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關于護理文書持續質量改進第一頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見的問題1、新入院患者未無陽性體征2、吸氧患者未記錄吸氧方式及流量3、護理記錄泛化，無專科特點，記錄不能反映個性化病情，未體現觀察要點4、發生病情變化后只記錄醫囑措施，無?？谱o理且未及時評估護理記錄單第二頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見的問題5、有導管患者未進行導管滑脫風險因素評估，無防范措施6、有些記錄不準確，缺乏真實性。護理記錄單第三頁，共九頁，編輯于2023年，星期一

護理文書書寫常見的問題

1、24小時出入量的填寫不準確，實際不符2、引流、手術漏填3、繪制失真或遺漏如部分病人體溫、脈搏與實際不符；高熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后的體溫；bid/qd血壓體溫單有漏記體溫單第四頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見的問題

1、臨時醫囑有護士漏簽名現象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒絕治療等原因未執行醫囑未簽名;執行醫囑后漏簽名。2、執行臨時醫囑時，不能做到誰執行誰簽名，仍出現代簽現象。醫囑單第五頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見的問題原因分析1、病情觀察不嚴密部分護士業務水平不高，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密。2、責任心不強，個別護士的責任心不強，對工作不認真負責，抱有僥幸心理，出現漏記、錯記現象。第六頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見的問題原因分析

3、部分護理人員專業知識不扎實護士觀察病人的能力及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。4、法律意識淡薄，缺乏自我保護意識。5、對患者病情未掌握，評估不到位。第七頁，共九頁，編輯于2023年，星期一護理文書書寫常見問題的改進措施1、加強對護士?？浦R培訓，提高觀察病情的能力。2、加強對護理人員書寫能力的培訓，對護理文件書寫中存在的問題及時進行討論，分析原因，采取整改措施。3、加強檢查指導、督促和考核。4、當班護士每日檢查所負責病人的體溫單，有錯誤及時改正；。第八頁，

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