吸入麻醉的教案第1頁/共86頁2023/3/232

秦承偉主治醫師1995----2000濱州醫學院臨床醫學專業2000.07----至今濱醫附院麻醉科2004----2007徐州醫學院麻醉專業科學學位碩士第2頁/共86頁2023/3/233授課內容吸入麻醉概述吸入麻醉藥物的臨床評價吸入麻醉的基本裝置吸入麻醉的基本實施方法吸入麻醉期間的觀察與管理第3頁/共86頁2023/3/234一、概述

InhalationAnesthesia

將麻醉藥Anesthesics（麻醉氣體或蒸氣）經呼吸道吸入，再經肺泡進入血液循環，再到達中樞神經系統而產生的GeneralAnesthesia作用。第4頁/共86頁2023/3/235Characters操作方便比較安全易于控制第5頁/共86頁2023/3/236吸入麻醉的歷史1846年：乙醚；氧化亞氮。本世紀20年代：環丙烷。本世紀50年代：氟烷及安氟醚、異氟醚。本世紀70年代：七氟迷醚、地氟醚。目前，常用的吸入麻醉藥逐漸趨向于理想的吸入全麻藥。第6頁/共86頁2023/3/237發展史WilliamT.G.Morton(1819—1868)建立乙醚麻醉，宣告無痛手術時代來臨第7頁/共86頁2023/3/238第8頁/共86頁2023/3/239第9頁/共86頁2023/3/2310第10頁/共86頁2023/3/2311吸入全麻藥物的理想條件無異味，對氣道無刺激性。在血和組織中的溶解度低。誘導、蘇醒迅速。理化性質穩定。無燃燒性和爆炸性。在使意識消失的同時有鎮痛、肌松作用。第11頁/共86頁2023/3/2312麻醉作用強，可使用低濃度，以避免缺氧。在體內代謝率低，無毒，無過敏反應。對循環、呼吸抑制作用輕。絕對“惰性”，且能完全、快速從肺排出

目前尚無此種理想麻醉藥吸入全麻藥物的理想條件第12頁/共86頁2023/3/2313二、吸入麻醉藥的臨床評價可控性：與血/氣分配系數有關麻醉強度：與油/氣分配系數有關對心血管系統的抑制作用對呼吸的影響對運動終板的影響對顱內壓和EEG的影響第13頁/共86頁2023/3/2314肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)

是指在一個大氣壓下，使50%的病人或動物對傷害刺激（如外科切皮）不再產生體動反應（如逃避反射）時呼氣末潮氣（相當于）內該麻醉藥的濃度。第14頁/共86頁2023/3/2315肺泡氣最低有效濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)MACawake50(半數蘇醒肺泡氣濃度）=0.4～0.6MACAD95(95%麻醉劑量）=1.3MACMACEI50(半數氣管插管肺泡氣濃度）MACBAR（阻滯腎上腺素能反應的肺泡氣濃度）超MAC=2MAC第15頁/共86頁2023/3/2316分配系數

