臨床技能考試風濕免疫性疾病病例分析1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡快速記憶：蝶性紅斑+光過敏+口腔潰瘍+關節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡試題編號：60（2015年）病歷摘要男性，35歲。面部紅斑伴間斷發(fā)熱5個月。患者5個月前暴曬后出現(xiàn)面部紅色皮疹，后有間斷發(fā)熱，體溫最高38?5°C,伴反復口腔潰瘍，間斷雙膝關節(jié)腫痛，明顯脫發(fā)，未就診。發(fā)病以來有輕咳。無痰，無咽痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，睡眠正常。既往對紫外線過敏，無結核病史。無毒物及放射線接觸史。無遺傳病家族史。查體:T38C，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)稀疏，面部紅斑，略高出皮面，淺表淋巴結未觸及腫大。瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染。舌面有散在潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。甲狀腺無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一）。雙下肢無水腫，雙膝關節(jié)無紅腫，壓痛陽性，浮髕試驗陰性，余關節(jié)無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N0.68,L0.23,Pltl05X109/L。尿常規(guī)：蛋白（++）,鏡檢（-），尿蛋白含量0.95g/d。抗核抗體1:640（正常值〈1:40）,類風濕因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分、初步診斷4分系統(tǒng)性紅斑狼瘡3分狼瘡腎炎1分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.發(fā)熱，脫發(fā)，光過敏，關節(jié)痛。1.5分2.面部紅斑，口腔潰瘍，頭發(fā)稀疏，雙膝關節(jié)壓痛陽性。1.5分3?尿蛋白陽性，尿蛋白定量＞0.5g/d。抗核抗體陽性。2分

三、鑒別診斷4分1?復發(fā)性口腔潰瘍1分2.白塞病1分3.類風濕關節(jié)炎1分4?慢性腎小球腎炎1分四、進步檢查5分1?抗雙鏈DNA抗體，抗ENA抗體，補體C、C。3 40.5分2?肝腎功能檢查。2分3?胸部X線片。1分4?必要時腎活檢。1分5?腹部B超。0.5分五、治療原則4分1?避免紫外線照射。0.5分2?應用糖皮質(zhì)激素。1.5分3?應用免疫抑制劑。1分4?外用藥治療面部皮疹。1分試題編號：9（2015年以前版本）病歷摘要女性，25歲。反復口腔潰瘍、面部紅斑伴發(fā)熱2個月。患者2個月前無明顯原因出現(xiàn)反復口腔潰瘍，疼痛不明顯。后出現(xiàn)面部暗紅色皮疹。伴間斷發(fā)熱，體溫在38°C左右。輕咳、無痰。無咽痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，不挑食。有明顯脫發(fā)，睡眠正常。既往對紫外線過敏，偶有雙膝關節(jié)腫痛，無結核病史。月經(jīng)正常，無毒物及放射線接觸史，近期未去過疫區(qū)。無遺傳病家族史。查體：T38C，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)略稀疏，面頰部暗紅色皮疹，皮疹邊界清楚，略高出皮面，淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白，鞏膜無黃染。舌面及頰粘膜有散在潰瘍，咽部略充血，扁桃體不大。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫，雙膝關節(jié)無水腫，壓痛陽性，浮髕實驗陰性，余關節(jié)無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC7?5x109/L，分類正常，Plt205x109/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0?25g/d）。抗核抗體1:320（正常值1：

〈100）,類風濕因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）要求：（同上）時間：15分鐘總分22分、初步診斷及診斷依據(jù)9分（）初步診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分狼瘡腎炎1分（一）主要診斷依據(jù)1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）青年女性0.5分（2）脫發(fā)，發(fā)熱，紫外線過敏1分（3）無痛性口腔潰瘍，有面部皮疹，雙膝關節(jié)壓痛陽性1.5分（4）尿蛋白陽性，抗核抗體陽性1分2、狼瘡腎炎（1）符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷0.5分（2）尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d1分二、鑒別診斷4

