肝臟炎癥控制及保肝藥合理使用演示文稿當前1頁，總共55頁。（優選）肝臟炎癥控制及保肝藥合理使用當前2頁，總共55頁。導致肝臟損傷的常見原因酒精嗜肝病毒細菌、寄生蟲藥物先天性的代謝異常毒素/環境中的有毒物質(溶劑、洗滌劑等）營養不均衡（即過剩的卡路里）糖尿病（胰島素抵抗）代謝感染有毒物質當前3頁，總共55頁。Noinflammation，noliverdisease？病毒性肝炎藥物性肝炎遺傳代謝性肝病？酒精性肝炎自身免疫性肝炎脂肪性肝炎炎癥當前4頁，總共55頁。各種致肝損傷因子：病毒、藥物、酒精、自身免疫、脂肪浸潤等炎癥細胞浸潤炎癥因子釋放肝臟生化指標異常導致或加重肝細胞損傷導致或加重肝臟纖維化導致或加重肝組織結構異常肝衰竭肝硬化HCC肝損傷、炎癥及其后果肝功能失代償、死亡當前5頁，總共55頁。炎癥在各種慢性肝病中的危害抗炎保肝解決病因治療不能解決的問題抗炎保肝藥物的合理使用天晴甘平臨床療效大綱當前6頁，總共55頁。病毒性肝炎酒精性肝病藥物性肝病

肝纖維化肝硬化炎癥反應肝癌肝功能衰竭細胞異常增生，基質增加對因治療肝細胞膜損傷非酒精性脂肪肝脂質代謝紊亂能量代謝紊亂肝細胞壞死自由基損傷肝病發展的不同階段及治療重點保肝藥物作用靶點對癥治療抗纖維化抗硬化抗癌治療肝移植抗病毒戒酒、導致肝損害的藥物停藥、改變生活習慣、加強運動自身免疫性、代謝性其他當前7頁，總共55頁。病毒藥物酒精肝硬化肝炎肝纖維化炎癥是肝病的主要病理學基礎手術創傷治療各種肝病必須解決炎癥問題當前8頁，總共55頁。最大限度地長期抑制HBV減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生從而改善生活質量和延長存活時間慢性乙型肝炎的總體治療目標當前9頁，總共55頁。

慢性乙肝治療，抗病毒是關鍵2010版中國慢性乙肝防治指南強調：抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療當前10頁，總共55頁。抗病毒治療現狀1、抗病毒容易，清除難2、選藥容易，耐藥難

3、聯合容易，堅持難當前11頁，總共55頁。當前12頁，總共55頁。ALT是慢性乙型肝炎(CHB)炎癥進展的重要標志Ref.ParkBK,etal.JGastroenterolHepatol2007;22(3):383-388PatternA：ALT但一直處于較高水平PatternB:ALT經常波動，從未恢復正常PatternC：ALT經常波動，有時可恢復正常PatternD：ALT一直處于正常水平提示：ALT主要反映炎癥進展，并最終導致癌變當前13頁，總共55頁。ALT升高是CHB不良預后的重要危險因素“肝硬化和肝癌的重要危險因素：長期高水平血清HBVDNA、高水平ALT和HBeAg陽性”“建議在治療期間，每12周測定一次ALT和HBVDNA水平，對HBeAg陽性的患者每24周測定一次HBeAg/HBeAb水平”Ref.NIHStatementofManagementonHBV2008;P3,6當前14頁，總共55頁。抗病毒治療并不能解決所有問題

20-50%的患者抗病毒治療應答不佳肝細胞內HBVcccDNA難以清除病毒變異出現耐藥引起病情反復病毒抑制但炎癥仍然會持續存在合并存在其他損肝因素并非所有患者均可接受抗病毒治療

當前15頁，總共55頁。HBeAg陽性慢乙肝

抗病毒治療后ALT復常率不理想AASLDCHBguideline2007當前16頁，總共55頁。HBeAg陰性慢乙肝

抗病毒治療后ALT復常率不理想當前17頁，總共55頁。干擾素治療

HBeAg陰性慢性乙肝薈萃分析Hadziyannisetal,JHepatol1990,11:S133-S136.Fattovichetal,Hepatology1992,15(4):584-589.Loketal,Gastroenterology2001,120:1835.Pastoreetal,JHepatol1992,14:221-229.Lamperticoetal,Hepatology1997,26(6):1621-25.當前18頁，總共55頁。PEG-IFNα-2b治療后ALT正常的比例P=0.005P=0.60Janssenetal.Lancet2005當前19頁，總共55頁。PEG-IFNα-2a治療HBeAg(-)乙肝

