醫療質量相關內容自查報告二、醫療質量安全核心制度落實情況科室實施手術安全核查制度到位；有明確轉科、轉院流程,對涉及到多科病人能實行首診負責制;實行三級醫師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規基本了解；查對制度執行到位；注重手術分級管理,手術醫生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數;科室開展的各類醫療技術已通過審核批準。病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行；高度重視醫患溝通，醫院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書"，同時對于自費項目、自費藥品等嚴格按照要求簽署自費項目“知情同意書"；輸血管理規范，輸血前均能嚴格進行感染性疾病相關檢查.存在問題及整改措施：對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析,反映不出上級時、不規范.整改措施：1。提高重視、加大管理力度：要求科室三級醫師的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫師到主任醫師、科主任逐級負責、層層把關.2.規范臨床醫師查房行為.科主任查房時，低年資住院醫師和進修實習醫生均要帶筆記本，記錄主任的分析內容。⑵疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度,但部分科室討論過的,同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時.整改措施：加強各科室做到病例討論前檢查病歷,看相關檢查是否完備,討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。⑶醫患溝通制度與知情同意:部分患者醫患溝通與知情同意書簽字不規范情況。準確、有效溝通,并按規范要求及時簽署知情同意書。三、落實五項工作制度情況（二)遠程會診制度：為了進一步貫徹國家關于深化公立醫院改革，充分、技術水平，我院和一附院建立了長期醫療協作關系，雙方本著“自愿、平等、互惠互利、共同發展"的原則，經友好協商，就全面開展醫療合作等相關事宜簽訂存在問題及整改措施：些人害怕暴露自己的不足而不敢為病人選擇遠程會診。中遺漏了會診方認為比較重要的資料，導致病人病例不完整。(3）未與基層醫療機構實現遠程醫療全覆蓋:因為平臺差異、機構之間缺乏協調、基層醫療機構無會診平臺等方面限制,醫院無法做到與各基層醫療機構實現遠程醫療全覆蓋。整改措施：（1）積極做好遠程會診宣傳工作：遠程會診是一項新型的業務技術，它的療服務.醫院定期在院會以及平時專題講座的形式,對醫務人員講述了遠程會診的先進性、重要性、可行性，讓他們加強了對遠程會診的認識。對于患者或普通醫療會診的宣傳資料，解答病人提出的問題。（2）完善會診病例資料，保證網絡傳輸穩定性：為了保證會診的質量和效者所有相關的病歷資料，并要求會診病例資料內容完整、重點突出、描述準確、效性以及網絡傳輸的穩定性，防止傳輸過程中出現失真現象。（3)向主管部門反應問題，牽頭協調解決各醫療機構之間會診平臺搭建問題.(三）臨床路徑管理制度：根據中、省市縣衛計部門文件精神，為了解決廣理工作，于2016年12月下發了《臨床路徑管理辦法》，每個臨床科室選擇前三年度全院共計9個科室納入臨床路徑管理考核,病種18種(不含重復病種),全年入徑病歷將近8009%左右，取得了初步成效。50％,個別科室臨床路徑病歷少，入徑病歷管理不規范。種數，從而增加臨床路徑入徑率，逐步達到≥50％的標準.⑷定時給各科的進路徑病歷質量檢查，發現問題及時處理，及時修訂調整路徑表單。（四）檢查檢驗結果互認制度：,減輕患者經濟負擔，本著尊重醫學科學,維護醫患雙方合法權益，保證醫療服務質量和安全的原則，我院于2016年1月5日制定了《資源共享制度》并按照執行。1。互認范圍省、市級醫院）的醫學檢查、檢驗結果互認.像所示與臨床癥狀相符，可滿足臨床疾病診療的需要。2.互認項目⑴臨床檢驗：臨床生化項目，臨床免疫項目,腫瘤標志物，臨床微生物，臨符合要求,診斷明確,臨床無異議。性檢查（普通平片、CR、DR），片質達到甲級。要求過程規范、拍攝部位正確完整、影片圖像清晰、質量可靠、達到診斷要求。3.不予互認的情況⑴因病情變化，檢查結果與患者臨床表現、疾病診斷不符合,難以滿足臨床診斷治療要求；⑵檢查項目在疾病發展過程中變化較快的；⑶檢查項目意義重大（如手術等重大醫療措施前）等原因需重新檢查的；⑷急診、急救患者。以上情況,經治醫師可要求患者重新檢查，但須向患者說明，并在病歷中注明復查原因.十一、規范院內投訴管理情況行醫的觀念，醫院制定了《醫療糾紛預警方案》及《醫療糾紛防范與處理預案》等,并設置了醫患溝通辦公室（辦公室設在醫務科），由專人專職負責受理處置醫院投訴糾紛.大糾紛時向院長匯報，醫院將問題調查清楚后及時與患者或家屬溝通予以反饋.在各方面積極協調處理下,大部分投訴和糾紛都能夠協調處理好,緊密配合醫療糾紛的人民調解、法院訴訟等工作，盡早、盡小的化解醫患矛盾,避免了醫療糾紛的惡化和升級.持續改進措施1.完善工作措施和工作機制；2.3.落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解；4.做好矛盾糾紛排查工作。十二、開展依法執業情況執業，規范行醫,強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制人員、無違規發布醫療廣告等現象。工作人員均有備案，臨床、醫技人員均依法和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。十四、急診急救能力建設情況一次自查、自糾活動,暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，