常見心律失常課件第一頁，共83頁。心律失常周劍第二頁，共83頁。目的要求一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發性室上性心動過速、預激綜合癥、心房撲動和顫動、病態竇房結綜合征、室性心動過速、房室傳導阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。二、熟悉心律失常的分類和發病機理。三、熟悉抗心律失常藥物分類。第三頁，共83頁。第一節概述心臟傳導系統解剖:

由正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網第四頁，共83頁。第五頁，共83頁。第六頁，共83頁。竇房結:正常竇性心律的起搏點上腔靜脈入口與右心房后壁交界處長10～20mm,寬2～3mm由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成由竇房結動脈供血，60％起源于右冠狀動脈，40％起源于左冠狀動脈第七頁，共83頁。心臟傳導系統神經支配迷走神經：抑制竇房結的自律性與傳導性，延長竇房結與周圍組織的不應期減慢房室結的傳導并延長其不應期→心率減慢，傳導減慢交感神經：作用與迷走神經相反→心率增快，傳導加速第八頁，共83頁。心律失常的分類心律失常定義：心臟沖動的頻率、節律、起搏部位、傳導速度或激動次序的異常。分類：按發生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。第九頁，共83頁。心律失常的分類一、沖動形成異常

(一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏(二)異位心律⑴被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）第十頁，共83頁。心律失常的分類⑵主動性異位心律期前收縮(早搏):房性、房室交界性、室性陣發性心動過速:房性、房室交界性、房室折返性、室性心房撲動、顫動心室撲動、顫動第十一頁，共83頁。心律失常的分類二、沖動傳導異常1、生理性：干擾及房室分離2、病理性：⑴竇房傳導阻滯⑵房內傳導阻滯⑶房室傳導阻滯⑷束支或分支阻滯或室內阻滯3、房室間傳導途徑異常：預激綜合征第十二頁，共83頁。心律失常發生的機制一.沖動形成異常:1.自律性增強2.觸發活動二.沖動傳導異常折返:快速心律失常發生的最常見的發生機制第十三頁，共83頁。心律失常發生的機制折返發生的條件:1.心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期不同，相互連接成一個閉合環。2.單向傳導阻滯3.傳導緩慢4.早搏誘發第十四頁，共83頁。心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動態心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第十五頁，共83頁。心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器第十六頁，共83頁。抗心律失常藥物Ⅰ類：阻滯Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB第十七頁，共83頁。其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第十八頁，共83頁。第十九頁，共83頁。第二節竇性心律失常竇性心動過速一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率大于100次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態，主要處理原發病，可用β受體阻滯劑減慢心率。第二十頁，共83頁。第二十一頁，共83頁。竇性心動過緩一、心電圖特點1.P波在I、II、aVF導聯直立，在aVR導聯倒置；2.PR間期0.12～0.20s；3.P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態，無癥狀者無需處理。第二十二頁，共83頁。第二十三頁，共83頁。竇性停搏

一、心電圖特點較正常PP間期顯著長的間期內無P波發生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數關系。二、臨床意義治療參照病態竇房結綜合征。第二十四頁，共83頁。竇房傳導阻滯

一、心電圖特點一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出現一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態竇房結綜合征。第二十五頁，共83頁。病態竇房結綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現與心動過緩相關的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。第二十六頁，共83頁。病態竇房結綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)三、心電圖特點1.持續而顯著的竇性心動過緩；2.竇性停搏與竇房傳導阻滯；3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存；4.心動過緩－心動過速綜合癥5.在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發作前后有竇緩和/或一度房室傳導阻滯；6.房室交界區性逸搏心律等。第二十七頁，共83頁。病態竇房結綜合癥（sicksinussyndrome,SSS)四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關；動態心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1.固有心率2.竇房結恢復時間和竇房傳導時間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應安裝起博器。第二十八頁，共83頁。上圖房性早搏下圖室性早搏第二十九頁，共83頁。第三節房性心律失常

房性早搏一、心電圖特點1.提前發生的P波，形態與竇性不同；2.QRS形態與竇性時相同（無室內差異性傳導時）；3.不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發生于病理狀態，但一般無需特殊治療。第三十頁，共83頁。房性心動過速

一、自律性房性心動過速1.心電圖特點：①心房率150～200bpm；②P波形態與竇性不同；③常伴有二度房室傳導阻滯；④P波之間等電位線仍然存在；⑤刺激迷走神經不能終止；⑥發作開始心率逐漸加速。第三十一頁，共83頁。2.治療①洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。②非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或Ⅲ類抗心律失常藥物轉復心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動過速較為少見，治療同陣發性室上速。三、紊亂性房性心動過速常發生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。第三十二頁，共83頁。第三十三頁，共83頁。心房撲動

一、病因陣發性可見于正常人，持續性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現三、心電圖特征1.心房活動呈現規律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250～300bpm；2.心室率規則或不規則，取決于房室傳導比例是否衡定；3.QRS波群與竇性相同。第三十四頁，共83頁。第三十五頁，共83頁。心房撲動

四、治療1.原發病治療；2.電復律或超速起搏；3.控制心室率：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4.藥物復律：注意復律前應用藥物減慢心室率。常用藥物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ類。5.射頻消融：適用于頑固性者。第三十六頁，共83頁。心房顫動