24周ALT復常率P=0.915P=0.003P=0.004MarcellinP,etal.NEnglJMed2004,351:1206-1217.當前20頁，總共55頁。恩替卡韋治療48周時ALT復常的比例P=0.02P＜0.05P＜0.0001Studies022,027,026當前21頁，總共55頁。恩替卡韋長期治療ALT復常仍不理想LiawY,etal.AASLD59thAnnualMeeting,31oct-4Nov2008,SanFancisco,Abstract#894當前22頁，總共55頁。在肝炎重癥化過程中關于保肝抗炎治療本來并無爭議。然而，近年來在重視抗病毒治療的同時，對保肝抗炎有所忽略。抗炎保肝治療被忽略當前23頁，總共55頁。肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎在病因治療的基礎上有效控制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發展阻止疾病進展抗炎治療很重要當前24頁，總共55頁。病毒復制只是慢性乙型肝炎病理生理過程中的重要啟動因子，炎癥已經長期、反復啟動后，形成了后續效應（瀑布效應）肝臟的炎癥和壞死持續發展，與病毒復制已無直接關系病毒復制啟動炎癥

炎癥持續使病情進展劉春文,合理應用抗炎保肝藥物提高慢性乙肝治療效果[J].中國醫藥導報,2011,8(20)。當前25頁，總共55頁。核苷類藥物抗病毒主要控制病毒復制，干擾素主要通過免疫調節抗病毒，對已經形成的炎癥無直接作用抗病毒藥物對已形成炎癥無直接作用當前26頁，總共55頁。炎癥在各種慢性肝病中的危害抗炎保肝解決病因治療不能解決的問題抗炎保肝藥物的合理使用及注意事項甘草酸制劑的臨床應用大綱當前27頁，總共55頁。慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治療指征：暫不適宜應用核苷（酸）類似物的慢性乙型或丙型肝炎（兒童和妊娠婦女），ALT、AST異常者不能耐受干擾素治療的不良反應或歸屬干擾素治療絕對禁忌范圍沒有經濟條件抗病毒的患者王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：76-77.閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國處方藥,2009,（1）：82-83.當前28頁，總共55頁。應用核苷（酸）類似物過程中，如果ALT持續波動或ALT反彈（除外耐藥因素）者應用干擾素抗病毒治療過程時，患者如果出現ALT>10×ULN、血總膽紅素水平>2×ULN王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：76-77.閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國處方藥,2009,（1）：82-83.慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治療指征：當前29頁，總共55頁。暫不適宜應用核苷（酸）類似物的慢性乙型或丙型肝炎（兒童和妊娠婦女），ALT、AST異常者目前常用的抗病毒藥物還不能徹底清除病毒，在病毒尚未徹底抑制前ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：76-77.閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國處方藥,2009,（1）：82-83.慢性病毒性肝炎患者抗炎保肝治療指征：當前30頁，總共55頁。應用抗炎保肝藥物注意事項抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療藥物間相互作用常可引起不良反應，容易加重肝臟負擔，因此不宜同時應用多種抗炎保肝藥物12王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：76-77.閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國處方藥,2009,（1）：82-83.當前31頁，總共55頁。應用抗炎保肝藥物注意事項用藥期間應定期觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，及時合理調整用量.取得治療效果時不可驟然停藥，應根據病情逐漸減量以至停，避免病情反復34王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：76-77.閔曉春陸倫根.慢性病毒性肝炎治療意義[J].中國處方藥,2009,（1）：82-83.當前32頁，總共55頁。降酶藥物應用體會保肝藥物應用體會僅快速恢復ALT部分AST不降反升停藥后反跳普遍恢復ALT速度較降酶藥慢可恢復肝功多個指標復常后停藥之后不反跳5、降酶藥與抗炎保肝藥不能混為一談當前33頁，總共55頁。還原型谷胱苷肽硫普羅寧膜保護劑退黃藥腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸中藥退黃劑降酶藥聯苯雙酯及其衍生物其他含五味子、垂盆草的中藥制劑解毒劑抗炎保肝甘草酸制劑多烯磷脂酰膽堿常用抗炎保肝降酶藥物當前34頁，總共55頁。降酶治療保肝治療使ALT復常的兩種治療方法要解決肝損問題，不是單純ALT降低當前35頁，總共55頁。降酶藥物應用體會保肝藥物應用體會僅快速恢復ALT部分AST不降反升停藥后反跳普遍恢復ALT速度較降酶藥慢可恢復肝功多個指標復常后停藥之后不反跳降酶治療

