十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科馬海豐第一頁(yè)，共91頁(yè)。前言制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中，用來(lái)衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。第二頁(yè)，共91頁(yè)。醫(yī)療核心制度的內(nèi)容一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對(duì)制度十、醫(yī)師交接班制度十一新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二病例管理管理制度十三臨床用血審核制度十四分級(jí)護(hù)理制度第三頁(yè)，共91頁(yè)。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第四頁(yè)，共91頁(yè)。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。第五頁(yè)，共91頁(yè)。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。第六頁(yè)，共91頁(yè)。

對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第七頁(yè)，共91頁(yè)。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。第八頁(yè)，共91頁(yè)。復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做會(huì)診記錄。一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第九頁(yè)，共91頁(yè)。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度第十頁(yè)，共91頁(yè)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第十一頁(yè)，共91頁(yè)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師第十二頁(yè)，共91頁(yè)。住院醫(yī)師每日上、下午至少各一次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，同時(shí)巡視一般患者；必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者住院醫(yī)師二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第十三頁(yè)，共91頁(yè)。主治醫(yī)師查房每日一次。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查主治醫(yī)師二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第十四頁(yè)，共91頁(yè)。科主任、主任醫(yī)師查房每周１-２次，內(nèi)容：重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療科主任、主任醫(yī)師二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第十五頁(yè)，共91頁(yè)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第十六頁(yè)，共91頁(yè)。三、疑難病例討論制度第十七頁(yè)，共91頁(yè)。三、疑難病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論第十八頁(yè)，共91頁(yè)。入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

疑難病例討論三、疑難病例討論制度第十九頁(yè)，共91頁(yè)。討論應(yīng)由科主任提出并主持，本科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加。討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。三、疑難病例討論制度第二十頁(yè)，共91頁(yè)。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院職能部門人員參加。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。討論情況記入病歷。術(shù)前病例討論三、疑難病例討論制度第二十一頁(yè)，共91頁(yè)。凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后及時(shí)完成。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。對(duì)診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

死亡病例討論三、疑難病例討論制度第二十二頁(yè)，共91頁(yè)。四、會(huì)診制度第二十三頁(yè)，共91頁(yè)。1.急診會(huì)診會(huì)診分類4.院外會(huì)診3.全院會(huì)診2.科內(nèi)、科間會(huì)診四、會(huì)診制度第二十四頁(yè)，共91頁(yè)。4.1、急診會(huì)診緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。第二十五頁(yè)，共91頁(yè)。4.2、科內(nèi)、科間會(huì)診1、科內(nèi)會(huì)診科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。第二十六頁(yè)，共91頁(yè)。4.2、科內(nèi)、科間會(huì)診2.科間會(huì)診：當(dāng)患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。第二十七頁(yè)，共91頁(yè)。4.3、全院會(huì)診出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織全院會(huì)診：①臨床確診困難（一般入院后超過(guò)3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；②擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過(guò)3個(gè)專業(yè)）的病例；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；④已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。第二十八頁(yè)，共91頁(yè)。4.3、全院會(huì)診全院會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；組織全院會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須（必須先下多學(xué)科會(huì)診醫(yī)囑后，）提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。第二十九頁(yè)，共91頁(yè)。4.3、全院會(huì)診醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。第三十頁(yè)，共91頁(yè)。4.3、全院會(huì)診會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。第三十一頁(yè)，共91頁(yè)。4.4、院外會(huì)診(1)邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診(2)受邀外出參加會(huì)診第三十二頁(yè)，共91頁(yè)。（1）邀請(qǐng)外院專家會(huì)診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無(wú)相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。由經(jīng)治科室向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《院外會(huì)診申請(qǐng)單》，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會(huì)診的目的、時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案后，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。第三十三頁(yè)，共91頁(yè)。(2)受邀外出參加會(huì)診外出會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出。急癥會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。填寫《棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診登記表》第三十四頁(yè)，共91頁(yè)。五、危重患者搶救制度第三十五頁(yè)，共91頁(yè)。五、危重患者搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。遇到疑難問題，要及時(shí)組織會(huì)診。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。第三十六頁(yè)，共91頁(yè)。3.搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。4.安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相應(yīng)部門。5.科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。五、危重患者搶救制度第三十七頁(yè)，共91頁(yè)。六、手術(shù)分級(jí)管理制度第三十八頁(yè)，共91頁(yè)。一級(jí)手術(shù)二級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù)四級(jí)手術(shù)依據(jù)技術(shù)難度復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)。一、手術(shù)分級(jí)六、手術(shù)分級(jí)管理制度第三十九頁(yè)，共91頁(yè)。(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十頁(yè)，共91頁(yè)。(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十一頁(yè)，共91頁(yè)。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師(四)主任醫(yī)師二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十二頁(yè)，共91頁(yè)。低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十三頁(yè)，共91頁(yè)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十四頁(yè)，共91頁(yè)。在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在上級(jí)醫(yī)師同意后，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向科主任匯報(bào)。四、急診手術(shù)處理六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十五頁(yè)，共91頁(yè)。1．一級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2．二級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3．三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4．四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。五、常規(guī)手術(shù)審批權(quán)限六、手術(shù)分級(jí)管理制度第四十六頁(yè)，共91頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度要求定期對(duì)主持及參與的手術(shù)進(jìn)行總結(jié)和自我評(píng)價(jià)各手術(shù)科室在科主任主持下，由科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組定期對(duì)各級(jí)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考評(píng)一般情況下為每年一次,特殊情況下隨時(shí)進(jìn)行考評(píng)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)第四十七頁(yè)，共91頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度考評(píng)內(nèi)容：獲得相應(yīng)資格、職稱的年限，主持及參與手術(shù)的名稱、級(jí)別和例數(shù)，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟的認(rèn)識(shí)等。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)手術(shù)醫(yī)師自我總結(jié)內(nèi)容和出現(xiàn)特殊情況時(shí)，對(duì)其實(shí)際工作能力條件等進(jìn)行考評(píng)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)第四十八頁(yè)，共91頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度申報(bào)條件：申請(qǐng)人任現(xiàn)職滿三年（獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年）后，主持完成本專業(yè)相應(yīng)級(jí)別規(guī)定手術(shù)種類的80％、且擔(dān)任高一級(jí)手術(shù)助手滿5例，經(jīng)考評(píng)合格后，可申報(bào)主持高一級(jí)別的手術(shù)權(quán)限。申報(bào)條件及再授權(quán)審批程序第四十九頁(yè)，共91頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度審批程序：個(gè)人申請(qǐng)→填寫《手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表》→科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組考評(píng)→《授權(quán)手術(shù)考評(píng)表》《手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表》→報(bào)醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科組織院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核→對(duì)符合條件者再授予其新的手術(shù)權(quán)限。申報(bào)條件及再授權(quán)審批程序第五十頁(yè)，共91頁(yè)。七、術(shù)前討論制度第五十一頁(yè)，共91頁(yè)。七、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

