骨不連

骨不連醫學知識專家講座第1頁骨不連

凡骨折8個月后骨折兩端未能到達骨性連接骨折，稱為骨不連。區分骨折愈合與骨不連，主要決定于骨折間物質是否已骨化，也有學者提出，6個月骨折未能到達骨折愈合時為骨不連。骨不連是骨折后常見并發癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在一些條件影響下，骨折愈合功效停頓，骨折端已形成假關節。X線照片顯示骨折端相互分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。不論怎樣長久固定也無法使它連接。骨不連醫學知識專家講座第2頁延長愈合VS骨不連不愈合是指骨內膜或骨膜無新骨形成，而以骨吸收為主疤痕形成過程，臨床上最必定體征：骨折端異常活動。延遲愈合：超出正常時間愈合，骨端無顯著硬化及髓腔閉塞，骨端無顯著吸收及間隙，周圍而無連續骨痂形成，不一樣骨折，愈合時間不一樣，結論：判斷延遲愈合，或不愈合，主要依據為臨床及X光，時間只做參考骨不連醫學知識專家講座第3頁骨不連醫學知識專家講座第4頁右肱骨上1/3骨不連骨不連醫學知識專家講座第5頁左脛骨下1/3骨不連骨不連醫學知識專家講座第6頁骨不連定義：1.時間，骨折后6-8個月骨折仍未愈合。

2.已經連續觀察3個月骨折沒有愈合跡象，即每次拍片骨折縫隙和骨痂生長都與前次相同。骨不連醫學知識專家講座第7頁骨延遲愈合是個含糊概念，超出3個月X線顯示骨愈合指征低于正常同類骨折者。骨不連醫學知識專家講座第8頁骨折愈合判斷標準1.局部無壓痛，無縱向叩擊痛。2.局部無異常疼痛。3.X線片骨折線含糊，有連續骨痂經過骨折線。4.功效測定：在解除外固定情況下，上肢平舉1KG重物達1MIN，下肢能連續徒手步行3MIN,并不少于30步。連續觀察2周骨折處不變形。常規拍X線片，最少有3個皮質面骨折端有連續骨痂經過。骨不連醫學知識專家講座第9頁骨折愈合時間骨不連醫學知識專家講座第10頁骨不連原因一.全身性原因：吸煙、藥品、全身營養吸煙：有報道在踝關節融合中骨不連吸煙者比不吸煙者高16倍。藥品：非類固醇抗炎藥、類固醇、苯妥英鈉、環丙沙星、抗凝藥和其它制劑。全身營養：營養不良。其它：高齡、糖尿病、大隱靜脈曲張、肥胖、酗酒等。骨不連醫學知識專家講座第11頁骨不連原因二、技術性原因技術性原因主要是因為治療方法不妥引發。如：感染使骨折端壞死以及營養血管閉塞，破壞骨痂形成正常進程，骨質吸收或形成死骨，造成骨不連。其次，治療不妥使骨折端分離；不能消除骨折端不利異常活動及應力；肌肉收縮力使骨折斷端間隙增大，如尺骨鷹嘴骨折，髕骨骨折等。開放性粉碎性骨折清創時過多地去除碎骨片造成骨缺損；骨折間隙嵌有軟組織。骨不連醫學知識專家講座第12頁骨不連原因另外，嚴重開放性骨折造成軟組織損傷，影響骨折端血運，骨不連發生率也較高，可達5%～17%。手術切開復位，因骨膜剝離過多，骨不連發生率可高于閉合復位4倍。傳統堅強內固定和一期愈合與應力遮擋，鋼板下血運破壞發生率較高，易發生堅強內固定后骨吸收以及拆除內固定物后再骨折。骨不連醫學知識專家講座第13頁疾病癥狀（1）骨折端有異常活動：骨折在6個月以上，作骨折端活動檢驗時，若有異常活動，即可診療為骨不連。（2）疼痛：骨端在移動時或試做負重時，產生疼痛。

骨不連醫學知識專家講座第14頁疾病癥狀3）畸形與肌萎縮：未連接骨折，可有成角、縮短與旋轉畸形。因為長久不能使用肢體，關節攣縮畸形與肌萎縮都可出現。（4）負重功效喪失：骨干骨折后骨不連負重功效喪失，但一些股骨頸骨折有跛行。（5）骨傳導音降低：骨不連或延遲連接，骨傳導音較健側弱。

