、惡心，嘔吐等病狀，導致尿毒癥患者在透析前已存在不同程度的營養不良尿毒癥并發病所致：尿毒癥時代謝性酸中毒使機體蛋白合成減少、分解增加，從而導致負氮平衡；甲狀旁腺激素分泌增加、胰島素抵抗、胰島素樣生長因子作用降低以及生長激素減少等均可阻礙蛋白質合成、使分解代謝增加引起負氮平衡透析用水質量第29頁/共103頁引起營養不良的原因藥物或藥物的副作用所致：服用鐵劑或并發感染時服用各種抗菌藥物，均可造成不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道反應，亦可引起營養不良感染所致：尿毒癥并發嚴重感染時導致高分解代謝，蛋白質和脂肪的分解加速，合成減少慢性微炎癥狀態所致：MD患者前炎癥因子（IL-1、IL-6、TNF-α）以及后炎癥因子（CRP、血清淀粉樣物質A）水平升高，提示機體處于微炎癥狀態，可影響蛋白質合成，并增加分解，導致慢性營養不良和低蛋白血癥，并且很難糾正第30頁/共103頁引起營養不良的原因透析相關因素：透析不充分可發生食欲下降，蛋白質及熱量攝人不足，導致蛋白質營養不良透析治療本身也是一種能量消耗，透析過程中也有營養物質丟失，在所丟失的氨基酸中有1／3是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丟失更多的蛋白質成分第31頁/共103頁營養狀態的評估血清白蛋白是臨床上有效的、反應MD病人營養狀態的指標（K/DOQI-MN-3證據）透析前或穩定的血清白蛋白水平代表內臟蛋白質的儲存量MD治療開始或MD治療中，血清白蛋白水平標志著患者死亡的危險度血清白蛋白的目標值≥40g/L血清白蛋白值＜40g/L者應進行PEM的評估存在慢性炎癥時使用血清白蛋白作為特異性營養指標的準確性受到限制第32頁/共103頁營養狀態的評估血清前白蛋白是臨床上有效的、反應MD病人蛋白質能量營養狀態的指標（K/DOQI-MN-4證據和觀點）透析前或穩定的血清前白蛋白水平代表內臟蛋白質儲存量MD治療開始或MD治療中，血清前白蛋白水平是未來死亡的危險度標志血清前白蛋白水平＜300mg/L時進行PEM評估存在急、慢性炎癥時使用血清前白蛋白作為特異的營養指標受到限制關于血清前白蛋白是否是比白蛋白更為敏感的營養指標目前尚缺乏足夠的證據第33頁/共103頁營養狀態的評估血清肌酐和肌酐指數是臨床有效的、反應MD病人蛋白質能量營養狀態指標（K/DOQI-MN-5證據和觀點）透析前或穩定的血肌酐和肌酐指數代表每天攝入食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐+內生肌酐-尿肌酐-透析清除的肌酐-內源性肌酐降解透析前或穩定的血肌酐＜884umol/L(10mg/dl)的病人應進行PEM的評估，檢查是否存在骨骼肌的消耗當內源性肌酐不能被大量清除時，低水平的肌酐和肌酐指數提示飲食蛋白質攝入減少和/或骨骼肌重量減輕，預示死亡率增加第34頁/共103頁營養狀態的評估血清膽固醇是臨床有效的、反應HD病人營養狀態的指標（K/DOQI-MN-6證據和觀點）血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢標志著死亡危險度增加低膽固醇血癥與蛋白質能量營養不良相關和/或與存在并發癥相關，包括炎癥血清膽固醇低于正常水平(低于大約150～180mg/dl)或處于下降趨勢者應檢查是否存在營養缺乏第35頁/共103頁營養狀態的評估蛋白質相當的總氮呈現率(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)是反應MD病人總的蛋白質分解和蛋白質攝入情況有用的臨床指標（K/DOQI-MN-8證據）在氮平衡為零的穩定狀態下，氮攝入和氮排出之差為零，或輕度正平衡。