第五十二頁(yè)，共91頁(yè)。七、術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。第五十三頁(yè)，共91頁(yè)。八、死亡病例討論制度第五十四頁(yè)，共91頁(yè)。八、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

第五十五頁(yè)，共91頁(yè)。八、死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。第五十六頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度第五十七頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）、性別、床號(hào)等信息。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過(guò)敏史）3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。第五十八頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（二）手術(shù)室1、接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)識(shí)、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。2、麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前，遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查對(duì)。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。第五十九頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（三）藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第六十頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（四）血庫(kù)1、兩人值班時(shí)，交叉配血實(shí)驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)姓名、性別、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等。第六十一頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（五）檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)門診號(hào)（住院號(hào)）、科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)門診號(hào)（住院號(hào)）、科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)儀器性能、試劑質(zhì)量、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名，有無(wú)報(bào)告人、審核人員簽名。第六十二頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（六）病理科1、收驗(yàn)標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)：送檢單項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)或住院號(hào)、送檢科室等）是否填寫完整；送檢單注明標(biāo)本與實(shí)物是否相符；2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。第六十三頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（七）放射科1、登記時(shí)，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查目的，使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史。2、閱片核對(duì)：書寫報(bào)告時(shí)，醫(yī)師應(yīng)核對(duì)申請(qǐng)單與影響片的姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查目的及影像檢查編號(hào)，以達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)影像片的信息與報(bào)告是否一致，核對(duì)無(wú)誤后再交給病人或陪人取走。第六十四頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（八）理療科1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。4、針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。第六十五頁(yè)，共91頁(yè)。九、查對(duì)制度（九）心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡和檢查的項(xiàng)目。2、診斷時(shí)，查對(duì)患者的姓名、年齡、編號(hào)、臨床診斷及檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)再一次查對(duì)患者的姓名、性別、年齡等各項(xiàng)信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可發(fā)出。第六十六頁(yè)，共91頁(yè)。十、醫(yī)師交接班制度第六十七頁(yè)，共91頁(yè)。10.1、值班制度值班醫(yī)師必須依法取得《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，且具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。第六十八頁(yè)，共91頁(yè)。10.1、值班制度值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師急診科、ICU、心內(nèi)科、兒內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點(diǎn)科室二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗（其他科室由院大內(nèi)科、大外科院總值班聽二線班）；三線醫(yī)師可在院外聽班。必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。第六十九頁(yè)，共91頁(yè)。10.2、交班制度交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。并記入交接班記錄本中。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長(zhǎng)期妥善保存。第七十頁(yè)，共91頁(yè)。10.2、交班制度病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班。科主任應(yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超過(guò)30分鐘。臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。第七十一頁(yè)，共91頁(yè)。十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度第七十二頁(yè)，共91頁(yè)。十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。第七十三頁(yè)，共91頁(yè)。十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。第七十四頁(yè)，共91頁(yè)。十二、病歷管理制度第七十五頁(yè)，共91頁(yè)。病歷書寫規(guī)范入院記錄/再入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。時(shí)限要求第七十六頁(yè)，共91頁(yè)。上級(jí)醫(yī)師首次查房當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（上鎖）手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。時(shí)限要求病歷書寫規(guī)范第七十七頁(yè)，共91頁(yè)。病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整第七十八頁(yè)，共91頁(yè)。入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長(zhǎng)，常有復(fù)制病歷未修改的錯(cuò)誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與專科查體前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范第七十九頁(yè)，共91頁(yè)。病歷書寫規(guī)范一票否決為“丙級(jí)病歷”的項(xiàng)目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）歸檔病案缺病歷第八十頁(yè)，共91頁(yè)。病歷書寫規(guī)范一