骨不連醫學知識專家講座第15頁骨不連診療預測骨折是否骨不連有時會困難，診療主要依靠臨床查體，X線、CT等臨床癥狀：1.異常活動

2.疼痛

3.畸形

4.功效喪失

骨不連醫學知識專家講座第16頁骨不連診療X線檢驗：除常規正側位還應該加拍攝兩個45度斜位，90%以上能夠診療，經典骨不連特征：1.骨端有間隙

2.骨折端硬化，不足密度增高。

3.骨髓腔封閉，骨質菲薄，斷端變細變尖。

4.骨質疏松，骨礦丟失。

5.骨痂間無骨小梁經過。

6.假關節形成。骨不連醫學知識專家講座第17頁骨不連分類有各種分類方法，可分為六大類：1.肥大性骨不連，骨端血運豐富，固定不良。2.營養不良性骨不連，骨端象牙白或淡黃色，無骨膜。3.萎縮性骨不連，骨端萎縮、骨質疏松、斷端呈鼠尾狀改變，無任何骨痂形成。骨不連醫學知識專家講座第18頁4.感染性骨不連，骨折端呈蝕樣改變，并夾雜骨感染表現，即骨溶解、死骨存留、異常不足密度增高。5.假關節性骨不連，骨端間形成封閉假性關節囊。6.骨缺損性骨不連，缺乏全周徑2cm以上，多因創傷、手術、腫瘤切除或本身代謝性原因。骨不連醫學知識專家講座第19頁 骨不連分型骨不連慣用分型：骨不連型態學（X光上）上能夠分為肥大型、硬化型與萎縮型，不過多數病人是混合型骨不連。骨不連醫學知識專家講座第20頁 骨不連分型1、肥大型骨不連，斷端之間主要為軟骨連接，通常認為斷端軟骨帽含有骨骺軟骨特征，軟骨生成速度和軟骨骨化速度形成動態平衡，所以骨折裂隙長久存在。肥大性骨不連斷端往往向兩邊擴大，形成“象足征”或抱球狀改變。骨不連醫學知識專家講座第21頁骨不連醫學知識專家講座第22頁 骨不連分型骨不連醫學知識專家講座第23頁骨不連醫學知識專家講座第24頁 右脛骨肥大型骨不連‘抱球征’骨不連醫學知識專家講座第25頁股骨肥大型骨不連‘象足征’骨不連醫學知識專家講座第26頁 左肱骨肥大型骨不連骨不連醫學知識專家講座第27頁2、硬化型骨不連髓腔封閉，斷端硬化。

X線所表示大段骨密度增高，兩斷端骨不連，無骨包殼形成。骨不連醫學知識專家講座第28頁 右肱骨硬化型骨不連；斷端硬化髓腔閉塞，無骨包殼形成骨不連醫學知識專家講座第29頁

3、萎縮型骨不連斷端萎縮變細，主要為纖維連接。骨不連醫學知識專家講座第30頁 股骨萎縮型骨不連；斷端萎縮骨不連醫學知識專家講座第31頁 脛腓骨萎縮型骨不連；斷端萎縮變細，短縮，無骨包鞘形成骨不連醫學知識專家講座第32頁 脛骨萎縮型骨不連；斷端萎縮變細骨不連醫學知識專家講座第33頁脛骨萎縮型骨不連；斷端萎縮變細骨不連醫學知識專家講座第34頁 股骨萎縮型骨不連；骨折近斷端萎縮變細，髓腔未見顯著閉塞骨不連醫學知識專家講座第35頁左鎖骨萎縮型骨不連骨不連醫學知識專家講座第36頁混合型

4、混合型骨不連往往兼有肥大、硬化或兼有萎縮、硬化表現。從治療角度來說肥大型骨不連比很好治，萎縮型比較難治，假如出現假關節就尤其難治。骨不連醫學知識專家講座第37頁右股骨混合型骨不連；可見髓腔閉塞硬化，斷近端萎縮，斷遠端肥大骨不連醫學知識專家講座第38頁 橈骨骨斷端髓腔閉塞、硬化、肥大骨不連醫學知識專家講座第39頁骨不連醫學知識專家講座第40頁骨不連醫學知識專家講座第41頁骨不連醫學知識專家講座第42頁骨不連醫學知識專家講座第43頁預防預防骨折延遲連接應盡早開始，在骨折發生后每一治療階段都應該采取對應辦法骨不連醫學知識專家講座第44頁1.骨折傷員轉運：傷肢妥善固定，防止主要骨折部位骨膜及周圍組織損傷，預防骨折延遲連接發生2.骨折復位：在血腫未機化前復位比較輕易，爭取到達解剖復位，可預防骨折延遲連接發生3.預防骨折間隙軟組織嵌頓4.防止過分牽引骨不連醫學知識專家講座第45頁5.骨折固定：三個目標a.維持骨折復位后位置b.保障骨折愈合過程c.創造早期活動條件6.功效鍛煉：骨折部位微動脈能刺激骨痂生長，微動能促進骨折部位前列腺素釋放，前列腺素可調整代謝是刺激骨形成和重建介導者.7.預防感染