因此對穩定的病人，PNA可有效地估計蛋白質的攝入PNA可根據透析間期血液中尿素氮的變化和尿及透析液中尿素的含量來計算PNA或PCR常以體重進行標準化處理第36頁/共103頁營養狀態的評估飲食回顧和記錄是反應MD病人每日蛋白質和能量攝入情況行之有效的方法（K/DOQI-MN-7證據和觀點）主觀綜合營養評估（SGA）是臨床有效的、反應MD病人營養狀態的指標（K/DOQI-MN-9證據）人體測量法是臨床有效的、反應MD病人營養狀態的指標（K/DOQI-MN-10證據和觀點）雙能X線吸收測量法（DXA）是臨床有效的、反應MD病人營養狀態的指標（K/DOQI-MN-11證據和觀點）第37頁/共103頁改善營養不良的措施醫務人員應對透析患者進行營養管理，包括衛生宣教及調查飲食習慣及各種營養成分的每日攝人量，幫助患者合理安排飲食，制定食譜MD患者應與醫務人員配合，了解營養管理的重要性，與醫務人員共同制定合理的飲食在醫療及經濟條件允許情況下盡量進行充分透析，并結合血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等多種血液凈化技術加強尿毒癥毒素清除，以改善食欲，增加蛋白質及熱量攝入，改善營養狀況第38頁/共103頁改善營養不良的措施MD病人的強化營養，應根據其透析前和開始透析時制定的個體化治療方案給與精心的營養指導（K/DOQI-MN-18觀點）在MD治療早期或治療前應該制定有利于營養的治療計劃，并根據病人的醫治條件和社會背景隨時調整該治療計劃至少每3～4個月更新一次在透析開始就應經常給予營養指導，如果營養物質攝入不足或營養不良，或有加重營養不良的負性事件或并發癥存在，應每月或更頻繁地給予營養指導對于長時間不能依靠飲食來滿足蛋白質和能量需要的MD病人，應接受營養支持治療（K/DOQI-MN-19證據和觀點）第39頁/共103頁改善營養不良的措施穩定的MHD病人推薦的飲食蛋白質攝入（DPI）為1.2g/kg.d，其中至少50%高生物價蛋白質（K/DOQI-MN-15證據和觀點）穩定的CPD病人推薦的DPI為1.2～1.3g/kg.d，其中至少50%高生物價蛋白質（K/DOQI-MN-16證據）MHD或CPD病人推薦的飲食能量攝入為：60歲以下者35kcal/kg.d；60歲以上者30～35kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17證據和觀點）第40頁/共103頁改善營養不良的措施輔助藥物治療：EPO能有效糾正腎性貧血，隨著貧血改善，病人生活質量、最大運動能力、心排血量、認知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，體重增加富含必需氨基酸藥物(如開同含5種必需氨基酸及相應的a-酮酸)，必需氨基酸是機體合成蛋白質的基礎物質，服用后既補充必需氨基酸，又不增加氮負荷，并可促進蛋白質合成，糾正負氮平衡，改善營養狀況第41頁/共103頁改善營養不良的措施輔助藥物治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝的基本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病的代謝異常，包括：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、EPO抵抗的貧血、透析中的高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其他不適癥狀，并可增加患者食欲，改善機體對蛋白質的利用（K/DOQI-MN-22證據和觀點）第42頁/共103頁透析液的質量

