靜脈血栓栓塞癥的預防與護理揚州市中醫院雷春華

1靜脈血栓栓塞癥概述1靜脈血栓栓塞原因與評估2靜脈血栓栓塞癥的預防3內容提要靜脈血栓栓塞癥的護理42概述—相關概念3概述—流行病學4概述—流行病學5概述—流行病學6概述—我國研究現狀7概述—研究進展8—：開始起草“預防專家建議”—：“預防專家建議”發表年，個城市召開“預防專家建議”推廣會—：《預防指南（草案）發表》—：《預防指南》發表—：全國各城市召開指南推廣會及上市會—：相關理念逐漸在臨床診治與護理中滲透概述—規范靜脈血栓預防年歷程9重大多發性創傷：～髖部手術或創傷：～：～脊髓損傷：～概述—臨床各科發生率婦產科、泌尿外科、神經外科：～神經內科中風患者：～；老年內科住院患者：呼吸衰竭患者：；繼續心梗：；急性感染性疾病：10婦產科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······概述—涉及的專科11靜脈血栓栓塞癥（）：指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病深靜脈血栓形成（）：可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，又以左下肢最為多見肺動脈血栓栓塞癥（）：指來著靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙性疾病靜脈血栓栓塞癥因為下肢靜脈有單向向心回流的開放性靜脈瓣因為右髂總動脈騎跨壓迫左髂靜脈12深靜脈血栓形成—肺栓塞（一個需要整體理解的概念）◆靜脈血栓栓塞癥（）◆深靜脈血栓形成（）◆肺血栓栓塞癥（）、是同一種疾病在不同階段、不同部位臨床表現形式⊿血栓形成后，向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延⊿其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散⊿崩解斷裂的血栓成為栓子栓子隨血液進入深靜脈導致深靜脈血栓形成栓子隨血液進入肺動脈引起肺栓塞約的近端并發—的存在13：無聲的“殺手”□醫院死亡者的常規尸體解剖中，～發現與肺栓塞（）有關□住院患者大約有死于□以上患者血栓來源于下肢深靜脈□患者起病時無臨床癥狀□患者出院后發現形成□患者的死亡在小時內發生14形成的后果☆少數：自行消融或局限于發生部位☆大部分：發展為有癥狀和無癥狀的，擴展至整個肢體深靜脈主干，影響生活和工作質量☆少數：發展為致死性15導致靜脈血栓的因素三角※在三種因素中，任何一個單一因素，不足以致病※常是兩個或兩個以上因素的綜合作用導致深靜脈血栓形成※血液的高凝狀態是最重要的因素靜脈血流滯緩和血液高凝狀態是兩個主要原因常常是個或個因素的綜合作用而造成16血流緩慢（靜脈淤血）原因⊙臥床⊙制動⊙手術⊙麻醉⊙產后⊙心力衰竭⊙長途旅行⊙妊娠期⊙肥胖⊙活動減少⊙組織水腫⊙體位扭曲⊙使用止血帶靜脈緩慢湍流誘導血液淤滯，促進凝血纖維蛋白聚合加固血液凝塊血凝塊增長形成17靜脈壁損傷原因⊙創傷⊙燒傷⊙手術⊙敗血癥⊙靜脈曲張⊙血栓形成后⊙下肢靜脈穿刺⊙使用止血帶⊙使用電刀

18血液的高凝狀態◆先天性高凝狀態⊙血栓抑制劑的缺乏⊙血纖維蛋白原異常⊙纖維蛋白溶解異常◆后天性高凝狀態⊙組織和細胞的損傷（休克、創傷、手術、組織壞死和輸血反應等）⊙藥物所致（長期用雌激素導致血管內溶血等作用，肝素治療有產生肝素血小板抗體）⊙疾病所致（紅細胞增多癥、白血病、腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、膿毒血癥等）血液成份改變的原因19危險因素一級風險因素二級風險因素大手術急性心肌梗塞嚴重創傷腫瘤脊髓損傷骨盆骨折┈充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡置管術靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人┈20外科手術與創傷麻醉時間>30分鐘的大型手術，易發生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數存在腫瘤轉移的患者90%存在1項或以上血液凝血指標異常危險因素急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統性紅斑狼瘡等其他內科疾病21妊娠和避孕藥VTE易發于妊娠頭3個月和圍生期，66%PTE發生于產褥期；PTE已成為美歐等發達國家婦女產后死亡第一位原因醫源性危險因素制動、中心靜脈置管、機械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮靜或肌松劑等其他危險因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動脈造影，射頻消融術，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等危險因素22－的并無臨床表現（以久臥床的者多見，尤其在圍手術期）根據發生部位分為：下肢、上肢、下腔／上腔靜脈血栓形成三類不同類型臨床特點不同的類型23.疼痛.腫脹：非凹陷性，于患側疼痛后發生.發紺.疼痛或壓痛.腫脹.靜脈曲張、皮下靜脈突出.低熱.患肢發紺，束狀物表現為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應淺靜脈擴張下肢上肢下上腔靜脈血栓形成不同類型的表現髂外靜脈、下肢靜脈占所有的以上鎖骨下靜脈、頸內靜脈、上肢靜脈占所有的—24下肢臨床表現※腫脹血栓堵塞靜脈腔遠端回流受阻※疼痛早期為靜脈炎所致，征和征陽性，劇痛，股三角等靜脈走行區壓痛；后期為脹痛※淺靜脈擴張代償性※靜脈性壞疽當肢體極度腫脹或動脈痙攣血供障礙出現皮膚水皰、溫度下降和青紫（股白腫、股青腫）25中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為征（）：小腿腫脹疼痛和壓痛，征（）：將足背屈腓腸肌緊張時激發疼痛。混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢形成的類型26※髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主※臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛※血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型※血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命下肢形成—中央型27※腘靜脈或股淺靜脈以下的深靜脈血栓形成，小腿肌肉靜脈叢血栓形成，以血液倒灌為主；※血栓較局限，多數癥狀較輕，經治療多數可消融或機化，少數可向大腿擴展而成為混合型；※癥狀：主要是小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限；※體征：征（腓腸肌壓痛）和征陽性（直腿伸踝試驗：足背伸使腓腸肌緊張激發疼痛）。下肢形成—周圍型28※整個下肢靜脈內均有血栓形成※血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難※可由周圍型或中央型擴展而來下肢形成—混合型29并發癥※肺栓塞※肺動脈高壓※深靜脈瓣膜受損※靜脈反流※血栓后綜合征（）慢性疼痛腫脹下肢潰瘍是潛在遠期并發癥嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫療費用曾患過深靜脈血栓形成的患者出現的一系列癥狀群，通常與慢性靜脈功能不全有關，引起深靜脈瓣膜破壞，導致靜脈逆流癥狀加重，主要的癥狀、體征有慢性體位性腫脹發生率約為、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴重程度隨時間的延長而變化，最嚴重的表現是踝部的靜脈性潰瘍30