8.防止應用糖皮質激素免疫抑制劑等對骨折愈合不利藥品骨不連醫學知識專家講座第46頁治療骨不連醫學知識專家講座第47頁骨不連醫學知識專家講座第48頁骨愈合滿足三1、固定充分，確保骨折愈合過程順利進行2、有誘導成骨原因3、骨折端良好學運骨不連醫學知識專家講座第49頁非手術治療經皮注射紅骨髓：骨髓成骨效果由基質細胞決定，骨髓中基質細胞有限，對較大骨骼注射效果不夠滿意方法：普通在骨折后或術后第七天，體溫正常，傷口腫脹消退后后進行注射，透視下將硬膜外穿刺針刺入骨折區，針尖抵骨斷端皮質，在骨皮質外和軟組織間分離出間隙，用骨穿刺針在髂前上棘后髂嵴做穿刺抽出紅骨髓，快速將紅骨髓注入骨膜下間隙。骨不連醫學知識專家講座第50頁二.經皮注射生長因子三.震波治療四.脈沖超聲波治療骨不連醫學知識專家講座第51頁

一.固定二骨缺損時采取髓內與髓外植骨三.術后功效鍛煉骨不連醫學知識專家講座第52頁選擇符合生物力學及生物學原理抗彎及抗扭能力強，固定堅強內固定器材，消除骨端剪力、扭轉及移動等有害應力，使折端穩定，以利于骨端血運重建，中后期肢體負重后則成為彈性固定，以利壓應力作用于骨促進骨模造，使折端間軟骨及纖維組織快速轉化成骨，促使骨折愈合(詳見平哥課件）固定骨不連醫學知識專家講座第53頁加壓外固定可使骨斷端緊密接觸對位，并因骨斷端間產生靜力摩擦而增強固定穩定性，通常使用半環槽式外固定器和植骨，與堅強內固定相比較，加壓外固定含有以下優點1.方法簡單，創傷小，不深入損傷局部血液供給，有利于骨愈合2.多平面穿刺加壓固定有可靠穩定性，應力分布比較均勻，應力遮擋小3.固定牢靠可靠，可早期下床進行功效鍛煉，使骨處于功效狀態。4.不受局部軟組織瘢痕影響，存在感染時于病灶區外穿刺針仍能馬上進行治療5.骨愈合快，愈合率高達93%-100%加壓外固定骨不連醫學知識專家講座第54頁骨缺損時采取髓內與髓外植骨，現有皮質骨支撐缺損外，又有松質骨充填周圍，充分修復缺損，這么不但對骨折早期愈合有力且降低應力遮擋率，防止內固定彎曲斷裂促進愈合，提升治愈率。植骨骨不連醫學知識專家講座第55頁新骨形成需要三個條件：1、有能夠成骨細胞2、足夠營養3、有誘導成骨物質骨不連醫學知識專家講座第56頁橫行和短斜型骨折采取髓內針或鋼板固定時，骨折斷端間無間隙，術后可持雙拐下地部分負重時安全，斜型、粉碎多段骨折及骨折不連接固定后有間隙，術后持雙拐下地是不安全，應適當加用外固定治療一段時間。術后功效鍛煉骨不連醫學知識專家講座第57頁骨不連綜合考慮骨折不愈合還是延遲愈合有沒有畸形，成交，旋轉，短縮有沒有骨缺損固定方式是否有效，有沒有感染局部軟組織條件骨不連醫學知識專家講座第58頁萎縮性骨不連說明：血運和成骨能力差，骨皮質薄，骨質相對疏松方案：去除骨不連原因+植骨骨不連醫學知識專家講座第59頁肥大型骨