這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環節缺乏統一的規范化標準缺乏檢查和監督相當數量的血液透析單位不能定期進行透析用水的檢測，透析液配制不合格

影響病人各種急性、慢性并發癥的發生

增加死亡率第43頁/共103頁透析液的質量透析用水透析液濃縮液化學污染物細菌及內毒素離子濃度第44頁/共103頁透析液的質量常規每周3次每次4小時的血液透析患者，每周大約接觸360升透析用水正常人每日大約飲水2升，每周約14升，遠低于血液透析患者的用水量，正常人飲水中的污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少量進入血液中的污染物可經腎臟排泄血液透析患者的水與血液接觸只通過半透膜，半透膜對通過的物質沒有很好的選擇性，水中有害物質容易通過半透膜進入血液對病人產生傷害

所以透析用水的質量和純度要求非常高第45頁/共103頁透析用水質量水處理系統很容易被細菌污染，其中樹脂、活性碳、反滲膜及透析液的B液都是細菌生長的良好培養基假單胞菌屬及某些革蘭氏陰性桿菌適于在水中生存，并形成生物膜附著于管路及反滲膜表面難以清除細菌不能通過完整的透析膜，但在透析器復用過程中能夠污染血室第46頁/共103頁透析用水質量內毒素的分子量為1KD～1000KD，其中小的內毒素片段可通過低通量透析膜（分子截留量5KD）進入血室5IU/ml內毒素分子即可刺激單核細胞產生前炎癥細胞因子（TNF-α、IL-1，IL-6）及急性時相蛋白（CRP、血清淀粉樣物質A），導致短期和長期并發癥使用高通量透析器和在線血液透析濾過技術時，透析用水和透液的質量問題更為突出第47頁/共103頁透析用水質量微生物污染所致的短期并發癥熱源反應，表現為寒戰、發熱和低血壓內毒素所致惡心、嘔吐、肌痛及頭痛細菌(通常為假單胞菌屬)入血可引起休克等膿毒血癥癥狀微生物污染所致的長期并發癥

β2-微球蛋白相關性淀粉樣變、加速動脈粥樣硬化、微炎癥反應、細胞因子釋放、氧化應激反應、EPO抵抗、分解代謝增加、營養不良、免疫缺陷等第48頁/共103頁透析用水質量透析用水細菌學標準細菌數應＜0.1CFU/ml

內毒素應＜0.03EU/ml透析液細菌學標準細菌數應＜200CFU/ml

內毒素應＜0.25EU/ml第49頁/共103頁透析用水質量獲得符合質量的透析用水不僅僅是設備、技術問題，更重要的是管理問題，好設備不等于好水質，必須輔以完善的規范管理定期水處理系統維護非常重要，無論使用何種水處理系統，其組件都有一定的時效性，并且系統內不可避免有細菌生長盡量減少水源污染、避免水處理系統細菌生長定期進行消毒，清洗水處理系統和供液管路安裝內毒素過濾器等第50頁/共103頁透析用水質量常規對水中的污染物進行檢測取樣點包括自來水入口、軟化水、反滲水、輸水管路及透析機入水口常規對水的硬度進行監測定期清洗前置水處理設備，包括除鐵劑、活性碳、樹脂等定期對離子交換樹脂進行再生處理定期檢查反滲膜質量，不合格時及時更換使用高質量合格的濃縮透析液也是減少污染，提高生存質量的基礎第51頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略心力衰竭心力衰竭是MD患者重要死亡原因，國內報道占HD死亡原因的46.6%心力衰竭主要原因有：嚴重貧血動靜脈內瘺電解質紊亂尿毒癥毒素對心肌的影響高血壓體液負荷過重等第52頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略心力衰竭防治策略：限制患者透析間期鈉水攝入量準確評估透析患者干體重透析期間準確去除體內多余水分，糾正高血容量狀態糾正貧血控制高血壓充分透析第53頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略感染MD患者常伴有感染，因嚴重感染死亡者占總死亡率的13.1%-35.7%，是MD患者死亡的第二位原因對MD患者感染的預防和治療是臨床的重要課題感染的主要原因：長期營養不良體內微炎癥反應透析膜生物不相容性尿毒癥使機體免疫功能異常，防御機制低下等第54頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略感染防治策略改善患者的營養狀態，積極治療貧血加強透析，聯合使用高效的血液凈化方法以清除中大分子物質，減少對免疫系統的影響治療操作中嚴格遵循操作規程，避免污染透析器復用時嚴格消毒，使用高質量消毒液提高透析用水質量和濃縮透析液質量第55頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略透析相關性淀粉樣變是MD患者常見的致殘性并發癥，發生率隨透齡和年齡增長而增加，國外報道，透析五年的發生率低于5%，10年后高達65%，15年后發生率幾乎高達100%淀粉樣沉積物中主要成分是β2-M，多發于骨和關節組織，導致破壞性骨關節病變發生原因：低通透量透析器不能清除β2-M；透析用水不純或污染激活淋巴細胞β2-M產生透析膜生物相容性較差激活淋巴細胞β2-M產生MD常見遠期并發癥防治策略第56頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略透析相關性淀粉樣變防治策略透析治療的早期開始預防，盡量降低血液中的β2-M試用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等對β2-M有吸附能力的透析膜進行透析使用血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等血液凈化技術透析膜生物相容性也影響β2-M水平，相容性差的膜可激活免疫細胞，增加β2-M產生避免內毒素污染、使用超凈水是很重要措施之一第57頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略腎性貧血CRF病人幾乎全部存在正細胞正色素性貧血腎性貧血主要原因是腎臟產生EPO能力下降腎性貧血其他原因包括：鐵缺乏和葉酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或紅細胞破壞過多或紅細胞壽命縮短鋁中毒嚴重的甲狀旁腺機能亢進甲狀腺機能減退循環中存在EPO抑制物等第58頁/共103頁MD常見遠期并發癥防治策略腎性貧血防治策略重度貧血，或因貧血導致明顯癥狀和體征者，或因急性失血導致心血管功能不穩定或存在EPO抵抗者應給予輸注紅細胞治療（K/DOQI-N-23觀點）慢性貧血病人給予EPO治療，HB（HCT）目標值為110～120g/L（33%～36%)（K/DOQI-N-4證據）補鐵治療，口服鐵劑成人200mg/d，靜脈鐵劑成人首次試驗劑量25mg，治療劑量每次透析100mg，達到目標值（血清鐵蛋白＞100ng/ml；轉鐵蛋白飽和度＞20%）后，每周一次100mg維持治療同時加強透析，改善營養，補充葉酸，積極治療并發病第59頁/共103頁鈣代謝平衡

