用MORT分析法分析貴州****煤礦“9·16”重重大瓦斯爆炸炸事故摘要：本文介紹紹了MORT分析方法及及其發展概況況，利用MORT分析分析了****礦“9·16”重大瓦斯爆爆炸事故，得得出事故原因因，并提出了了防范措施。關鍵詞：MORRT分析法；煤礦瓦斯爆爆炸；事故；防范中圖分類號：PP618文獻標識碼碼：A1.MORT分分析法簡介管理疏忽與危險險樹（MORT—ManaggementtOverrsightt&RisskTreee）是一種應應用實現設計計好的系統化化的邏輯樹確確定整個系統統風險，進行行安全分析評評價的方法，也也是一種全面面的職業事故故調查和安全全計劃分析的的方法。它特特別關注企業業安全管理工工作中的疏忽忽、失誤和管管理系統的缺缺陷，對企業業安全管理系系統的評價、管管理缺陷的改改進有重要作作用。1.1產生與發發展MORT起源于于20世紀60年代中期美美國航空。1970年在美國能能源研究開發發總署的資金金支持下，由由約翰遜主持持研究，MORT11971年問世。1973年經多次修修改完善MORT進一步發展展。1978、1983、1987、1992年進過四次次全面修訂，實實質趨于完善善。1.2用途（1）預防與管管理上的疏忽忽、失誤和管管理系統有關關的事故。（2）評價現有有的安全管理理系統，分析析和確定事故故因素。（3）優化分配配各有關因素素。（4）對已發生生的事故進行行全面細致的的調查分析。1.3常用符號號（1）缺陷事故故：這類事故故包括頂上事事件和中間事事件。（2）基本事件件：基本功能能或組成部分分的失效。（3）不發展事事件：因缺乏乏信息或后果果或解決方法法而不能繼續續分析的事件件。（4）正常事件件：正常情況況下,應當或必須須發展的事件件。（5）滿意事件件：特指正常常發生的中間間事件。（6）或門：一一個或一個以以上輸入事件件發生,輸出事件發發生。（7）與門：當當且僅當所有有輸入事件發發生,輸出事件才才發生。（8）條件或門門：或門在滿滿足條件α時才發生。（9）條件與門門：與門在滿滿足條件α時才發生。（10）轉移符符號：表示從從某處轉入某某處。（11）已確定定假定危險的的事件,并轉移到假假定危險部分分。2.用MORTT分析法分析析事故2.1事故概況況1995年9月月16日1時20分，****煤礦北一采采區11128采煤工作面面上部瓦斯燃燃燒，在搶救救過程中又發發生瓦斯爆炸炸事故，共造造成9人死亡，1人下落不明明，重傷2人。輕度燒燒傷5人。直接經經濟損失57萬元。發生事故的111128采面，分為為三班作業，16日零點左右右，由于上超超前出口有個個煤垛未崩落落，當班安排排打眼放炮。打2個炮眼，并在每眼裝3個（450克）三級煤礦許用乳化炸藥卷，1點20分炮響，引起工作面上部瓦斯燃燒。在撤離過程中，溜煤上山四點班和零點班的4名溜子司機未能及時撤出遇難。礦調度室于1時55分向局調度室匯報。局領導和局有關處室負責人接到調度通知后，趕到***礦立即成立了搶險救災指揮部。局救護大隊接到命令后，先后派出三個救護小隊趕赴事故現場搶險，救出9名遇難人員，尚有1名失蹤。據統計：從3時30分到6時45分，災區先后發生了14次瓦斯爆炸。2.2事故直直接原因事故直接原因是是上超前出口口煤垛補炮，在在未檢查瓦斯斯的情況下，違違章放炮引燃燃煤壁、底板板裂隙涌出的的瓦斯和局部部瓦斯，撲滅滅方法不當，導導致火焰漫延延，引燃了煤煤和其它可燃燃物，造成老老塘瓦期爆炸炸。2.3用MOORT分析法分析析事故用MORT分析析法分析圖如如圖1。2.4結論（1）局、礦兩兩級主要領導導對安全生產產不夠重視，不不及時處理隱隱患。（2）安全責任任制不落實，現現場管理混亂亂，部分有關關安全工作的的規定、指令令、制度執行行得不好，“三違”現象屢禁不不止。（3）職工隊伍伍素質低，安安全技術培訓訓力度不夠。