處方點評及用藥案例分析執業藥師第1頁/共51頁2023/3/26《醫院處方點評管理規范（試行）》第2頁/共51頁2023/3/262010年2月10日衛醫管發〔2010〕28號《醫院處方點評管理規范（試行）》第3頁/共51頁2023/3/26總則組織管理處方點評的實施處方點評的結果

點評結果的應用與持續改進監督管理管理規范一二三四五六第4頁/共51頁2023/3/26總則評價處方書寫的規范性、用藥的適宜性，發現存在或潛在的問題，實施干預和改進，促進合理用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性第5頁/共51頁2023/3/26由醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會領導，醫院醫療管理部門和藥學部門共同實施處方點評專家組組織管理處方點評工作小組第6頁/共51頁2023/3/26處方點評的實施門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰

點評絕對數：≮100張／月病區用藥醫囑單：抽樣率(按出院病歷數計)≮1%

點評病歷絕對數：≮30份／月第7頁/共51頁2023/3/26

處方點評工作表醫療機構名稱：點評人：

填表日期：

序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數藥品通用名數處方金額處方醫師審核、調配藥師核對、發藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=第8頁/共51頁2023/3/26處方點評的實施醫院應逐步建立健全專項處方點評制度據醫院藥事管理和臨床用藥管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評第9頁/共51頁2023/3/26特定藥物超說明書、腫瘤患者國家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營養制劑抗菌藥物圍手術期用藥第10頁/共51頁2023/3/26合理處方不合理處方不規范處方處方點評的結果用藥不適宜處方超常處方第11頁/共51頁2023/3/26—新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡—處方內容缺項，書寫不規范或字跡難辨—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規范名稱—藥品劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清—用法、用量使用“遵醫囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫師簽章不規范或與簽章留樣不一致不規范處方—未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全—未使用藥品規范名稱第12頁/共51頁2023/3/26—單張門急診處方﹥5種藥品—處方用量:門診﹥7日,急診﹥3日,延長未注明理由—藥師未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執行國家有關規定—抗菌藥物未按照臨床應用管理規定開具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具—中藥飲片未按要求開具不規范處方第13頁/共51頁2023/3/26遴選的藥品重復給藥劑型或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯合用藥用法、用量適應證配伍或相互作用用藥不適宜處方第14頁/共51頁2023/3/26超常處方無適應證用藥

開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由第15頁/共51頁2023/3/26門診處方點評及分析第16頁/共51頁2023/3/26合格處方第17頁/共51頁2023/3/26前記內容缺項無藥品通用名第18頁/共51頁2023/3/26無藥品通用名數量標示不清第19頁/共51頁2023/3/26無藥品通用名無規格無用法用量前記內容缺項第20頁/共51頁2023/3/26無藥品通用名無規格用藥與臨床診斷不符第21頁/共51頁2023/3/26用藥與臨床診斷不符第22頁/共51頁2023/3/26病區用藥醫囑點評及分析第23頁/共51頁2023/3/26一般情況男，72歲，70Kg主訴突發右側肢體無力、意識不清15h入院前突發右側肢體無力倒地,呼之不應,左側肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識不清現病史既往史高血壓病20年，否認藥物過敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應,右側病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節區大面積腦梗死檢驗報告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L第24頁/共51頁2023/3/26診斷：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用腦蛋白水解物曲奧：注射用腦蛋白水解物第25頁/共51頁2023/3/26男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至導致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別是每次用量，可甘露醇125ml靜點與托拉塞米20mg靜推，交替應用第26頁/共51頁2023/3/26燈盞細辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：燈盞細辛：其酚酸類成分可能游離析出，不宜和酸性較強的藥物配伍燈盞細辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴張藥，可導致腦內盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天第27頁/共51頁2023/3/26男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥分析：可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應慎用原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書)腦保護劑，可抑制腦細胞、神經細胞的氧化損傷第28頁/共51頁2023/3/2672歲，WBC12.8×109/L，中性97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應＜3g/日第29頁/共51頁2023/3/26肌酐200μmol/L，有抽搐史用藥分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于重復用藥神經營養藥，改善神經元代謝，改善腦內能量代謝急性期不宜用腦營養劑，腦細胞耗氧增加，加重損傷禁忌：1.癲癇持續狀態；2.嚴重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt第30頁/共51頁2023/3/26案例1小結用藥不合理之處重復給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌第31頁/共51頁2023/3/26一般情況男，18歲頭痛，伴發作性意識喪失、四肢抽搐20天查體輔助檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導聯廣泛慢波淺昏迷、雙側babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現抽搐發作第32頁/共51頁2023/3/26診斷:病毒性腦炎；繼發性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt第33頁/共51頁2023/3/26用藥分析：氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮痛對癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確第34頁/共51頁2023/3/26用藥分析：喹諾酮類藥與非甾體類抗炎藥同用，可引發抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類藥對CNS的嚴重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癲癇第35頁/共51頁2023/3/26案例2小結用藥不合理之處不良的相互作用用藥禁忌第36頁/共51頁2023/3/26一般情況男，61歲發熱4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主訴輔助檢查腰穿壓力＞330mmH2O，CSF常規示WBC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(-)，結核抗體(-),PPD(+)第37頁/共51頁2023/3/26診斷：結核性腦膜腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po第38頁/共51頁2023/3/26用藥分析：WHO建議對結腦抗結核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發生視力障礙第39頁/共51頁2023/3/26用藥分析：患者存在顱內壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B610mg，tid，po結腦急性期可給予糖皮質激素減輕炎癥反應，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結核藥所致周圍神經炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt第40頁/共51頁2023/3/26案例3小結用藥不合理之處聯合用藥不適宜第41頁/共51頁2023/3/26一般情況男，60歲右手麻木3年，進展加重4個月現病史四年前行胃大部切除術既往史右手麻木向上發展，漸左側肢體麻木主訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動覺減退，跟膝脛試驗欠穩準，Romberg征(+)檢驗報告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查體第42頁/共51頁2023/3/26診斷：脊髓亞急性聯合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸:3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid,po2.葉酸：0.1g，tid，po用