一、概念硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有親密關系，骨折或顱骨短暫變形，撕破位于骨溝硬腦膜動脈或靜脈竇引發出血或骨折板障出血，90%硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折相關。硬膜外血腫護理查房專家講座第1頁二、病因病理硬膜外血腫發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%－30%，主要以急性發生為主，占86％左右，有時并發其它類型血腫。普通發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。因為骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而造成血腫。所以可依據骨折線經過腦膜血管和靜脈竇部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐步吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有可機化成固體。硬膜外血腫護理查房專家講座第2頁三、發生機制

多因頭部過受外力直接打擊，產生費勁點處顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨營血腫增大而使硬膜深入分離。出血起源腦膜血管是造成急性硬膜外血腫主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊后引發骨折，刺破血管引發出血。如損傷位于動脈主干或大分支，則出血兇猛，血腫快速增大·短時間內可形成巨大血腫，造成腦疝。如出血由靜脈引發，則病情發展稍緩。靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈竇骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力相關，而血腫范圍擴大則因出血使硬膜剝離，剝離硬膜引致再出血。顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫主要起源。硬膜外血腫護理查房專家講座第3頁四、臨床表現硬膜外血腫臨床表現與血腫部位、增加速度和并發硬膜下損傷相關。1、意識障礙病人受傷后意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當初昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫形成，腦受壓引發再度昏迷。通常認為這種意識狀態改變不不過硬膜外血腫經典，還是其它顱腦血腫經典表現。不過臨床上這類病人百分比不足1/3。病人意識狀態改變取決于原發腦損傷程度、血腫形成速度和顱內其它損傷存在。2、神經系統癥狀單純硬模外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫惱功效區時，才表現出對應癥狀。但如血腫連續增大，引發腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等經典征象。當出現這類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。3、顱內壓增高伴隨血腫體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱內壓連續增高，則引發腦疝，造成嚴重后果。硬膜外血腫護理查房專家講座第4頁五、輔助檢驗1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經骨折線到骨膜下，或經破裂骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。2、血腫大多位于一側大腦半球表面，故超聲波探查時，中線波移位顯著。3、顱骨骨折發生率較高，95%顯示顱骨骨折。4、腦血管造影在血腫部位呈示經典雙凸鏡形無血管區。5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。硬膜外血腫護理查房專家講座第5頁影像學表現CT表現硬腦膜外血腫絕大多數（85％）都有經典CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚高密度影，CT值40HU－100HU；有血腫內可見小圓形或不規則形低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊密度低），并與血塊退縮時溢出血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可經過分離骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。另外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無癥狀，以后發生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內緣包膜增強，有利于等密度硬膜外血腫診療。MRI表現血腫發生部位多位于直接接收暴力位置，多有局部骨折，頭皮血腫，普通血腫較局限，不超越顱縫界限。硬膜外血腫形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間。血腫信號強度改變，與血腫期齡相關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫展現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。另外，因為血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提醒腦外占位病變征象，得出較明確診療。硬膜外血腫護理查房專家講座第6頁非手術治療：對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無改變，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結構移位<10ｍｍ，且病情穩定者可在嚴密臨床觀察前提下給予保守治療，主要辦法是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內壓下降過多，造成硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應親密注意意識，瞳孔及生命體征改變，并利用ＣＴ作動態觀察，一旦出現手術指征應急診施行手術，去除血腫，以緩解顱內高壓。硬膜外血腫護理查房專家講座第7頁