（partitioncoefficient）

麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達到動態平衡時的濃度比值第16頁/共86頁2023/3/2317常用吸入麻醉藥的比較第17頁/共86頁2023/3/2318麻醉強度與脂溶性的關系第18頁/共86頁2023/3/2319時間常數時間常數=回路容積/氣體流量一個時間常數=0.632,即有63.2%的氣體被置換兩個時間常數=0.865,即有86.5%的氣體被置換三個時間常數=0.950,即有95%的氣體被置換四個時間常數=0.982,即有98.2%的氣體被置換第19頁/共86頁2023/3/2320麻醉藥向肺泡內的輸送麻醉藥的吸入濃度(濃度效應concentrationeffect）通氣量的影響：增加每分鐘通氣量，肺泡內吸入麻醉藥的濃度迅速增加。第20頁/共86頁2023/3/2321三、吸入麻醉基本裝置供氣系統麻醉機接頭氣筒減壓閥流量表揮發器麻醉機安全裝置通氣機廢氣處理裝置全麻實施用具第21頁/共86頁2023/3/2322常用裝置氣源流量計蒸發器貯氣囊（呼吸囊）呼吸管路（螺紋管、面罩）呼吸活瓣CO2吸收裝置第22頁/共86頁2023/3/2323麻醉揮發器Evaporator一種能將液態的揮發性麻醉藥變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環路的裝置。現代麻醉機多采用溫度-氣流量補償型蒸發器，其共同特點為雙路可變、抽吸型、溫度補償、藥物專用和環路外型。第23頁/共86頁2023/3/2324第24頁/共86頁2023/3/2325第25頁/共86頁2023/3/2326溫度-氣流量補償型蒸發器第26頁/共86頁2023/3/2327活瓣必須保持開啟靈活，關閉嚴密需將活瓣表面冷凝水滴及時擦去麻醉前應常規檢查第27頁/共86頁2023/3/2328第28頁/共86頁2023/3/2329第29頁/共86頁2023/3/2330CO2吸收器是確保循環緊閉式麻醉無CO2重復吸入不可缺少的重要裝置。常用的CO2吸收劑有堿石灰（sodalime）和鋇石灰（baralyme）。1000g堿石灰的有效吸收時間約為8h。使用鈉石灰前必須先篩凈其粉末方可裝罐使用。在對堿石灰的效能產生懷疑時，最可靠的依據是是否存在CO2蓄積征象。第30頁/共86頁2023/3/2331呼吸囊、呼吸螺紋管、面罩呼吸囊：不僅作為貯氣用，手壓呼吸囊可以進行輔助呼吸，亦可借此檢測呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。呼吸螺紋管：其作用為轉運氧氣和麻醉氣體。為減少管腔阻力，呼吸螺紋管口徑宜大而不宜過長。面罩：麻醉誘導和復蘇的重要工具。第31頁/共86頁2023/3/2332第32頁/共86頁2023/3/2333第33頁/共86頁2023/3/2334第34頁/共86頁2023/3/2335第35頁/共86頁2023/3/2336第36頁/共86頁2023/3/2337第37頁/共86頁2023/3/2338第38頁/共86頁2023/3/2339第39頁/共86頁2023/3/2340第40頁/共86頁2023/3/2341第41頁/共86頁2023/3/2342第42頁/共86頁2023/3/2343第43頁/共86頁2023/3/2344四、常用的吸入麻醉方法按重復吸入程度開放式：呼氣無復吸半開放：部分復吸半緊閉：部分復吸緊閉式：呼氣全復吸CO2吸收裝置的應用按流量分類高流量：吸入氣流量＞4L/min低流量：＜2L/min緊閉式代謝流量：吸入氣流量等于病人的攝取量，成人約4ml/kg/min第44頁/共86頁2023/3/2345開放式吸入麻醉——開放式點滴第45頁/共86頁2023/3/2346開放式吸入麻醉第46頁/共86頁2023/3/2347半開放式吸入麻醉—Mapleson系統第47頁/共86頁2023/3/2348MeplesonA—自主呼吸時第48頁/共86頁2023/3/2349MeplesonA—自主呼吸時第49頁/共86頁2023/3/2350Lack系統第50頁/共86頁2023/3/2351Bain系統第51頁/共86頁2023/3/2352緊閉式吸入麻醉—來回式第52頁/共86頁2023/3/2353緊閉式吸入麻醉—循環緊閉式第53頁/共86頁2023/3/2354來回式與循環式吸收法的比較第54頁/共86頁2023/3/2355低流量吸入麻醉的優點減少手術室內污染節省藥物保持濕度與溫度增加了對病人情況的了解有利指導肌松用藥容易發現環路故障有利于了解麻醉藥的藥代學和藥效學第55頁/共86頁2023/3/2356低流量緊閉吸入麻醉的理論基礎對吸入麻醉攝取的新認識。