背景資料

美國每年猝死30萬人隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發病率的逐漸升高，猝死逐年增加動態心電圖監測表明，發生心室撲動或(和)顫動之前常出現某種程度的室性心律失常，往往是心臟猝死的先兆惡性室性心律失常就是指這種有可能惡化為室速或室顫的室性心律失常

第一頁，共42頁。背景惡性心律失常是引發心臟猝死的最主要的原因，準確地對室性心律失常患者進行危險評估，確定正確的治療策略十分重要CAST試驗之后，對心律失常的治療曾有相當一段時間困惑、混沌時期有危險？Yes有藥物：No！！隨著多項大規模臨床試驗的結果的公布，思路已經逐漸清晰第二頁，共42頁。參考文獻中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2001，29（6）：323－336中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會.心臟猝死的防治建議.中國心臟起搏與心電生理雜志〔J〕.2002，16（6），401－416中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會，急性心肌梗死診斷和治療指南.2001，29：12：710-725第三頁，共42頁。惡性室性心律失常定義頻率在230bpm以上的單形室性心動過速心室率逐漸加速的室速，有發展成室撲或(和)心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，休克或左心衰多形性室性心動過速，發作時伴暈厥特發性心室撲動或(和)心室顫動第四頁，共42頁。常見病因和發病機制

心電不穩定室顫閾下降在心梗發生后十分鐘內室顫閾最低，1小時內發生心室內顫動較24小時后高25倍復極離散引起多發性折返長Q—T綜合征低鉀血癥藥物神經因素影響中樞神經強烈刺激交感神經迷走神經第五頁，共42頁。常見的病因冠心病老年人最常見病因心肌炎年輕人最常見病因，特別STEV性擴張性、肥厚性心肌病及心力衰竭暫時性原因：缺氧、低血鉀、低血鎂延長復極藥物：心血管非心血管心臟外科手術后低排低血壓創傷預激綜合癥：心房纖顫伴旁道前傳遺傳性疾病：LQTS、Brugada綜合征、ARVD第六頁，共42頁。室性心律失常的危險評估方法

Lown分級法

臨床綜合評估法

第七頁，共42頁。危險評估（一）－－Lown分級法對AMI的心室顫動預測有一定意義片面強調了室性早搏頻發及復雜程度未考慮基礎電生理機制忽略了病人心臟和全身整體情況過分強調RonT危險性對于無器質性心臟病患者預測意義差

RonT

引發室撲、室顫第八頁，共42頁。AMI后自發性室性心律失常與死亡率

842例AMI后Lown>=2級與2710例AMI后Lown<2級組死亡率比較，OR=2.5

第九頁，共42頁。危險評估（二）－臨床綜合評估法有無器質性心臟病、有無預后意義和有無導致明顯相關癥狀與血流動力學障礙將室性心律失常為三大類良性室性心律失常有預后意義的室性心律失常惡性、高危或致命性室性心律失常第十頁，共42頁。良性室性心律失常指的是無器質性心臟病基礎的室性早搏或非持續性室速癥狀多無心律失常直接相關的癥狀兒童VS成人體力活動一般早搏不增加或者減少呼吸道或胃腸道病毒感染：無時間相關起源：右側VS左側

形態：寬大VS低矮，切跡第十一頁，共42頁。良性室性心律失常處理策略無癥狀者不必使用抗心律失常藥物不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮效果的評價以癥狀減輕或消失為標準，不宜反復作動態心電圖觀察早搏數量射頻消融：無癥狀者如果頻發也應該對于癥狀明顯，服藥效果不佳或者不愿意服藥者，也可行射頻導管消融術根治第十二頁，共42頁。有預后意義的室性心律失常主要是指發生于器質性心臟病患者的不引起血流動力學障礙的室性早搏或非持續性室速但如果患者基礎狀況惡化，可能轉化為惡性室性心律失常，故也稱潛在性惡性室性心律失常急性冠脈綜合征或陳舊性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭陳舊性心肌梗塞后運動試驗誘發的室性心律失常第十三頁，共42頁。有預后意義的室性心律失常治療原則：強化基礎心臟病治療冠心病心肌梗塞心力衰竭低鉀血癥一般不使用抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早可以使用III類藥物β受體阻滯劑可能降低心室顫動發生率，可單獨使用或與胺碘酮聯用I類抗心律失常藥物使死亡率升高不宜應用第十四頁，共42頁。高危室性心律失常處理血液動力學不穩定同步電摶復

——不穩定的證據：血壓意識周圍循環

——不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復血液動力學穩定者藥物終止第十五頁，共42頁。高危室性心律失常藥物選擇①利多卡因，首選用于AMI并發的室速，其他病因的室速療效不及AMI高②胺碘酮：10分鐘內靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時，0.5mg/分靜滴18小時，24小時用量2000～3000mg，用于器質性心臟病并發室速或心功能不全伴室速③索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用

第十六頁，共42頁。一級預防尋找高危人群，確定并盡可能消除病因抗心律失常藥：在心臟猝死的一級或二級預防中令人失望！所有藥物中，Amiodarone療效最好，可以降低心臟猝死發生率，但不能降低總死亡率：CAMIATtrial，EMIATtrialICD：預防心臟猝死的最有療方法

昂貴有創準確的的危險分層十分必要的

胡大一馬長生主編，心血管病學實踐2004－規范化治療。黃德嘉，心臟猝死預防北京：人民衛生出版社.2004，59-67第十七頁，共42頁。心律失常抑制試驗(CAST)多中心（27個），隨機，安慰對照研究目的：觀察AMI后無癥狀或中等癥狀室性心律失常的藥物治療是否降低由于心律失常所致的死亡率