手術指征

1、意識障礙程度逐步加深2、顱內壓監測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現3、有局灶性腦損害體征4、在非手術治療過程中病情惡化者5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術6、尚無顯著意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢驗血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓顯著者7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引發進行性顱內壓增高征象,應主動手術硬膜外血腫護理查房專家講座第8頁術前護理嚴密觀察病情改變，幫助做好CT等各項檢驗，注意有沒有意識改變，如傷后頭痛，嘔吐加重，意識障礙逐步加深，一側瞳孔逐步散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓。應考慮有血腫形成，應馬上通知醫生。凡需手術者，要馬上做好術前準備，如禁食、剃頭、配血等。準備好搶救物品及藥品，保持室內清潔、平靜、溫、濕度適宜，必要時使用冰帽，以降低腦細胞耗氧量。硬膜外血腫護理查房專家講座第9頁普通資料姓名：李中輝性別：男年紀：21歲職業：其它民族：漢婚姻：未婚出生地：資中住院號：入院時間：-11-2116:55入院方式：平車病史陳說者（與患者關系）：急診科醫生患者本人體格檢驗：入院診療：1右側額顳部硬膜外血腫2右顳骨骨折3顱底骨折，顱內積氣4全身多處軟組織擦挫傷硬膜外血腫護理查房專家講座第10頁硬膜外血腫護理查房專家講座第11頁護理診療（1）意識障礙（2）清理呼吸道無效（3）營養失調：低于機體需要量（4）有感染危險：與氣管插管及各種導管相關.（5）有體液不足危險（6）有皮膚完整性受損危險（7）知識缺乏硬膜外血腫護理查房專家講座第12頁意識障礙：與腦損傷，顱內壓增高相關1嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱內高壓等改變情況。2保持病房平靜，降低外界刺激。3加強床邊防護，如使用護欄或約束帶。4保持呼吸道通暢，適時吸痰。5給予吸氧和遵醫囑使用催醒藥品，借助收音機或家眷呼喚進行催醒。6加強心理護理，多講勉勵話，不給病人壓力，不講泄氣話，以給病人信心。7做好基礎護理：如口腔護理、尿道口護理、皮膚護理，保持床單元平整，清潔，干燥。硬膜外血腫護理查房專家講座第13頁清理呼吸道無效：與昏迷、氣管插管相關1觀察病人呼吸和血氧飽和度情況。2觀察痰液性狀、顏色和量。3每1-2小時翻身、拍背、吸痰prn。4遵醫囑給予霧化吸入和使用抗生素。5加強營養以增強抵抗力。硬膜外血腫護理查房專家講座第14頁營養失調：低于機體需要量，與嘔吐，長久不能進食相關1鼻飼高熱量高維生素高蛋白質流質食物。2觀察皮下脂肪和皮膚有沒有水腫情況。3定時監測生化情況，如白蛋白偏低可遵醫囑輸白蛋白或血漿蛋白。4遵醫囑給予復方氨基酸，脂肪乳靜脈滴注。硬膜外血腫護理查房專家講座第15頁有感染危險：與氣管插管及各種導管相關1吸痰時嚴格無菌操作。2保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。3給予口腔護理、尿道口護理、膀胱沖洗每日2次并觀察有沒有異常。4正確掌握各種導管操作流程和注意事項。5保持病房空氣新鮮，注意保暖，預防感冒，每日通風2-3次，每次最少30分鐘。硬膜外血腫護理查房專家講座第16頁有體液不足危險：與昏迷、禁食相關1觀察生命體征。2記24小時進出量，尤其注意尿量改變。3確保鼻飼量。4觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。5遵醫囑合理安排輸液量。6觀察血電解質改變，出現異常及時匯報醫生。硬膜外血腫護理查房專家講座第17頁有皮膚完整性受損危險：與長久臥床、軀體移動障礙相關1睡氣墊床，保持床單元清潔干燥平整。2每2小時翻身一次以免骨突處受壓。3天天進行皮膚護理，溫水擦洗。4加強肢體功效鍛煉，天天2-3次，每次15-20分鐘。5保持會陰部及肛門清潔干燥。6加強營養，以增強皮膚抵抗力。硬膜外血腫護理查房專家講座第18頁知識缺乏：缺乏相關疾病、飲食、藥品等方面知識1講解相關該疾病知識。2病情穩定后，指導家眷做肢體被動功效鍛煉。3通知病人家眷應防止病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。4飲食清淡為主，多吃水果蔬菜。5加強宣傳教育，通知家眷即使康復期也應注意安全，預防再次外傷。硬膜外血腫護理查房專家講座第19頁護理評價

（1）病人意識逐步恢復。拔除氣管插管后能夠進行語言溝通。

（2）呼吸道保持通暢無缺氧癥狀。

（3）營養狀態能夠維持，到達體液平衡。

（4）情緒穩定，配合治療。

（5）并發癥及時發覺和處理。硬膜外血腫護理查房專家講座第20頁硬膜外血腫護理查房專家講座第21頁硬膜外血腫與硬膜下血腫判別

硬膜下血腫是常見顱內血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。

硬膜下血腫與顱腦外傷有親密關系，尤其是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數小時或數日出現臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現癥狀。部分病人無顯著外傷史，部分病例可因猛烈咳嗽，血管本身缺點，凝血過程障礙引發。

急性、亞急性硬膜下血腫與外傷有親密關系，常不易誤診。慢性硬膜下血腫常不能及時診療，貽誤病情。

硬膜下血腫臨床表現以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。

年紀不一樣硬膜下血腫病人，其臨床表現可各有特點。青壯年因為血腫壓迫，使腦靜脈回流發生障礙，引發腦水腫，產生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對增大，顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，輕易出現神經及精神癥狀。

慢性硬膜下血腫患者常將輕微頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱人高壓增高為主，不足腦功效障礙出現較晚，所以，診療常造成一定困難，易誤診為腦腫瘤。

硬膜下血腫治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。所以手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功效恢復則愈快，因而，早期診療硬膜下血腫至關主要。硬膜外血腫護理查房專家講座第22頁硬膜外血腫發生于硬膜外腔內，顱骨和硬腦膜之間。約占外傷性顱內血腫30～40％左右，主要以急性發生為主，占86％左右，有時并發其它類型血腫。普通發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲人群發生率較低。因為骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而造成血腫。所以可依據骨折線經過腦膜血管和靜脈竇部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側，多為單發，多發者少見。

普通常有顯著外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，所以病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，連續時間較長。有顯著顱內壓增高改變和生命體征表現，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏遲緩，血壓升高。同