...wd...一、首診負責制度量。〔四〕根本要求4、非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議〔五〕內容〔2〕首診醫師在處理患者，特別是急、危重患者時，有組織相關人員會診、做好交接班記錄。1〕接診：首診醫師對門診患者進展病情評估，完成門診病歷。斷及時轉有關科室治療。...wd...〔7〕危重患者：首診醫師必須先搶救患者，病情允許后陪同轉送至急診搶救〔8〕交接：對危重、體弱、殘疾的病人，假設需要進一步檢查或轉科或轉院〔3〕診斷尚未明確的患者：在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科〔4〕急、危、重患者：首診醫師應立即采取積極措施負責實施搶救。〔5〕非所屬專業疾病或多科疾病：應組織相關科室會診或多學科會診。具體1、科室應設立醫療核心制度落實情況檢查記錄本，醫務人員應嚴格執行醫師首診負責制度，要求醫務人員知曉率達100%。二、三級查房制度保證醫療質量，表達上級醫師在科研教學等方面的指導作用，提升診療水平。...wd...〔四〕根本要求1、實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師2、遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原那么。3、各級醫師應根據醫院授予的醫療權限實施醫療決策。5、明確醫師查房行為標準，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、標準流程。明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。〔五〕內容臨床科室聘任的三級醫師應該合理完善。其中一級醫師是指:取得執業醫師資醫師3、下級醫師必須執行上級醫師指示。如下級醫師按規定向上級醫師匯報、請...wd...4、上級醫師必須對下級醫師的工作進展指導、檢查，對下級醫師的工作做出指示，積極主動履行對下級醫師的監管、指導職責。5、三級醫師查房制度必須反映在查房、手術、搶救、醫療文書、值班、醫療7、上級醫師查房時，主管病人的相關下級醫師均應隨同到場，做好相關查房8、各級醫師外派學習或休假時，科主任應安排其他醫師查房。通。...wd...1、臨床科室主任負責監視和檢查本科室三級醫師查房制度的執行情況；建立2、醫務科負責制定和修訂三級醫師查房制度，每月至少對全院三級醫師查房三、會診制度斷，標準診療。〔四〕根本要求1、按會診范圍，會診分為院內會診和院外會診。院內多學科會診應當由醫務2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。院內急會診應當在會診請4、原那么上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。1、科內會診：指對本科室各醫療組內的病例或手術前需統一診治方案者。由2、院內會診：指病情超過本科范圍，需其他科室協助確定診治方案的。主管...wd...3、院外會診：指院內會診不能解決的疑難病例或病員要求，需請外院專家協簽字后經醫務科蓋章辦理會診手續。院外邀請會診程序按?醫師外出會診管理暫行4、院內大會診：指需要醫務科、院長組織多科協助解決的疑難病例。應由申5、會診應掌握指征，明確目的。會診前有關醫師要準備好病歷及相關檢查資料，會診情況記錄在病程記錄及討論本上。6、會診記錄的內容：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應簡科會診；〔7〕患者為急危重患者，不宜立即轉運，應請相關專科醫師到場會診，并實施救治，待病情穩定后交給相關專科醫師。...wd...〔1〕詳細詢問病史，認真查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予〔2〕接診醫師為經治醫師，患者病情較復雜，應請本專科出診的主治醫師以〔3〕接到他科醫師前往會診請求時，會診醫師應為主治醫師以上醫師，應先〔4〕到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療，假設病情危重，那么先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。2、醫務科負責對臨床科室的各級會診進展監管，查看病歷及會診記錄，詢問醫務人員對會診制度和流程的知曉率。作為對科室的質量考核指標之一。四、分級護理制度〔四〕根本要求1、按照國家分級護理管理相關指導原那么和護理效勞工作標準，制定本機構2、原那么上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個...wd...〔1〕確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進展搶救的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；CRRT征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。床的患者；④生活局部自理，病情隨時可能發生變化的患者。。②生活完全自理且處于康復期的患者。2、分級護理要點〔1〕護士應當遵守臨床護理技術標準和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療方案，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：③根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；...wd...〔7〕護士在工作中應當關心和保護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫...wd...1、臨床科室主任及護士長負責監視和檢查本科室分級護理制度的執行情況；2、護理部負責對臨床科室的分級護理制度執行情況進展監管，查看病歷及分級護理檢查記錄，詢問醫務人員對分級護理制度和流程的知曉率。