鈣在體內的分布：成年人含鈣量約為1～2g/Kg骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮膚占0.08%；肝臟占0.02%；中樞神經占0.01%；其他組織占0.6%；細胞外液占1%血漿中鈣存在的形式：蛋白結合鈣，占47%，與白蛋白結合37%，與球蛋白結合10%，屬于非擴散性鈣陰離子結合鈣，占8%，屬于可擴散性鈣離子鈣，占45%，屬于可擴散性鈣，具有明顯的生理作用正常血清鈣濃度：2.1～2.55mmol/L第60頁/共103頁鈣的生理功能維持及調整正常神經肌肉的興奮性構成骨骼肌的主要成分參入肌肉收縮偶聯對心肌電生理的作用影響腺體的分泌激活酶的活性激活補體參入凝血過程是某些激素的第二信使第61頁/共103頁磷的代謝平衡和生理功能磷在體內的分布:成年人含磷量約為10g/Kg骨骼占85%；軟組織占14%；細胞外液占1%正常血清磷濃度：0.87～1.45mmol/L正常血清中的鈣磷乘積為：30～40磷的生理功能構成骨骼細胞膜的組成成分參入能量的代謝和儲存構成細胞并參入細胞代謝對器官功能的影響第62頁/共103頁鈣磷代謝紊亂的后果血磷升高直接抑制鈣三醇的產生腎單位減少導致鈣三醇產生減少鈣三醇減少使鈣吸收減少發生低鈣血癥，低鈣、高磷和鈣三醇減少刺激PTH產生和甲狀旁腺細胞增殖，導致繼發性甲旁亢繼發性甲旁亢導致囊性纖維性骨炎鈣磷代謝紊亂導致鈣化防御或軟骨組織和血管組織的鈣化防御或骨外鈣化第63頁/共103頁鈣磷代謝紊亂的后果心肌和冠脈系統鈣化導致心律失常、左室功能紊亂、缺血或充血性心力衰竭和死亡鈣化防御發生皮膚損害可導致感染或壞疽，透析病人中有較高的發生率和死亡率異常的鈣磷平衡使鈣磷乘積增加血磷升高和鈣磷乘積增高與透析病人的死亡率上升有關鈣磷乘積增高可加速腎功能下降第64頁/共103頁慢性腎臟疾病高磷血癥是導致高轉化型骨病的主要因素高磷血癥

1,25(OH)2D3水平降低鈣吸收減少低鈣血癥骨骼對PTH不敏感PTH代謝減少繼發性甲狀旁腺功能亢進高轉化型骨病腎1-a-羥化酶GFRCKD鈣磷代謝及腎性骨病第65頁/共103頁CKD鈣磷代謝評估頻率表14CKD不同階段PTH和Ca/P測度頻率(意見)CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)PTH測定Ca/P測定

