查房題目：顱腦外傷

主查人：

帶教老師：姚蓉蓉簡要病史

409汪安貴，男性，56歲，患者因1小時前在工地上從約2米高處墜落，即感頭部疼痛，呈持續(xù)鈍痛，伴出血，量少，伴頭暈，無昏迷，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無抽搐，無肢體活動障礙，無腹痛腹脹，無肉眼血尿。立即被送至我院急診，查頭顱CT:左額部硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，左側額骨、顴骨、眼眶內(nèi)、上壁及鼻骨骨折。左額部頭皮下血腫，伴異物可能。副鼻竇積血，左眼眶內(nèi)積氣。急診DR示，右脛腓骨上端骨折。急診擬“左額部硬膜外血腫”予2010-12-19收住入院。查體：患者神志清，精神穩(wěn)定，觀雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應靈敏。測T:36.2℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:146/80mmhg。自動體位，左眼眶淤青腫脹，左額部見長約1.5cm裂口三處，肌肉外翻，創(chuàng)口內(nèi)有泥沙污染物，滲血不止，頭額頂部可見長約3cm、3cm、2.5cm三處，頭皮向后撕脫，鼻腔、口腔有血跡，頸軟、無抵抗，氣管居中；左側胸部壓痛，胸廓擠壓試驗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率72次/分，律齊。腹平坦，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及腫大，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。脊柱呈生理性彎曲，無壓痛、叩擊痛，肌力V級，肌張力無增高或減低，右膝部壓痛，活動受限。入院診斷：左額部硬膜外血腫、左側額骨、顴弓、眼眶內(nèi)、上壁骨折、鼻骨骨折、頭皮撕脫傷、右脛腓骨上端骨折。患者出生并長期居住河南固始，來禾7年，初中水平，工人，無煙酒不良嗜好，，3年前來本院行右跟骨骨折內(nèi)固定術，術后恢復可，否認有高血壓、糖尿病等慢性病史，否認有其他手術及重大外傷史，否認有藥物、食物過敏史，無遺傳性、傳染性疾病史，育有兩子一女，妻及子女均體健，家庭關系和睦，家庭經(jīng)濟情況一般，家人對其疾病預后期望較高。入院后予外科Ⅱ級護理，禁食，急診行頭皮撕脫傷修復術，術后診斷：左額部硬膜外血腫，頭皮撕脫傷。術后予外科Ⅰ級護理，禁飲禁食，心電監(jiān)護、面罩吸氧6L/分，補液抗炎活血化瘀對癥治療。術后觀患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，觀雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。左眼眶淤血腫脹，睜眼受限。頭部敷料清潔干燥，包扎完整。右小腿局部淤青腫脹，肢端血循好，足趾足背活動利。主訴：頭部傷口處疼痛3分，頭痛2分伴頭暈，右小腿疼痛2分，無惡心嘔吐，胸悶氣促情況，除右下肢外肢體活動利。患者跌倒評分為5分。護理診斷：P1,PC：出血，腦疝，意識障礙P2:疼痛P3清理呼吸道低效P4有感染的危險P5:知識缺乏P6:活動無耐力P7:有皮膚完整性受損的危險P8,PC：周圍神經(jīng)血管功能障礙、肌萎縮、關節(jié)僵硬、顱內(nèi)感染護理措施嚴密監(jiān)測生命體征，觀察意識、瞳孔、肢體活動變化，體位：絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，以利靜脈回流。予心電監(jiān)護、吸氧，保持呼吸通暢，避免劇烈活動,用力排便。飲食護理:給予高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維，易消化的食物。觀察患者疼痛的部位、性質，持續(xù)時間。必要時遵醫(yī)囑用止痛劑止痛，并及時評估用藥后效果。指導患者適當床上活動，深呼吸，有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑用霧化吸入，一天兩次。指導患者肢體主動活動，協(xié)助被動活動，安置右下肢肢體功能位，定時翻身，避免骨隆突長期受壓，保持石膏固定在位，松緊適宜，定時觀察肢端血循。保持頭部切口敷料清潔干燥，如有滲出及時更換，換藥時注意無菌操作，限制陪護探視，定時病室空氣消毒。遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，加強巡視，防止藥液外滲。觀察病人出入量情況。保持病室安靜，舒適，光線柔和。保持床單位平整清潔，協(xié)助家屬做好生活護理。心理護理：向病人或家屬介紹目前病情，治療；取得配合治療；護士多與病人及家屬進行溝通，講解疾病有關知識，消除思想顧慮。患者心電監(jiān)護：BP：141-101/89-61mmHg,心率：66-84次/分，律齊，SPO2：99%-100%，醫(yī)囑予12-20改Ⅱ級護理，停心電監(jiān)護、吸氧，停禁食改流質后患者進食少量牛奶，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐情況。復查CT示：左額顳部硬膜外血腫，大至于12-19片相仿，顱內(nèi)積氣基本吸收，左側額骨、顴弓、眼眶內(nèi)、上壁及鼻骨骨折，左額部頭皮血腫，副鼻竇內(nèi)積血，左眼眶內(nèi)積氣較12-19片明顯吸收。于12-21經(jīng)骨科會診后，予右下肢石膏托固定，觀右下肢石膏固定在位，足背動脈搏動明顯，肢端血循好，足趾足背活動利。患者主訴：無明顯頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，感右下肢疼痛2分。稍有咳嗽咳痰，有少量白色粘痰，咳痰欠暢，觀雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，頭部傷口暴露，無紅腫滲出。予停P2、P5。12-22患者主訴3天未解大便，稍感腹脹，無腹痛，增加護理問題：P9便秘。I：1）指導患者床上活動，指導腹部按摩，一天3-4次，每次10分鐘；2）指導患者多食富含纖維素飲食，如新鮮蔬菜水果；3）遵醫(yī)囑必要時予緩瀉劑通便。12-25患者解黃色硬便1次，量多，予停P9。患者今入院第10天，患者神志清，情緒穩(wěn)定，精神可，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，頭部傷口已拆線，無紅腫滲出，右下肢石膏固定在位，右足背無腫脹，足背動脈搏動明顯，肢端血循好，足趾足背活動利。主訴：無頭痛頭暈，惡心嘔吐，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，感右下肢無疼痛。現(xiàn)觀患者雙眼眶淤血青紫，無腫脹，無視物模糊。患者近期體溫維持在36.5~37.9℃，胃納2~3兩每餐，二便調(diào)。現(xiàn)繼續(xù)予與補液健腦，活血化瘀對癥治療。現(xiàn)存護理問題P3、P4、P6、P7、P8。問題：硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的治療原則腦疝的觀察、急救措施格拉斯評分標準顱底骨折伴腦脊液漏的治療原則脛腓骨折的功能鍛煉意識障礙：血腫引起的意識障礙為腦疝所致，通常發(fā)生在傷后數(shù)小時至1~2日，中間清醒期是典型的意識障礙表現(xiàn)。若發(fā)原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較快，則可無中間清醒期，而表現(xiàn)為意識障礙進行加重。少數(shù)病人是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生血腫，早期可無昏迷，只在血腫形成引起腦疝后才出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：一般成人幕上血腫>20ml,幕下血腫>10ml，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。幕上血腫者大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。非手術治療適應：1）意識無進行性惡化；2）無繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)或原有神經(jīng)系統(tǒng)陽性亢進加重；3）無進行性顱腦內(nèi)壓增高征；4）CT檢查示，幕上血腫<10ml,中線結構移位<5mm,環(huán)池和側裂池>4mm，常采用脫水、激素止血及活血化瘀藥物，并密切觀察病人臨床表現(xiàn)，必要時行CT檢察。手術治療手術方法：常用手術方法有骨窗開顱血腫消除術，骨瓣開顱血腫清除術或鉆孔穿刺清除血腫術。手術適應征為：1)有明顯臨床癥狀和體征;2)CT檢察提示明顯腦受壓；3）幕上血腫>30ml,幕下血腫>10ml;4)病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)再昏迷。腦疝分為小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝。小腦幕切跡疝：早期:1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安等顱內(nèi)壓增高癥狀；2）病人意識由清醒逐漸出現(xiàn)嗜睡或昏睡；3）一過性瞳孔縮小，繼之一側瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍；4）對側上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增加；5）脈搏、呼吸減慢。中期：1）意識障礙進行性加重，出現(xiàn)昏迷；2）患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常；3）對側上下肢癱瘓；4）出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，BP升高的Cushing反應，體溫升高。晚期;病人表現(xiàn)為昏迷，兩側瞳孔明顯增大，對光反射消失，眼球固定，肢體過伸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏細弱，BP下降，低體溫，最后呼吸先停止，繼之心臟驟停。枕骨大孔疝：以延髓惡性損壞表現(xiàn)為主，早期可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、強迫頭位明顯的Cushing反應，甚至呼吸、循環(huán)障礙、四肢肌張力、肌力減退、意思障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚，

