慢性阻塞性肺病及護理慢性阻塞性肺病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease）

COPD主要內容定義診斷治療護理前言COPD已成為一個重要的全球性健康問題患病率高致殘率高病死率高經濟和社會負擔重1970～2002年美國六大疾病死亡趨勢圖

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產期疾病COPD結核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet1997COPD的診治指南中國ATS/ERSWHO制定指南提高認識提供幫助lobalInitiativeforChronic

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D8UnitedStatesUnitedKingdomArgentinaAustraliaBrazilAustriaCanadaChileBelgiumChinaDenmarkColumbiaCroatiaEgyptGermanyGreeceIrelandItalySyriaHongKongROCJapanIcelandIndiaKoreaKyrgyzstanUruguayMoldovaNepalMacedoniaMaltaNetherlandsNewZealandPolandNorwayPortugalGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovakiaSloveniaSaudiArabiaSouthAfricaSpainSwedenThailandSwitzerlandUkraineUnitedArabEmiratesTaiwanROCVenezuelaVietnamPeruYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzechRepublicPakistanIsraelGOLDNationalLeadersPhilippinesCOPD的定義定義慢性阻塞性肺病慢性支氣管炎肺氣腫咳嗽、咳痰三個月以上連續二年除外其他疾病

慢性支氣管炎

終末細支氣管遠端氣腔持續擴大伴腔壁破壞而無明顯肺纖維化

肺氣腫

COPD的定義-1COPD是具有氣流阻塞的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣流阻塞進行性發展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性1995年ATS1997年我國呼吸學會COPD的定義-22001、2003～2005年GOLD2002年我國呼吸學會COPD是一種具有氣流受限特征的慢性疾病，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關去掉了原定義中的慢支和肺氣腫但慢支并不能反映與死亡率密切相關的氣流受限，部分患者在出現明顯的氣流受限之前并無慢性咳嗽、咳痰的慢支癥狀肺氣腫只是一個病理術語COPD的定義-NewCOPD是一種可防、可治的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPD主要累計肺臟，但也可引起全身的不良效應特征、臨床表現病因發病機制全身效應COPD的定義-3最新的COPD定義強調COPD是可以預防和可以治療的COPD不僅累及肺，也可以引起顯著的全身效應激勵患者和醫務人員增強信心，積極面對疾病體重減輕、營養不良和骨骼肌功能障礙、冠心病、骨質疏松、抑郁、糖尿病、睡眠障礙、貧血Lancet2006;367(9510):550-1.

2004年ATS/ERS2006年GOLD2007年我國呼吸學會COPD的危險因素營養感染社會經濟狀態基因肺臟生長與發育有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應激COPD修復機制

蛋白酶抗蛋白酶

宿主因子發病機制炎癥

氣流受限病理生理小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關閉

可逆因素支氣管內炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態充氣過度COPD氣流受限的原因病理生理氣體陷閉氣體陷閉由外周氣流阻塞所致，當呼氣時間不足以將肺內氣體足夠的排空時，就會出現氣體陷閉，此時肺處于過度充氣狀態肺過度充氣將削弱呼吸肌力量，從機械力學上限制呼吸系統的運動此時的呼吸將需要更大的力量去驅動，從而導致呼吸困難的主觀感覺正常過度充氣正常狀態下的肺泡排空正常以及COPD狀態下的肺泡排空InCOPD,airflowislimitedbecausealveolilosetheirelasticity,supportivestructuresarelost,andsmallairwaysarenarrowedCOPD的臨床表現癥狀慢性咳嗽咳痰呼吸困難其它：體重下降、食欲減退、肌肉萎縮、精神抑郁和(或)焦慮等視：桶狀胸觸:兩肺語音震顫減弱叩：過清音、心界縮小或叩不出聽：呼吸音弱、呼吸相延長、心音遙遠其它：口唇甲床紫紺、肝大、下肢水腫COPD的體征COPD的疾病進展輕度COPD重度COPDCOPD的疾病進展輔助檢查肺功能胸部X線檢查胸部CT檢查血氣檢查

