2023/3/14冠心病診治(zhěnzhì)新進展

第一頁，共八十二頁。2023/3/14第二頁，共八十二頁。2023/3/14中國(zhōnɡɡuó)疾病死亡率統計資料運用MONICA方法1991-1995年在150萬人群(rénqún)中的調研男性(nánxìng)女性第三頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的流行程度(chéngdù)和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬農村居民：22.2/10萬與年齡的關系：65-69歲(城市(chéngshì))142.9/10萬(農村)81.0/10萬是45-49歲的9倍而且男性均高于女性第四頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的流行程度和分布(fēnbù)特征（二）冠心病的發病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬1997年男244/10萬女：112/10萬而且有逐年上升(shàngshēng)的趨勢第五頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的危險(wēixiǎn)因素調查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布(gōngbù)）6、城市無體育鍛煉的78.4%第六頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的預防(yùfáng)1、原始預防：目標人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發生。方法(fāngfǎ)：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費品健康的環境等。第七頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的預防(yùfáng)2、一級預防：目標人群：已經具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制(kòngzhì)現存的危險因素，防止新的危險因素的發生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制(kòngzhì)率（達標率）。第八頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的預防(yùfáng)3、二級預防：目標人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經存在的動脈粥樣硬化的進一步發展，預防各種急性事件的發生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運動、戒吸煙、限酒、心理(xīnlǐ)平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。第九頁，共八十二頁。2023/3/14動脈(dòngmài)粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩定和血栓形成氧化炎癥內皮功能受損CRP:C反應蛋白LDL-C:低密度脂蛋白第十頁，共八十二頁。2023/3/14內皮功能(gōngnéng)損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內皮細胞激活↑通透性↑粘附(zhānfù)性↓血管舒張

內皮細胞單核細胞

粘附分子巨噬細胞細胞因子平滑肌細胞(xìbāo)自由基第十一頁，共八十二頁。2023/3/14動脈粥樣硬化最終導致(dǎozhì)心腦血管疾病ST段抬高(táiɡāo)心肌梗塞、第十二頁，共八十二頁。2023/3/14冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)疾病的機制遠未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用動脈壁各種細胞、各種血細胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個(gègè)階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發癥（局部、心肌、全身）動脈內皮接觸各種各樣的危險因素脂質異常參與高血壓的種種促血管收縮物質高血糖者的糖氧化產物肥胖組織的促炎細胞因子第十三頁，共八十二頁。2023/3/14過去對CAD病理生理的主要(zhǔyào)認識是冠狀動脈狹窄的嚴重程度我們根據狹窄的程度來判斷發生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節段性疾病或為局灶性疾病

第十四頁，共八十二頁。2023/3/14動脈(dòngmài)粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進展中，大部分病變向外生長，而不是內向生長雖有相當大負荷而不產生狹窄(xiázhǎi)狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進展到造成狹窄之時，內膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變第十五頁，共八十二頁。2023/3/14發現(fāxiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個易損斑塊系列IVUS研究發現許多人有不止一個破裂(pòliè)斑塊血管重建不能解決所有問題第十六頁，共八十二頁。2023/3/14易損斑塊的破裂和血栓(xuèshuān)形成是冠心病的基礎第十七頁，共八十二頁。2023/3/14易損斑塊的特點(tèdiǎn)管腔管腔不穩定(wěndìng)病變穩定(wěndìng)病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細胞管腔狹窄不嚴重斑塊呈隱藏狀態“隱藏”，不但血管影像無法發現，且在觸發血栓形成之前無癥狀，不造成缺血第十八頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義(dìngyì)的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強調局部今天分型是以病理生理為基礎的，強調前瞻性，治療強調局部和全身結合第十九頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的分型傳統：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現在：急性冠脈綜合癥（包括(bāokuò)不穩定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈病（穩定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）第二十頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的檢查(jiǎnchá)方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運動試驗、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創：冠脈造影今天更強調易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織(zǔzhī)成像、斑塊MRI更特異、出現更早的心肌損傷標記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標志物無創：多層CT、MRI第二十一頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的檢查(jiǎnchá)方法炎性標志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標志物，近年來廣泛應用(yìngyòng)于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應用(yìngyòng)于冠心病的危險分層。第二十二頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的檢查(jiǎnchá)方法一、炎性標志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進入循環導致內皮細胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應激時，巨噬細胞和中性粒細胞穿入內皮下分泌基質金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應用于心血管疾病，提示(tíshì)易損性斑塊存在，應用于冠心病的危險分層。第二十三頁，共八十二頁。2023/3/14冠心病的檢查(jiǎnchá)方法一、炎性標志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內的內皮細胞，促進斑塊破裂和后續的血栓形成，臨床(línchuánɡ)價值需進一步商討。第二十四頁，共八十二頁。2023/3/14肌鈣蛋白在AMI患者(huànzhě)中的應用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診(lòuzhěn)16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%