在緊閉條件下，機體可通過心排量的改變來自動調節吸入麻醉的攝取量。吸入麻醉的藥代動力學過程同靜脈麻醉藥完全一致。第56頁/共86頁2023/3/2357低流量緊閉吸入麻醉的實施過程誘導后高流量去氮（但需注意血壓變化）麻醉維持過程中采取代謝流量蘇醒過程中可提前關閉揮發罐，但不應開大流量第57頁/共86頁2023/3/2358緊閉低流量吸入麻醉的缺點需要特殊設備如果機械呼吸時缺乏對回路容量的監測，就很容易發生通氣不足對濃度的調節控制比較困難操作復雜有人認為，CO以及其他毒性產物會蓄積在回路中第58頁/共86頁2023/3/2359麻醉準備入手術室后核對開放靜脈必要的監測如CVP、ABP等的建立五、吸入麻醉期間的觀察與管理第59頁/共86頁2023/3/2360麻醉用具的準備麻醉者及用具的位置麻醉機的準備及檢查吸引裝置的檢查麻醉用具的準備監測用具的準備第60頁/共86頁2023/3/2361麻醉誘導靜脈快速誘導法誘導快速、平穩，臨床上常用面罩吸入麻醉誘導法適用于不宜用靜脈麻醉及不易保持靜脈開放的小兒等第61頁/共86頁2023/3/2362通用的臨床麻醉深度判斷標準第62頁/共86頁2023/3/2363麻醉深度監測儀腦電雙頻指數（bis-pectralindex,BIS）對靜脈麻醉深度的判斷有一定意義目前尚無一種能良好判斷吸入麻醉深度的可靠指標第63頁/共86頁2023/3/2364麻醉期間觀察和管理的重點循環管理呼吸管理（保持呼吸道通暢）液體管理血糖、體溫等的監測和處理有創監測在現代臨床麻醉管理中的作用監測指標的觀察及意義分析第64頁/共86頁2023/3/2365如何使麻醉及早恢復在手術結束前一定時間開始降低吸入藥物的濃度在手術結束前減少吸入量、靜脈給予一定止痛藥術中根據病人情況，維持相對淺的麻醉狀態第65頁/共86頁2023/3/2366六、臨床常用吸入麻醉藥氟烷(Halothane,Fluothane)安氟烷(Enflurane,Ethrane)異氟烷（Isoflurane,Forane)七氟烷(sevoflurane）地氟烷(desflurane）氧化亞氮(nitrousoxide)第66頁/共86頁2023/3/2367氟烷（Halothane,Fluothane)分配系數：血/氣2.3,油/氣224，脂肪/血62MAC0.77優點：①誘導快速、平穩；②較少刺激唾液腺、支氣管腺體分泌；③舒張支氣管；④松弛肌肉；⑤恢復相對較快缺點：①鎮痛差；②心率不齊；③術后寒戰；④可能的肝毒性禁忌：剖腹產和術中需應用腎上腺素者三個月內不易兩次使用氟烷第67頁/共86頁2023/3/2368氨氟烷（Enflurane,Ethrane)第68頁/共86頁2023/3/2369氨氟烷（Enflurane,Ethrane)分配系數：血/氣1.91,油/氣98.5,脂肪/血36MAC1.68優點：①誘導、恢復迅速；②生物轉化率低，因此肝損害小；③即使循環中兒茶酚胺較高時，心率不齊發生率也較低缺點：EEG有癲癇波第69頁/共86頁2023/3/2370異氟烷（Isoflurane,Forane)第70頁/共86頁2023/3/2371異氟烷（Isoflurane,Forane)分配系數：血/氣1.4,油/氣94，脂肪/血52MAC1.15優點：①誘導、恢復迅速；②生物轉化率低，肝腎毒性小；③心血管系統穩定；④有一定肌松缺點：①價格高；②刺激性氣味限制其在小兒的應用和誘導速度；③高吸入濃度時，其冠脈舒張作用有可能導致冠脈竊血綜合征第71頁/共86頁2023/3/2372七氟烷（Sevoflurane)第72頁/共86頁2023/3/2373七氟烷（Sevoflurane)分配系數：血/氣0.62,油/氣53.9，脂肪/血55MAC1.71優點：誘導迅速，無惡味、麻醉深度易掌握；缺點：與堿石灰不穩定第73頁/共86頁2023/3/2374第74頁/共86頁2023/3/2375第75頁/共86頁2023/3/2376地氟烷（Desflurane)第76頁/共86頁2023/3/2377地氟烷（Desflurane)分配系數：血/氣0.42,油/氣18.7，脂肪/血30MAC7.25優點：①血、組織溶解度低，麻醉誘導快，蘇醒早；②生物轉化率低，對機體機能影響小；③對循環功能干擾小，更適用于心血管手術麻醉；④肌松作用強于其他吸入麻醉藥缺點：①沸點低，室溫下蒸氣壓高，不能使用標準蒸發器，需用電子裝置控制溫度的蒸發器；②有刺激性氣味；③