330-59每12個月每12個月

412-29每3個月每3個月

5<15或透析每3個月每1個月K/DOQI2003第66頁/共103頁CKD甲狀旁腺素目標值表15CKD不同階段iPTH靶目標值CKD分期GFR范圍iPTH靶目標值

(ml/min/1.73m2)(pg/ml[pmol/L])330-5930-70(3.85-7.7)(意見)415-2970-110[7.7-12.1](意見)5<15或透析150-300[16.5-33.0](證據)K/DOQI2003第67頁/共103頁70%的透析病人血磷增高BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.0%5%10%15%20%25%0.32-0.940.97-1.261.29-1.581.61-1.911.94-2.232.26-2.552.58-2.872.91-3.203.23-5.49CMAS(1990)mean=2.00DMMS(1993)mean=2.00血漿磷濃度(mmol/L)病人的比例超出正常范圍第68頁/共103頁

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.血磷升高死亡風險增加*P=0.03**P<0.0001(N=6407)第69頁/共103頁鈣磷乘積升高死亡風險增加11.Adaptedfrom

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.第70頁/共103頁透析病人心血管鈣化危險性增加

AdaptedfromBraunJ,etal.AmJKidDis.1996;27:394-401.ViewNotes第71頁/共103頁鈣磷乘積增高與瓣膜鈣化有關1,2鈣磷乘積增高預示瓣膜鈣化進展和嚴重程度

主動脈瓣和腹主動脈鈣化也與鈣磷乘積增高有關心血管鈣化的危險缺血性心臟病發生率增加；左室功能失調；心律失常；心衰竭；死亡率增加

鈣磷乘積與心血管鈣化的危險1.RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.2.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.ViewNotes鈣和磷的過量是導致軟組織鈣化的主要因素第72頁/共103頁預防高磷的措施減少飲食中磷的攝入量(如蛋白質,牛奶,可樂)

通過更有效的透析方法增加磷的清除使用腸道磷結合劑抑制磷的吸收

第73頁/共103頁MucsiI,etal.KidneyInt.1998;53:1399-1404.血液透析對磷的清除能力差0%20%40%60%80%100%TimePoint021p13p2p3p4SerumPhosphateLevels%ofPredialysisValueDialysisViewNotes第74頁/共103頁CAPD過程中的磷清除DailyTransferN=221.5%Dextrose

N=784.25%Dextrose

N=23p<0.001500-50-100-150-200-250-300-350mgDelmezetal.,1982腹膜透析平均清除磷300mg/day第75頁/共103頁CAPD病人磷的排泄量為保持磷的平衡應該使用磷結合劑保證磷的排出達到700mg標準透析處方腸道吸收1.2g/kg蛋白質Pi1000mg1100mg吸收400mg

排出300mg清除4x2L500mg分泌第76頁/共103頁磷結合劑含鈣的磷結合劑碳酸鈣——應用最廣泛，只在酸性環境下溶解枸櫞酸鈣——可顯著增加腸道鋁的吸收，應避免使用醋酸鈣——酸性環境和堿性環境均能溶解，價格昂貴含鋁的磷結合劑氫氧化鋁；碳酸鋁效果最好，價格低廉，易蓄積中毒，一般不用含鎂的磷結合劑氫氧化鎂；碳酸鎂效果較含鈣及含鋁磷結合劑差，有高鎂血癥危險，易發生腹瀉，一般避免單獨使用，要求透析液中不含鎂，可作為含鈣磷結合劑的補充用藥第77頁/共103頁不含鈣不含鋁的磷結合劑含金屬的結合劑,如鎂,鐵和鑭長期使用的安全性和有效性數據耐受性長期使用的毒性非金屬的結合劑,如,sevelamerhydrochloride缺少長期使用經驗片劑負擔(膠囊的數量)費用第78頁/共103頁含鈣磷結合劑的應用碳酸鈣元素鈣含量最高，對胃腸的刺激較小，且有利于糾正酸中毒，常為首選服用劑量，一般元素鈣不超過1500mg/d，包括飲食中的元素鈣不應超過2000mg/d鈣劑應在餐間或餐后立即服用，以利于結合腸道中的磷服用鈣劑期間應定期監測血清的Ca、P、iPTH和Ca×P第79頁/共103頁含鈣磷結合劑的局限性持續的鈣負荷易發生轉移性鈣化,包括心血管系統1,2增加高鈣血癥發生的危險3發生于17%到41%的透析病人,取決于鈣三醇的使用和透析液的濃度4-61.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000;342:1478-1483.2.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:1014-1021.3.BleyerAJ,etal.AmJKidneyDis.1999;33:694-701.4.JanssenMJA,etal.ClinNephrol.1996;45:111-119.5.EmmettM,etal.AmJKidneyDis.1991;17:544-550.6.SperschneiderH,etal.NephrolDialTransplant.1993;8:530-534.ViewNotes第80頁/共103頁小結–磷結合劑大多數透析病人需要使用磷結合劑來控制高磷血癥含鋁磷結合劑雖然有效，但具有毒性，并且可以導致鋁蓄積，骨軟化，腦病，貧血和肌病。應該避免使用含鈣磷結合劑安全有效，但和標準鈣濃度的透析液合用常導致高鈣血癥第81頁/共103頁使鈣磷乘積保持在正常水平(4.44mmol2/L2)