3、科室護士長應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時4、護理部應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的五、值班和交接班制度指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的〔四〕根本要求1、建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。3、醫院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。...wd...〔1〕資質：已注冊在本院的執業醫師方可獨立值班，原那么上應由住院醫師擔任值班，主治醫師及以上人員擔任一線及二級聽班。成醫療文書的書寫。〔1〕醫師值班交接：應書寫?醫師交接班記錄?，重點記錄新入、危重、手術〔2〕主管醫師更換：科室內患者更換主管醫師時需要進展交接，并記入病程...wd...〔4〕檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進展交換，如對于需要檢查的4、藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫療工2六、疑難病例討論制度早明確診斷，制定最正確診療方案，提高醫療質量，確保醫療平安。〔四〕根本要求1、醫院及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的2、疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原那么上應由科...wd...3、醫院應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持并簽字。討論的結論應當記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任〔五〕內容1、根據病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科室、院內或院外進展2、多科室病例討論，會前通知有關人員，約定時間、地點，按時參加，由主3、由科主任或醫務科派人主持。主治醫師報告病歷，上級醫師補充發言，明4、經治醫師在?疑難病例討論記錄本?中做好每位專家的討論記錄，主持者根論總結意見的補充或反響。應由經管患者的主治醫師負責填寫。。2、醫務科每月對疑難病例討論制度的執行情況進展質控，同時現場訪談2名門診部負責。門診部專干、各專科門診組長是負責此項工作的聯絡員和組織者。申請，并填寫?門診疑難病例會診申請單?后交門診部。3、患者本人或其家屬也可向醫院門診部提出會診要求，經門診部專干甄別后...wd...4、其他醫療機構護送或介紹來的疑難門診病例，門診部根據患者病情指定專診相關手續。6、參加門診疑難病例會診人員原那么上由各專科醫療派班表上的院內會診醫7、會診由門診部主任或專干主持，首診科室或門診部委托的主要科室的醫師8、每次會診務求明確診斷，做出結論，提出診療方案或建議。參加會診的醫會診結論上簽字。9、會診完畢時，主持人應委托首診科室醫師或疾病所涉及的主要專科的醫師向病人或其家屬反響會診意見，并做好告知與解釋工作，爭取患者的理解與配合。10、每次會診完畢后，門診部均必須給病人一份文字性會診結論。七、急危重患者搶救制度〔四〕根本要求1、醫院及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形...wd...2、醫院應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥3、臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。〔五〕內容2、醫護人員接到患者家屬呼救信息或其他醫護人員發出協助搶救的信息后，3、由科主任、上級主管醫師或在場的年資最高的醫師負責組織、實施搶救方6、指定專人負責記錄具體的搶救實施方法及患者的病情。8、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務科...wd...1、科主任或科醫療質控責任人負責急危重患者搶救制度落實情況的日常自查同時現場訪談2名八、術前討論制度科室。〔四〕根本要求1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。相關科關科室...wd...〔五〕內容1〕醫療組內術前討論是指患者病情穩定、手術難度不大的一、二級手術，〔2〕全科術前討論〔會診〕是指由醫療組長提出，由科主任、或主任委派的②一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術；③屬于本科室開展的新型手術工程，或開展較少，預后難以確定的手術；④為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；⑤患者一般狀態差，或涉及多個臟器疾病的手術；科室少見病種或罕見病種的手術；...wd...形⑦主治醫師將討論內容整理好，請上級醫師審閱后準確詳實記于病程記錄及...wd...題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。〔3〕如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時級及2、醫務科每月對術前討論制度的執行情況進展質控，同時現場訪談2名醫務九、死亡病例討論制度教訓，不斷提高醫療技術水平。...wd...〔四〕根本要求2、死亡病例討論應當在全科范圍內進展，由科主任主持，必要時邀請醫療管3、死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進展專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。