在在礦、區隊管管理干部中，經經過專業教育育和專業培訓訓的干部配備備數量還有一一定差距，井井下采掘一線線，農民輪換換工多，未按按規定進行安安全技術培訓訓，造成素質質低，安全知知識缺乏，安安全意識淡薄薄。（4）救護隊員員救災心切，對對災情估計不不足。3.防范措施（1）認真貫徹徹落實“安全第一、預預防為主”的方針，強強化安全意識識，擺正安全全與生產、安安全與效益的的關系。冷靜靜反思事故的的慘痛教訓，牢牢固樹立安全全第一思想，認認真貫徹國家家有關法律、安安全生產方針針、政策和煤煤炭行業安全全法規；建立立健全各級領領導安全責任任制，并抓好好落實；認真真吸取這次事事故教訓，分分析事故原因因，制定切實實有效的整改改措施，通過過認真的思想想整頓、作風風整頓，扭轉轉當前安全生生產的被動局局面。（2）建立健全全通風瓦斯管管理制度，采采取措施搞好好“一通三防”，杜絕瓦斯斯煤塵事故。認認真貫徹落實實《關于國有有重點煤礦防防治重大瓦斯斯、煤塵事故故的規定》，積積極推廣使用用四項安全裝裝備；建立健健全十項瓦斯斯煤塵管理制制度；堅持先先抽后采的原原則，有計劃劃的逐步變單單一的采空區區抽放為本煤煤層、穿層預預抽與采空區區抽放相結合合，嚴格瓦斯斯管理，杜絕絕瓦斯超限作作業；在高沼沼氣、突出礦礦井完善瓦斯斯監測系統，并并認真抓好瓦瓦斯監測管理理。（3）加強現場場管理，搞好好事故隱患排排查。各級領領導干部要切切實轉變工作作作風，增強強安全生產責責任心，深入入生產現場，在在確保安全的的情況下組織織生產、指揮揮生產，按照照《國有重點點煤礦事故隱隱患排查制度度》搞好事故故隱患排查工工作。堅決制制止“三違”現象；加強強放炮管理、保保證做到“一炮三檢”和“三人聯鎖放放炮”，在高瓦斯斯、突出礦井井中必須使用用三級煤礦許許用郛化炸藥藥，按規定使使用“水炮泥”封堵炮眼；；強化井下電電器設備管理理，嚴防電器器失爆。（4）搞好安監監隊伍建設，強強化安全監督督檢查。為了了保證煤礦生生產的安全監監督檢查，局局、礦都要按按照《煤炭工工業安全監察察暫行規定》要要求，建立健健全安全監察察機構，安全全監察部門的的主要領導一一定要由精通通煤礦安全技技術管理的人人員擔任；各各級安全監察察人員要堅持持原則，盡職職盡責，恪盡盡職守；對不不負責任、玩玩忽職守的安安全監察人員員要嚴肅處理理。（5）強制安全全教育和培訓訓，提高職工工隊伍整體素素質。這次事事故主要原因因之一，是管管理干部和工工人素質低，安安全意識差。因因此，要努力力做到，由業業務熟練、技技術素質高的的人員擔任安安全生產的管管理工作。對對工人要按照照“強制培訓、分分級管理、統統一標準、考考核發證”的原則，認認真組織培訓訓。對各級領領導干部，特特別是采掘區區隊長要加強強“一通三防”安全技術知知識的培訓和和教育工作。（6）搞好礦山山救護隊伍建建設，提高救救護隊伍的戰戰斗力。對照照《礦山救護護規程》和《軍軍事化礦山救救護隊管理辦辦法》等有關關規定，找出出救護隊伍存存在的差距，抓抓好救護隊伍伍建設。不斷斷加強救護隊隊的領導力量量，配備強有有力的領導干干部和救護技技術人員，調調整充實救護護隊的訓練，規規范救護隊的的行動，不斷斷提高救護隊隊的戰斗力；；改善礦山救救護裝備，提提高搶險救災災能力。參考文獻：[1]吳穹，許許開立.安全管理學學[M].北京：煤炭炭工業出版社社，2002（80—85）.[2]王志亮周心權徐景德.層次分析法法在衰老礦井井通風系統優優化改造中的的應用[J].中國煤炭,20055,(3)::.[3]朱鍇潘潘得祥韓曉靠.錢家營礦主主要通風機性性能測定實踐踐研究[J].中國安全科科學學報，2004,,(6):..[4]劉文軍..謝一礦通風風系統優化改改造的實踐[J].礦業安全與與環保,20055,(2)::.[5]蔡衛.礦礦井通風系統統安全性評價價及其應用[J].煤炭學報,20044,29(22):1955—198.人員傷亡財產損失頂板冒落全礦井火災瓦斯爆炸局部瓦斯燃燒救火