保肝治療當前36頁，總共55頁。什么是降酶藥？降酶藥：是含五味子、五味子提取物及其衍生物和垂盆草成分為主的中成藥及制劑。絕大多數中藥制劑為降酶藥。[1]孫建光,等.常用保肝降酶藥在慢性肝病中的應用及療效評價[J].世界中西醫結合雜志,2010,5(8):729-731.[2]宋育林,等.常用保肝藥的臨床療效評價和合理應用[J].胃腸病學,2009,12(12):766-729.[3]中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(1):1-16.商品名生產企業主要成份護肝膠囊修正藥業等11家柴胡、茵陳、板藍根、五味子、豬膽粉、綠豆、微粉硅膠護肝片黑龍江葵花藥業等19家護肝寧片吉林東北亞等9家垂盆草，虎杖，丹參，靈芝肝復康丸武漢健民藥業10家五味子400g，太子參，白花蛇舌草五酯膠囊四川禾正制藥(華中五味子)果實中提取的木脂素衍生物精制而成，每粒含五味子甲素11.25mg五酯片廣西方略藥業垂盆草顆粒上海靜安制藥等2家鮮垂盆草肝速康膠囊哈藥集團制藥總廠厚樸、五味子、樹舌、茵陳、龍膽、青皮、板蘭根、柴胡等當前37頁，總共55頁。肝酶是反映肝臟損害的靈敏指標ALT主要存在于肝細胞漿中；AST主要存在于肝細胞線粒體內肝細胞損傷后ALT、AST釋放入血，ALT、AST升高高水平ALT導致乏力、惡心、嘔吐、納差、腹脹等消化不良癥狀當前38頁，總共55頁。修復或防止肝細胞進一步損害是保肝介于對癥治療和對因治療之間保肝藥的作用機制非常復雜保肝藥的種類非常繁多分類非常混亂保肝可以達到修復損害的肝細胞和防止肝細胞進一步受損的目的繆曉輝：保肝藥物：共識與爭議.《肝臟》，2010:3當前39頁，總共55頁。降酶藥物的機制是抑制或破壞酶的活性癥狀消失ALT正常，但肝損害未終止酶活性正常肝細胞損壞仍在持續用藥后常常出現AST>ALT五味子類藥物（中成藥、聯苯雙酯及其衍生物）是降酶藥，可以減輕癥狀，但不保肝！預防性降酶用藥可能會掩蓋肝臟炎癥的直接判斷指標——ALT升高，從而干擾判斷，有害無益！[1]田庚善.病毒性肝炎的治療[J].中西醫結合肝病雜志,1991,(1):8-9.[2]田庚善.第14界全國膽道外科學術大會暨2010年中國國際肝膽外科論壇.大會論文當前40頁，總共55頁。雙環醇治療慢性乙型肝炎雙盲、隨機、對照的臨床研究中國新藥與臨床雜志,2002,21(8):457-462降酶藥：聯苯雙酯及雙環醇的作用特點雙環醇為聯苯雙酯衍生物，療效相似；停藥后ALT、AST均不同程度反跳且AST波動較大當前41頁，總共55頁。降酶藥唯一的作用是“安慰”患者使用降酶藥弊大于利：如聯苯結構衍生物可使ALT暫時性正常，而AST＞ALT，此時應以AST作為肝功能主要指標，[1]以免掩蓋肝損傷病情！中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(1):1-16.當前42頁，總共55頁。什么是抗炎保肝藥解毒劑：含巰基藥物，如硫普羅寧退黃藥：S-腺苷蛋氨膜保護劑：多烯磷脂酰膽堿抗氧化劑：水飛薊素類抗炎保肝藥：甘草酸制劑[1]陳東風,等.抗炎保肝藥在藥物性肝損傷中的應用[J].中華肝臟病雜志,2011,19(3):232-233.[2]孫建光,等.常用保肝降酶藥在慢性肝病中的應用及療效評價[J].世界中西醫結合雜志,2010,5(8):729-731.當前43頁，總共55頁。抗炎保肝藥物的作用機制有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生物化學指標；中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(1):1-16.當前44頁，總共55頁。常用抗炎保肝藥的臨床體會及評價種類代表藥物作用機制應用臨床體會解毒劑硫普羅寧、還原型谷胱甘肽清除自由基，調節體內谷胱甘肽平衡，螯合金屬離子和調節抗氧化酶體系而抗氧化，參與肝細胞物質代謝改善肝功能硫普羅寧曾報道過嚴重不良反應，改善肝功能速度及幅度不佳；GSH不良反應發生率低。抗氧化劑水飛薊素類清除活性氧、對抗脂質過氧化

；抑制NO產生，抑制5，-脂氧合酶、保護肝細胞膜、抗肝纖維化、降低血脂等；抗氧化作用強、毒副作用小；保肝作用緩和，恢復肝生化指標的速度相對較慢，恢復幅度相對較小膜保護劑多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿對已破壞的肝細胞膜進行生理性修復，使細胞膜的流動性增加，調節脂代謝等。改善細胞功能，增加細胞結構完整，但無指標能說明；不良反應低而被推崇當前45頁，總共55頁。甘草的秘密—天然甘草酸

為什么中醫每張處方都離不開“甘草”？

為什么“甘草”會倍受肝病醫生關注？

明確的抗炎保肝作用

廣泛應用各類肝損害治療

當前46頁，總共55頁。甘草酸制劑是學術界高度認可的保肝藥物《非酒精性脂肪性肝病診療指南》當前47頁，總共55頁。甘草酸制劑在肝病中的應用評價

應用范圍最廣（可用各種內科肝病的抗炎保肝治療）

應用時間最久（20年）

療效最好（迄今為止，無出其右）

安全性最好（極少數患