第二十五頁，共八十二頁。2023/3/14尋找(xúnzhǎo)更早、更特異的標記物缺血修飾(xiūshì)白蛋白第二十六頁，共八十二頁。2023/3/14穩定型冠心病治療(zhìliáo)藥物治療一、預防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管(xuèguǎn)緊張素轉化酶抑制劑第二十七頁，共八十二頁。2023/3/14穩定型冠心病治療(zhìliáo)藥物(yàowù)治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪第二十八頁，共八十二頁。2023/3/14穩定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃(huìcuì)分析circulation.2005;111:2906-2912）11項臨床隨機試驗，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀察(guānchá)終點：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩定型冠心病PCI治療(zhìliáo)第二十九頁，共八十二頁。2023/3/14穩定型冠心病PCI與保守(bǎoshǒu)治療比較臨床終點PCI組藥物組風險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.34第三十頁，共八十二頁。2023/3/14穩定型冠心病PCI與保守治療(zhìliáo)比較對于無近期心肌梗死的慢性穩定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運重建治療方面提供任何益處。循環(xúnhuán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校第三十一頁，共八十二頁。2023/3/14急性(jíxìng)冠脈綜合癥的治療第三十二頁，共八十二頁。2023/3/14一、溶栓治療(zhìliáo)總體(zǒngtǐ)評價簡便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%

至多35％～55％達到TIMI-3級血流成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持通暢殘余狹窄較重，約15％～30％的患者有復發(fùfā)心肌缺血0.35%～1.13%發生顱內出血第三十三頁，共八十二頁。2023/3/14溶栓開始(kāishǐ)時間與挽救生命數量個/1000次溶栓起病(qǐbìnɡ)在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌(xīnjī)，時間就是生命第三十四頁，共八十二頁。2023/3/14個/1000次溶栓伴有ST段抬高(táiɡāo)的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％伴有BBB和前壁導聯ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命(shēngmìng)數量第三十五頁，共八十二頁。2023/3/14溶栓藥物(yàowù)阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法(yònɡfǎ)：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min第三十六頁，共八十二頁。2023/3/14溶栓藥物(yàowù)瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后重復上述劑量。第三十七頁，共八十二頁。2023/3/14溶栓藥物(yàowù)尿激酶：用法(yònɡfǎ):（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。第三十八頁，共八十二頁。2023/3/14二、抗血栓藥物(yàowù)治療抗血小板藥物(yàowù)－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要(zhǔyào)抗血栓藥物第三十九頁，共八十二頁。2023/3/14二、抗血栓藥物(yàowù)治療抗凝藥物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接(zhíjiē)凝血酶抑制劑(水蛭素,重組水蛭素)

主要(zhǔyào)抗血栓藥物第四十頁，共八十二頁。2023/3/14GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗匯總(huìzǒng)分析使用GPIIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡(sǐwáng)與MI的風險第四十一頁，共八十二頁。2023/3/1430日死亡率－匯總(huìzǒng)分析結果合并DM的UA/NSTEMI患者(huànzhě)使用GPIIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率第四十二頁，共八十二頁。2023/3/14UA/NSTEMI合并(hébìng)糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受(jiēshòu)PCI更應使用GPIIb/IIIa抑制劑第四十三頁，共八十二頁。2023/3/14抗凝治療(zhìliáo)UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗(shìyàn)薈萃分析死亡(sǐwáng)+MI+緊急血運重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發生率低于普通肝素(UFH)第四十四頁，共八十二頁。2023/3/14UA/NSTEMI與溶栓治療(zhìliáo)ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!第四十五頁，共八十二頁。2023/3/14他汀類藥物逆轉(nìzhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究例數藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(chángguī)藥物＋行為干預他汀類藥物能有效逆轉(nìzhuǎn)或消退動脈粥樣硬化第四十六頁，共八十二頁。2023/3/14他汀類藥物與PCI－LIPS試驗(shìyàn)入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩定或不穩定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者(huànzhě)，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者(huànzhě)MACE發生率降低PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發生率第四十七頁，共八十二頁。2023/3/14三、介入(jièrù)治療心臟(xīnzàng)導管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體(réntǐ)進行心導管檢查