設為尸檢病例那么在尸檢報告出意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢〞欄內進展簽字。、參加人員〔2〕疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、容4、討論程序...wd...5、討論內容簡要記載于?死亡病例討論記錄本?中，詳細內容經主治醫師整理1、科主任或科醫療質控責任人負責死亡病例討論制度落實情況的日常自查工同時現場訪談2名十、查對制度確保對正確的患者實施正確的操作，防止異常事件發生。器械、設施、〔四〕根本要求1、查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環平安等相關方面。〔五〕內容...wd...〔1〕醫囑處理：醫生下達醫囑后，護士應及時處理醫囑。處理醫囑時要記錄處理醫囑的時間并簽全名。假設有疑問必須澄清前方可執行。〔2〕醫囑查對：處理醫囑后護士及時查對并打印或轉抄各種執行單。各班醫囑均由兩名當班護士進展查對，兩人查對無誤方可執行。護士長組織每周總查對1〔3〕口頭醫囑：口頭醫囑只有在搶救患者或在手術中使用，醫生下達口頭醫〔2〕“三查〞：操作前查、操作中查、操作后查，有效確認患者身份后實施。...wd...取得聯系，雙方核對后在交接單上簽名。...wd...。...wd...a.查對內容：發藥人員核發藥品時需讓患者自報姓名，核對處方確認患者ID、科主任或護士長負責查對制度落實情況的日常自查工作。...wd...十一、手術平安核查制度〔四〕根本要求1、手術平安核查：分為實施麻醉前核查、手術前核查和患者出手術室前核查〔1〕實施麻醉前核查：患者進入手術室建立靜脈通道后，所有人員進展其他〔2〕手術前核查：由手術者在切皮前執行叫停程序，宣布開場核對，參與手術的全體人員暫停一切操作。由術者、麻醉醫師和巡回護士三方共同按?手術平安核查表?中內容核對患者身份、手術名稱及預計手術時間、手術部位標識、影像學資料、植入物、無菌物品及用藥并記錄。如有疑問，不得開場手術。〔3〕患者出手術室前核查：由術者或一助、麻醉醫師和手術室巡回護士三方2、要求：〔1〕全部手術必須進展平安核查，平安核查表必須于手術前由手術醫師填寫...wd...2、醫務科、護理部負責對手術平安核查制度實施情況的監視與管理，提出持十二、手術分級管理制度〔四〕根本要求4、醫院對手術醫師能力進展定期評估，根據評估結果對手術權限進展動態調。...wd...〔2〕高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的根底上，在上級醫師臨場指導〔3〕低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展...wd...〔5〕低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開〔6〕高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實持新技術、新工程手術及科研工程手術。〔7〕主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新工程手術或經主管部門〔8〕對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得〔2〕科主任審批全科各醫療組每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原那么上，不批準越級手術。特殊情況下可以批準，〔3〕患者選擇醫師時應以醫療組為單位，執行醫師分級手術制度為前提。5、手術審批權限的審...wd...險手。...wd...本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按?執業醫師法?、?醫師外出會診管理規定?的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其〔1〕為了確保醫療平安，根據醫師職稱承當的責任，實行各級醫師分級手術〔2〕手術按照已確定的手術人員分工進展，不得越級手術。手術中根據病情署知情同意告知書。十三、新技術和新工程準入制度...wd...〔四〕根本要求1、擬開展的新技術和新工程應當為平安、有效、經濟、適宜、能夠進展臨床2、明確本機構醫療技術和診療工程臨床應用清單并定期更新。3、建立新技術和新工程審批流程，所有新技術和新工程必須經過本院相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。5、明確開展新技術和新工程臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新工6、建立新技術和新工程臨床應用動態評估制度，對新技術和新工程實施全程。2、醫療技術臨床應用管理委員會負責對科室提交的新技術、新工程申請進展。圍內，不得就原衛生部已廢除或制止使用的醫療技術提出申請。4、新技術、新工程準入申報流程：〔1〕申請開展新技術、新工程的臨床、醫技科室，工程負責人應具有中級或：研發...wd...根據〔2〕以下情況需同時提交倫理委員會征詢審核意見：①申請開展衛生部規定的第三類醫療技術或原衛生廳規定的第二類醫療技術②經醫療技術臨床應用管理委員會審核，認為有必要提請倫理委員會審核的。〔3〕醫療技術臨床應用管理委員會針對初審合格的工程予以開會討論評議。科確認后即可施行。屬于第二、三類醫療技術的申請，需按衛生部?醫療技術臨床應用管理方法?要求上報衛生行政主管部門，獲準前方可實施。照...wd...〔3〕新技術、新工程在臨床應用過程中出現以下情況之一的，主管醫師應當...wd...〔2〕從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條〔4〕該項醫療技術存在醫療質量和醫療平安隱患；術存在倫理缺陷；〔6〕該項醫療技術臨床應用效果不確切；將被視為放棄該工程的開展，再次開展時需重新申報。