分CASTⅠ、CASTⅡ

CASTⅠ：對照組與英卡胺（氟卡胺）

CASTⅡ：對照組與莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）

總病例數：2309例

觀察時間：18個月2年，提前結束結果：用藥組猝死率4.5%總死亡率7.7%

對照組猝死率

1.2%總死亡率3.0%第十八頁，共42頁。預測方法及評價負荷心電圖、64排螺旋CT、SCA：冠心病超聲檢查：心肌病左室射血分數(EF)：心力衰竭

常規或長程動態心電圖心律失常心室晚電位及ＱＴ間期離散度心室復極均一性心率變異植物神經功能壓力反射敏感性測定

迷走神經心內電生理檢查心源性暈厥高危疑似

特異性差陽性預測值均較低聯合應用第十九頁，共42頁。有器質性心臟病的非持續性室速

發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一第二十頁，共42頁。有器質性心臟病的非持續性室速

電生理檢查進行誘發試驗可以誘發持續室速：安裝ICD

無條件安裝者按持續性室速行藥物治療未誘發持續室速：藥物治療第二十一頁，共42頁。二級預防對象：無急性冠心病事件時的室顫血流動力學不穩定的室速的生存者射頻消融能夠程控誘發或者終止惡性室性心律失常不能RFCA則首選ICD抗心律失常藥物療效總的來說不可靠

第二十二頁，共42頁。抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物：無明確適應癥不應使用Ⅰb類美西律單用或與Ⅲ類聯合Ⅰc類藥普羅帕酮＋莫雷西嗪（？）

負性肌力負性傳導促心律失常心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，應慎用第二十三頁，共42頁。其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應用日益增多能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內源性擬交感作用的藥品其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性第二十四頁，共42頁。其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常副作用與劑量有關，隨劑量增加扭轉性室速的發生率上升電解質紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當QTc≥0.55秒時應考慮減量或暫時停藥Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進一步臨床觀察第二十五頁，共42頁。IV類抗心律失常藥物維拉帕米：正常QT間期、短配對間期的室早引起的多形性VT左室特發性室速起源于右室流出道的室速

第二十六頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－1多形性室速

不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉第二十七頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－2

烏頭堿中毒鈉通道、鉀通道抑制，迷走抑制：頑固性多型室速、室顫（較高心率水平頻率依賴性室速、室顫）不宜利多卡因、心律平、胺碘酮硫酸鎂異丙腎臨時起搏保持心率120－130bpm蟾蜍中毒：誤食中藥嚴重的迷走抑制處理類似洋地黃中毒第二十八頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－3特發性室速發作時的藥物治療：右室特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮；β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因左室特發性室速，首選維拉帕米預防復發維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯無效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛爾；左室特發性室速宜選維拉帕米射頻消融可根治特發性室速，成功率高

第二十九頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－4

AMI消除誘因,加強基礎病因治療，及早血運重建長期應用β－阻滯劑有助于降低猝死率猝死高危者Ⅰ類藥物不選為長期預防用藥經驗應用胺碘酮，優于電生理指導下抗心律失常藥物選擇植入埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）優于胺碘酮抑制心律失常不作為治療的最終目標早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率的頻發室早或非持續性室速時臨時選用藥物之一

第三十頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－5心力衰竭

EF＜0.35者，植入ICD為首選持續性室速，EF正常者，胺碘酮與ICD療效相近在猝死防治中不能應用胺碘酮才考慮短期選用索他洛爾、普魯卡因胺、美西律第三十一頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－6

肥厚型心肌病或擴張性心肌病短陣、頻發的非持續性室速，無癥狀或輕癥的患者死亡率低胺碘酮治療有效，但是不能提高無心律失常患者的存活率高危患者應用ICD第三十二頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－7突然嬰兒死亡綜合征病因不明一些病例可能是長QT綜合征或Brugada綜合征的嬰兒患者目前監測及治療資料均甚少第三十三頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－8預激綜合征伴旁道前傳顯性預激綜合征或不適當應用房室結抑制劑心室率快而不規則，頻率200bpm以上，QRS波呈完全預激型有惡化為室顫的潛在危險，平均預激性RR間期≤250ms或最短預激性RR間期≤180ms者高危首選射頻消融，發作時血流動力學不穩定首選電復律，穩定者可以用胺碘酮、普羅帕酮禁用洋地黃、利多卡因、維拉帕米第三十四頁，共42頁。

電復律禁用洋地黃、利多卡因、維拉帕米第三十五頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－9先天性長QT綜合征為離子通道疾病，已經發現7種亞型高危患者：可耐受的足夠劑量的β受體阻滯劑或起搏器＋β受體阻滯劑避免使用延長QT間期藥物發生過心臟驟停幸存者，宜ICD足量β受體阻滯劑仍有暈厥，可行左側4-5交感神經結切除術第三十六頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－10Brugada綜合征臨床特點：健康青年，男性家族史；夜間猝死，多形室速或室顫心電圖V1-3導聯ST段下垂型抬高，T波倒置，間斷性RBBB心室晚電位陽性；電生理誘發多形室速或室顫藥物常不能預防室顫，ICD是預防猝死的唯一有效方法

第三十七頁，共42頁。特殊類型處理程序和原則－11兒茶酚胺性多形性室速一種少見的遺傳性室速，見于兒童和成人緊張誘發室速，可突然死亡無器質性心臟病，QT正常30％