肺功能在COPD診斷中的作用肺功能是目前診斷COPD的金標準FEV1/FVC是診斷氣流阻塞的敏感指標FEV1:第一秒用力呼氣容積FVC:用力呼氣肺活量目前各指南均以GOLD提出的“吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7”這一固定值作為標準肺功能FEV1/FVC<70%：判斷有無氣流受限FEV1占預計值%：評價疾病嚴重程度輕度：>80%中度：50~80%重度：30~50%極重度：<30%DiagnosisofCOPD危險因素接觸煙草職業室內/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難除外其他疾病COPD鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴張肺結核彌漫性泛細支氣管炎COPD的治療

RelievesymptomsPreventdiseaseprogressionImproveexercisetoleranceImprovehealthstatusPreventandtreatcomplicationsPreventandtreatexacerbationsReducemortalityGOALSofCOPDManagement37FourComponentsofCOPD

ManagementAssessandmonitordiseaseReduceriskfactorsManagestableCOPDManageexacerbations

疾病的評估和監測并發癥和合并癥：冠心病骨質疏松呼吸道感染抑郁糖尿病肺癌分期穩定期急性加重期分級病情嚴重程度評估減少危險因素--戒煙對肺功能的影響教育藥物治療非藥物治療穩定期COPD的治療支氣管擴張劑糖皮質激素其它藥物康復治療氧療通氣支持外科手術藥物治療COPD的治療策略藥物治療是COPD各種治療方法的基礎藥物治療未必能改善肺功能，而且也無法延緩肺功能進行性下降的趨勢但藥物治療可以預防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質量和活動耐量支氣管舒張劑支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高（A類證據）單獨用藥聯合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用有何副作用

現有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數分鐘，15～30min達高峰4～6小時1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/d肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用現有的劑型沙美特羅、福莫特羅規律使用，藥效不會減低（A類證據）12小時以上1吸,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時要注意不良反應：骨骼肌震顫、心動過速、心律失常、失眠、頭痛等注意事項短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續時間如何使用有何副作用

現有劑型異丙托溴銨治療基礎用藥十余分鐘，慢于β2激動劑30～90分鐘達高峰6～8小時，長于β2激動劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，尿潴留、青光眼發作（少見）氣霧劑長效抗膽堿藥名稱在COPD中的應用藥效持續時間如何使用

噻托溴銨治療基礎用藥24小時以上18μg，每天1次茶堿類口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過200～600mg/d較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴重的副作用：心律失常、癲癇大發作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監測血漿茶堿濃度注意事項糖皮質激素糖皮質激素糖皮質激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中則重要糖皮質激素在COPD穩定期的應用僅限于部分有適應癥的患者口服糖皮質激素對于穩定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質激素治療(A類證據）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）吸入糖皮質激素穩定期COPD患者吸入激素的適應證僅適合于FEV1<50%預計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復加重的患者（A類證據）聯合吸入糖皮質激素＋β2激動劑聯合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好（A類證據）目前已經有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅兩種聯合劑型局部副作用：口咽部霉菌感染聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項別忘了用藥后漱口根據疾病的嚴重程度選擇

治療方案COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>

80%預計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑GOLD2008COPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<

80%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療

規律使用一種或多種長效支氣管擴張劑GOLD2008COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑規律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療反復急性發作，可吸入糖皮質激素GOLD2008COPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規律使用一種或多種長效支氣管擴張劑吸入糖皮質激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術治療GOLD2006COPD規范化診斷和治療其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節劑鎮咳藥中藥非藥物治療康復治療氧療通氣支持外科治療康復治療的內容呼吸生理治療營養支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數下降是影響COPD死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多CO2

肌肉訓練全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療通氣支持目前無創通氣在穩定期COPD中的應用還存在爭議，缺乏足夠的證據對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創通氣具有較好的效果對于明顯CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存在缺氧的患者，從無創通氣中獲益最大外科治療肺大皰切除術肺減容術（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術適應癥包括：FEV1<35%預計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發肺動脈高壓COPD急性加重期的治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義當COPD患者出現下述任意情況：

咳嗽 痰量增加 黃色或黃綠色膿性痰 呼吸困難加重 Anthonisen等 呼吸困難惡化：超出日常安靜時呼吸困難

的變化，對規則治療或增加

藥量沒有效果 Voelkel等加重確定COPD急性加重的原因呼吸道感染（病毒或細菌）理化因素：大氣污染（沙塵暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自發性氣胸胸腔積液AECOPD的治療控制性氧療抗生素支氣管擴張劑（霧化吸入）全身糖皮質激素機械通氣控制性氧療吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒糖皮質激素全身使用糖皮質激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復口服潑尼松30～40mg／d