一旦出現(xiàn)意識障礙、瞳孔散大繼之可出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止、血壓下降等生命中樞衰竭者。腦疝一旦發(fā)生，時間就是關鍵，應立即脫水、降顱壓，積極搶救生命，完善術前準備，急診手術。Glasgow:

睜眼反應記分語言反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵命動作6

呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5

刺痛睜眼2胡言亂語3肢體回縮4

無反應1僅能發(fā)音2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應1保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日2~3次清潔、消毒。抬高頭部促進漏口封閉。禁止從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻給藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏及用力排便，避免顱內(nèi)壓突然升降導致氣顱或腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液漏出量。心理護理：指導病人正確面對損傷，調(diào)整心態(tài)，配合治療。健康指導：指導病人如何擺放體位和預防顱內(nèi)感染，告知顱骨缺損病人如何保護頭顱，半年后行顱骨形成術。促進靜脈回流，防止肌萎縮和關節(jié)僵硬：傷后早期進行股四頭肌的等長舒縮練習，髕骨的被動活動；同時練習足部及趾間關節(jié)活動。膝、距小腿關節(jié)練習：有夾板外固定的病人可進行洗、距小腿關節(jié)活動，但禁止在膝關節(jié)伸直情況下旋轉大腿，防止發(fā)生骨不連。去除牽引或外固定后遵醫(yī)囑進行距小腿、膝關節(jié)的屈伸鍛煉和髖關節(jié)的各種運動鍛煉，逐步下地行走。謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認知癥狀O情緒癥狀三個方面認識產(chǎn)后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導早康復生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進食，體重直降過度飲食，體重增加認知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔憂O因為擔心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險，嚴重的甚至傷害孩子對孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應該生孩子O我對不起孩子O跟其他人比我這個媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復需要營造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠點O抑郁癥很丟人