承當療質量與平安管理委員會審核、院領導批準前方可進展。2、醫務科每年對開展的新技術、新工程的實施情況進展監視檢查，工程科室按規定及時報送相關數據材料。3、建立新技術、新工程檔案并妥善保管，工程驗收后，工程負責人將技術總十四、危急值報告制度...wd...〔四〕根本要求1、建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄標準，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。2、制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。3、出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并4、外送的檢驗標本或檢查工程存在危急值工程的，醫院應當和相關機構協商及5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。6、醫院統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流。...wd......wd...〔3〕處理及記錄：醫師接到危急值通知后，根據患者病情立即處理，并在61、科室：檢驗室、醫學影像科、各臨床科室的負責人、護士長負責本科室危2、職能部門：醫務科每月監管檢驗室、醫學影像科、各臨床科室危急值管理十五、病歷管理制度量和醫療平安。本制度。〔四〕根本要求1、建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反響機制。寫的格式、內容和時限。...wd...1、病歷質量管理主要包括統一病歷質控標準、建立三級質控管理、總結與反b...wd...查情況及時反響給各科室。3、各科室根據自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷進展整改并與十六、抗菌藥物分級管理制度〔四〕根本要求1、根據抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為級、限制使用級與特殊使用級三級。2、嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方3、醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定標準特殊使用級抗菌藥物使用流程。4、按照抗菌藥物分級管理原那么，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、...wd...〔2〕限制使用抗菌藥物：與非限制使用抗菌藥物相比擬，這類藥物在療效、平安性、對細菌耐藥性影響等某方面存在局限性，且價格較貴的抗菌藥物。〔3〕特殊使用抗菌藥物：不良反響明顯的藥物；不宜隨意使用或臨床需要倍〔3〕特殊使用抗菌藥使用時應嚴格掌握臨床應用指征，經抗感染或有關專家〔4〕因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫生可以越級使用高于權限的1、藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本。十七、臨床用血審核制度...wd...指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進展審核和評估，以保障患者臨床用血平安的制度。。〔四〕根本要求1、嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、②無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進展救治，應由經治醫師將?輸血治療同意書?報總值班或醫務科簽字批準，并置入病歷。...wd...者或〔1〕配血合格后，由醫護人員到血庫取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字前方可發出。①標簽破損；③血液中有明顯凝塊；④血漿呈乳糜狀或暗灰色；⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；⑦紅細胞層呈紫紅色；、輸血前查對〔1〕兩名醫護人員核對穿插配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無...wd...。〔2〕兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病〔1〕患者在輸血過程中，經治醫師應密切觀察有無輸血反響，假設有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。〔2〕疑為溶血性或細菌污染性輸血反響，應立即停頓輸血，用靜脈注射生理〔3〕醫護人員對有輸血反響的應立即通知血庫，醫師逐項填寫患者“輸血不...wd...2、醫院質量與平安管理辦公室：承當臨床輸血全過程的監視與檢查，并負責3、血庫：承當醫院臨床輸血和管理的培訓與指導、血液平安發放、臨床合理4、護理部：負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監視，并進展工作。十八、信息平安管理制度〔四〕根本要求1、醫療機構依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體2、醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息平安管理第一責任人。3、醫療機構應當建立患者診療信息平安風險評估和應急工作機制，制定應急5、醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合.