1956年獲諾貝爾醫學獎第四十八頁，共八十二頁。2023/3/14CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻(júmá)下，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形術得到發展，現代介入心臟病學由此開始第四十九頁，共八十二頁。2023/3/14第五十頁，共八十二頁。2023/3/14第五十一頁，共八十二頁。2023/3/14正常的冠狀動脈第五十二頁，共八十二頁。2023/3/14第五十三頁，共八十二頁。2023/3/14第五十四頁，共八十二頁。2023/3/14第五十五頁，共八十二頁。2023/3/14第五十六頁，共八十二頁。2023/3/14介入(jièrù)治療直接(zhíjiē)PCI適于90％以上的AMI患者即刻(jíkè)操作成功率可達83％～97％90％以上的患者達到TIMI-3級血流3～6個月通暢率87％～91％殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發癥發生率較低需要一定的技術與設備第五十七頁，共八十二頁。2023/3/14直接(zhíjiē)PCI的時機典型AMI(伴ST段抬高或新出現(chūxiàn)LBBB)－癥狀發作≤12小時－癥狀發作＞12小時，但缺血癥狀持續存在AMI合并心源性休克－發病時間≤36小時－休克發生≤18小時時間就是心肌(xīnjī)，時間就是生命第五十八頁，共八十二頁。2023/3/14ACC/AHA開展直接(zhíjiē)PCI的建議能在入院后90±30min內開始有經驗的術者(個人年PTCA>75例)有良好冠脈基礎的醫院(yīyuàn)－醫院年PTCA>200例－最好有CABG能力第五十九頁，共八十二頁。2023/3/14直接(zhíjiē)PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者(huànzhě)隨機分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復合終點(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結果(jiēguǒ)相當第六十頁，共八十二頁。2023/3/14就地溶栓還是(háishi)轉院PCI？臨床試驗發表例數支持轉院PCIStraumann等1999146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2002850＋DANAMI-2試驗20021572＋AirPAMI研究*2002138＋在無PCI條件的醫院，AMI(包括高危(ɡāowēi)AMI)轉院PCI優于就地溶栓治療*高危(ɡāowēi)AMI患者第六十一頁，共八十二頁。2023/3/14涂層支架(zhījià)有關的臨床試驗TAXUSII試驗(shìyàn)(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架可能使整個冠心病的治療模式(móshì)徹底改寫！第六十二頁，共八十二頁。2023/3/14冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)搭橋的發展趨勢全動脈化完全(wánquán)血運重建新技術與新器械微創CABG智能CABG相關藥物第六十三頁，共八十二頁。2023/3/14血管(xuèguǎn)再生治療方法經心肌激光(jīguāng)血運重建(TMR)經皮心肌激光血運重建(PMR)－透視下PMR－非透視下PMR(NOGA標測系統)治療性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生長因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治療第六十四頁，共八十二頁。2023/3/14治療性血管再生(zàishēng)的給藥方式轉基因生長因子質粒DNA脂質體DNA病毒載體－重組腺病毒－逆轉錄病毒－腺相關病毒全身給藥(單次或重復)局部給藥－局部控釋－冠脈途徑－心包途徑－TMR/PMR－經胸途徑(微創，CABG)目前(mùqián)尚臨床研究階段經皮心肌內給藥(PIMD)系統正處于實驗研究階段第六十五頁，共八十二頁。2023/3/14干細胞移植(yízhí)治療心肌梗死

目前尚臨床研究(yánjiū)階段有很大的爭議采取同種異體干細胞即從臍帶分離的間充質干細胞經過幾次擴增后，通過冠脈介入導管的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心病

第六十六頁，共八十二頁。2023/3/14此數據來源于《中國(zhōnɡɡuó)心血管病報告2008-2009》第六十七頁，共八十二頁。2023/3/14PCI數量(shùliàng)2006年112580例2007年144673例，增加(zēngjiā)28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%第六十八頁，共八十二頁。2023/3/14然而(ránér)：井噴之勢！中國(zhōnɡɡuó)慢性病報告(2006)標化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國(zhōnɡɡuó)心血管病死亡率第六十九頁，共八十二頁。2023/3/14不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預

穩定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創傷方法(fāngfǎ)比較之優劣

PCI主要解決急-重的情況！第七十頁，共八十二頁。2023/3/14TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOL不穩定型心絞痛與非ST段抬高(táiɡāo)MI主要臨床試驗結果:早期(zǎoqī)侵入優于早期(zǎoqī)保守？第七十一頁，共八十二頁。2023/3/14抗炎治療(zhìliáo)冠心病的機遇急性冠脈綜合征：強效免疫抑制劑或抗炎劑長期預防：疾病相關抗原(kàngyuán)的疫苗第七十二頁，共八十二頁。2023/3/14目前可作為(zuòwéi)抗炎治療的藥物降脂藥：他汀類PAARs激動劑：曲