使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)使用低鈣透析液(2.5mEq/L=1.25mmol/L)1

控制飲食鈣的攝入(1000mg)考慮使用無鈣的磷結合劑2預防鈣化的措施1.CampistolJM,etal.Nephron.1989;51:549-550.2.LlachF.AmJKidneyDis.1998;32:514-518.第82頁/共103頁鈣磷代謝的治療目標長期保持血磷在

1.00-1.61mmol/L長期保持鈣磷乘積4.44mmol2/L2避免藥物的蓄積和毒性作用對大多數病人,將需要新的制劑才能達到這些目標在透析人群中,隨著總體心血管系統病變發生的危險性的大幅增加,應該把預防鈣化及其進展作為主要目標.1.BlockGA,etal.AmJKidneyDis.2000:35:1226-1237.2.LondonGM,etal.JAmSocNephrol.2000;11:778-783.ViewNotes第83頁/共103頁1985年以前對Ca/P/PTH的處理主要是抑制及預防甲旁亢引起骨病近年來由于動力缺失型骨病伴低PTH的發生率增加，已成為腎性骨病主要形式。與此相關的轉移性鈣化，特別是瓣膜鈣化的重要性逐漸被認識，并認識到這與Ca、P正平衡有關。透析液鈣與PTH分泌呈負相關（開始推薦腹透液含鈣量1.00-1.25mmol/L)

透析液鈣離子濃度的變遷

K/DOQI2003第84頁/共103頁標準鈣透析液潛在的問題高鈣血癥高發率的原因腹透液中鈣離子濃度高VtD3的廣泛使用含鈣磷結合劑的廣泛使用(CaCo3orCa醋酸鹽)高鈣血癥的后果難以很好的控制高磷血癥鈣磷乘積增高轉移性鈣化:血管或心血管鈣化第85頁/共103頁DOQI推薦的透析液Ca濃度HD及PD患者透析液Ca濃度應為

2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意見)K/DOQI2003第86頁/共103頁透析治療中預防腎性骨病國際趨勢：生理鈣離子濃度的腹透液=2.5mEq/L=1.25mmol/L

使用活性D3（口服或靜脈注射）考慮使用無鈣的磷結合劑控制飲食鈣的攝入(1000mg)使鈣磷乘積保持在正常水平

(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)第87頁/共103頁血漿離子水平透析液高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L)低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.75mmol/L(3.5mEq/L)透析時的鈣平衡（標準鈣）彌散彌散超濾彌散第88頁/共103頁血漿離子鈣水平1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)透析液離子鈣水平1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣是使用碳酸鈣和標準鈣透析液最常見的并發癥Ca++標準鈣腹透液第89頁/共103頁血漿鈣離子透析液鈣離子高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L)低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.25mmol/L(2.5mEq/L)透析時的鈣平衡（生理鈣）彌散彌散彌散超濾生理鈣透析液第90頁/共103頁使用生理離子鈣透析液的意義預防和減少高鈣血癥的發生，預防心血管鈣化為使用含鈣的磷結合劑留出空間，以有效的降低血磷