的診斷—輔助檢查※阻抗體積描記測定：適用于診斷腘靜脈近側的深靜脈主干的，對檢測腓腸肌靜脈叢血栓或已形成側支的陳舊性血栓敏感性較差※靜脈壓力測定：穿刺足背靜脈，側靜息或活動后的靜脈壓，主干靜脈閉塞時，靜脈壓均升高，有創且敏感性不高※血漿二聚體測定：敏感性較高，急性，二聚體>有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、手術等情況都會引起二聚體增高，故不能據此診斷敏感性％特異性％。二聚體是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起二聚體升高，因此陽性預測值不高。升高，支持診斷，但沒有確診價值。可用于術前高危患者的篩查31

※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性（）、特異性（）均高，且無創，可反復進行；※放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷，費用較高；※螺旋靜脈造影（）：新方法，利用造影劑在靜脈中的顯影來診斷，費用較高；※靜脈造影：診斷的“金標準”，缺點是侵入性和需使用造影劑的診斷—輔助檢查32非手術治療的急性期患者※絕對臥床～天；※患肢抬高，高于心臟水平～※避免膝下單獨墊枕※禁止按摩，防止血栓脫落，造成手術療法※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂股靜脈血栓形成而病期不超過小時者；對于病情繼續加重，或已出現股青腫、股白腫征象者，也應采用手術取栓力求挽救肢體。※方式：導管取栓、血管成形術、血管內支架置入、大隱靜脈交叉轉流術、下腔靜脈濾器置入等的治療33深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理現代護理的發展方向——防治結合34

評估工具評分表風險等級：低危分;中危分;高危>分35

修訂量表評估工具風險等級：低危≤分;中危分;高危≥分36

評估工具風險等級：低危;中危;高危;極高危≥分37評估工具的使用

風險管理基本預防基本預防物理預防基本預防物理預防藥物預防38基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復多次穿刺、尤其是左側盡量使用留置針3避免脫水；高纖低脂飲食；大便通暢4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術輕巧避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥：

1、既往顱內出血

2、既往胃腸道出血

3、急性顱內損害/腫物

4、血小板低于

100×109/L

5、類風濕視網膜病患者

抗凝可能眼內出血、近期活動性出血及凝血障礙、骨筋膜室綜合征、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板低于×、肝素誘發血小板減少癥（）—禁用肝素和、孕婦禁用華法林39預防措施健康教育踝泵運動落實防栓措施

低風險（評分≤分）基本預防：踝關節背伸～°跖屈～°≥組天貫穿整個預防全過程飲食和日常生活：多飲水及多食粗纖維食物勸導吸煙患者戒煙避免高膽固醇飲食活動：定時翻身早期主（被）動肌肉關節活動等40

預防措施落實防栓措施

中風險（評分～分）基本預防物理預防梯度壓力襪（）足底靜脈泵（）物理預防必須在確診無形成的情況下方可使用41預防措施落實防栓措施

高風險（評分≥分）基本預防物理預防藥物預防注意觀察有無出血征象42預防措施加強病情觀察患肢腫脹：最常見的是一側肢體突然腫脹。觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、足背動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量記錄患肢不同平面周徑患肢疼痛：發生時間、部位、程度。如患者感覺腫痛或脹痛加重、皮膚發紺、潮紅、皮膚溫度升高，可能發生靜脈血栓每日做小腿腓腸肌的捫診（征）檢查，如有壓痛，做直腿伸踝實驗（征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成43

的護理措施絕對臥床休息，抬高患肢°°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效44

的護理措施—溶栓護理※注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫。※療效觀察：用藥后每觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。※并發癥觀察：嚴密