一、病因陣發性、持續性、永久性孤立性。二、臨床表現1.癥狀與心室率快慢有關；2.體征：第一心音強弱不等、心室率不規則、脈膊短絀；3.房顫患者心室率變規則的可能情況：恢復竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規則，可能是完全性房室傳導阻滯。第三十七頁，共83頁。第三十八頁，共83頁。心房顫動三、心電圖特點1.P波消失，代之以f波，頻率350～600bpm；2.心室率不規則；3.QRS形態正常。第三十九頁，共83頁。四、治療1.復律：①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續時間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續時間>1年、SSS無起搏器保護。②復律前的準備：經食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復律時可以應用。第四十頁，共83頁。③電復律：電轉復推薦使用200J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。④藥物復律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。第四十一頁，共83頁。2.竇性心律的維持上述復律藥物亦可用于竇性心律的維持。3.控制心室率①通常情況下，當靜息時心室率在60-80bpm，中量運動時90-115bpm即被認為是心率已經得到控制；②常用藥物有：β-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；③AFFIRM試驗結果提示，控制心室率可能比轉復竇性心律對患者更有益處。第四十二頁，共83頁。4.預防血栓栓塞①除<60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；②華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第四十三頁，共83頁。第四十四頁，共83頁。第四節房室交界區性心律失常

房室交界區性期前收縮一、心電圖特點1.提前出現QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2.QRS形態正常。二、臨床意義：多無需治療。第四十五頁，共83頁。第四十六頁，共83頁。房室交界區逸搏與心律

一、心電圖特點1.較正常PP間期長的間歇后出現一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2.逸搏心律為連續交界區逸搏，頻率35～60bpm。二、臨床意義：一般無需治療。第四十七頁，共83頁。非陣發性房室交界區性心動過速

一、心電圖特點1.逐漸開始，逐漸中止；2.心室率70～150bpm；3.QRS波群形態正常。二、臨床意義主要針對病因。第四十八頁，共83頁。第四十九頁，共83頁。陣發性室上性心動過速

一、病因通常無器質性心臟病。二、臨床表現三、心電圖特點1.心率150～250bpm；2.QRS形態正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突發突止。第五十頁，共83頁。四、發病機制存在房室結雙徑路：α、β，當房性期前收縮發生于適當時間，下傳時受阻于快徑，經慢徑前傳至心室，由于傳導緩慢，原先處于不應期的快徑恢復興奮性，沖動經快徑返回心房，反復折返，形成心動過速。第五十一頁，共83頁。房室結雙徑理象及折返第五十二頁，共83頁。五、治療1.中止發作①迷走神經刺激法；②腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；③其他藥物：胺碘酮、洋地黃、β阻滯劑等，不作為常規；④直流電復律：患者血流動力學不穩定時，首選。2.預防復發首選射頻消融，可以根治。第五十三頁，共83頁。第五十四頁，共83頁。預激綜合癥

心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學基礎為房室旁路，或房－希氏術旁路、結室纖維、分支－室纖維。一、病因二、臨床表現第五十五頁，共83頁。三、心電圖特點房室旁路典型表現為：1.竇性心搏的PR間期短于0.12s；2.某些導聯QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3.ST-T繼發性改變。第五十六頁，共83頁。預激綜合癥發作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結前向傳導，經旁路逆傳，心電圖QRS形態及時限正常；約5％的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。預激綜合癥發生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應期短，會產生極快的心室率，可發生低血壓、暈厥甚至猝死。第五十七頁，共83頁。第五十八頁，共83頁。第五十九頁，共83頁。第六十頁，共83頁。四、治療1.中止心動過速可參照房室結內折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經發作過房顫或房撲的患者。預激合并房顫或房撲，有血流動力學改變，應立即電復律。2.射頻消融第六十一頁，共83頁。上圖房性早搏下圖室性早搏第六十二頁，共83頁。室性早搏RonT現象第六十三頁，共83頁。第五節室性心律失常

室性期前收縮一、病因可發生于正常人，亦可發生于各種病理狀態。二、臨床表現無特異性。三、心電圖特點1.提前出現QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2.配對間期恒定；3.代償間歇完全；第六十四頁，共83頁。四、治療1.無器質性心臟病無需治療；2.急性心肌缺血僅在出現以下情況時應用抗心律失常藥物：頻發室早；多源性室早；RonT；成對或連續室早。首選藥物為利多卡因，β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發生率。3.慢性心臟病變避免使用I類抗心律失常藥；β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發生率。第六十五頁，共83頁。第六十六頁，共83頁。尖端扭轉型室性心動過速第六十七頁，共83頁。室性心動過速

一、病因:最常見于器質性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質性心臟病患者.二、臨床表現:原發病表現癥狀與室性心動過速持續時間有關:持續性室性心動過速(發作時間超過30秒)→血流動力學異常及心肌缺血非持續性室性心動過速→一般無癥狀第六十八頁，共83頁。三、心電圖特點1.3個或以上室早連續出現；2.QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分離，偶有心房奪獲；5.突發突止；6.心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應與室上速合并室內差異性傳導的鑒別。第六十九頁，共83頁。四、治療1.中止室速發作如無血流動力學異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學不穩定，則首選同步直流電復律。2.預防復發目前除β受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantablecardioverterdefibrillator埋藏式心臟復律除顫器):治療第七十頁，共83頁。特殊類型的室性心動過速加速性室性自主性心律尖端扭轉型室性心動過速第七十一頁，共83頁。上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動第七十二頁，共83頁。心室撲動與心室顫動致命性心律失常臨床表現:意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點:1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規整,頻率150~300BPM.2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規則,QRS波群ST段T波分辨不清.第七十三頁，共83頁。治療

立即心肺復蘇術電復律(非同步電復律)藥物治療第七十四頁，共83頁。第七十五頁，共83頁。第七十六頁，共83頁。第六節心臟傳導阻滯

房室傳導阻滯分型:一度,二度(莫氏Ⅰ型,莫氏Ⅱ型),三度.一、病因二、臨床表現第七十七頁，共83頁。三、心電圖特點1.一度房室傳導阻滯每個心房沖動都能傳導到心室，但P-R間期超過0.20s。2.二度房室傳導阻滯①I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性