分1、復發(fā)性口腔潰瘍2、白塞病3、類風濕性關節(jié)炎4、急性腎小球腎炎二、進步檢查5分1、復查血、尿常規(guī)2、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、補體C3、C43、胸部X線片檢查4、腎活檢四、治療原則4分1、避免紫外線照射2、應用糖皮質(zhì)激素治療3、應用免疫抑制劑治療4、應用外用藥治療面部皮疹?知識點擴展＞系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑+光過敏+口腔潰瘍+關節(jié)炎+ANA陽性二系統(tǒng)性紅斑狼瘡?鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤。?輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補體測定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗凝物。?治療：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應、控制疾病活動，保護臟器功能。2.類風濕性關節(jié)炎快速記憶：中老年+對稱性小關節(jié)+RF陽性=類風濕性關節(jié)炎試題編號：61（2015年）病歷摘要女性，39歲。雙手、雙膝關節(jié)腫痛3個月。患者3個月前開始無明顯原因出現(xiàn)雙手、雙膝關節(jié)腫脹、疼痛。以雙手指關節(jié)為主，伴有明顯晨僵，時間大于1小時。2個月前曾因乏力、關節(jié)痛到醫(yī)院檢查，診為“關節(jié)炎，貧血”（具體不詳），未予治療。發(fā)病以來無發(fā)熱，無皮疹，偶有口腔潰瘍，無光過敏，無口干、眼干癥狀，大、小便及睡眠均正常。既往體健，無胃病和潰瘍史，無銀屑病病史，無外傷史。無煙酒嗜好，不偏食。無遺傳病家族史。查體:T36°C，P96次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。輕度貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜略蒼白，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率96次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一）。雙下肢無水腫。左腕關節(jié)腫脹，壓痛陽性：雙手2、3掌指關節(jié)腫脹，壓痛陽性；雙膝關節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗（一），余關節(jié)正常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC7.5X109/L，Plt345X109/L。尿常規(guī)（-），類風濕因子110IU/ml（正常值0~30IU/ml）o抗環(huán)胍氨酸肽抗體58RU/ml（正常值0~5RU/ml）。抗核抗體1:20（正常值〈1:40）要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分

、初步診斷4分類風濕關節(jié)炎4分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分1.青年女性。0.5分2.多關節(jié)，對稱性關節(jié)腫痛。1.5分3.晨僵大于1小時。1分4?無光過敏，無口干、眼干癥狀。0.5分5?類風濕因子陽性，抗環(huán)胍氨酸肽抗體陽性。1.5分三、鑒別診斷4分1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2分2.血清陰性脊柱關節(jié)病1分3.骨關節(jié)炎0.5分4.干燥綜合征0.5分

四、進步檢查5分1?雙手關節(jié)、雙膝關節(jié)、骶髂關節(jié)X線片。2分2?抗ENA抗體，抗dsDNA抗體，Coombs試驗。1.5分3.HLA-B27。0.5分4?網(wǎng)織紅細胞，糞隱血。0.5分5.血清鐵、鐵蛋白和總鐵結合力。0.5分五、治療原則4分1?非甾體抗炎藥緩解癥狀。1.5分2?慢作用抗風濕藥（或改變病情抗風濕藥）治療。1.5分3.必要時免疫及生物治療。0.5分4.貧血治療。0.5分試題編號：62（2015年）病歷摘要男性，56歲。雙手背腫痛3周。患者3周前勞累后出現(xiàn)雙手背腫脹、疼痛，以右手背為主。1周前曾到醫(yī)院檢查，診為關節(jié)炎（具體不詳），未予治療。追問病史，患者4年前即出現(xiàn)雙手晨僵，時間約80分鐘。病后無發(fā)熱，無皮疹，無口腔潰瘍，無光過敏，偶腰痛，活動后無改善；大、小便及睡眠均正常。既往體健,無銀屑病病史，無外傷史。喜飲酒，不偏食。一子身體健康，無遺傳病家族史。查體:T36°C，P66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。輕度貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一），雙手遠端指間關節(jié)Heberden結節(jié)，雙手2~4掌指關節(jié)腫脹，壓痛陽性；雙手腕關節(jié)腫脹，壓痛陽性：雙膝關節(jié)無水腫，有骨摩擦感。余關節(jié)正常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5X109/L，Plt330X109/L。尿常規(guī)（-），類風濕因子69IU/ml（正常值0~30IU/ml）。血沉80mmh。雙手X線片：雙手遠端指間關節(jié)骨質(zhì)增生，雙手第2掌指關節(jié)，左腕關節(jié)可見小囊性變。雙膝X線片：雙膝關節(jié)

間隙狹窄，多發(fā)骨刺。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘評分標準總分22分、初步診斷4分1.類風濕關節(jié)炎3分2.骨關節(jié)炎1分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分1.類風濕關節(jié)炎：（1）多關節(jié)、小關節(jié)、對稱性關節(jié)腫痛，晨僵大于1小時。1.5分（2）類風濕因子陽性，血沉快。1分（3）雙手X線片：雙手第二掌指關節(jié)，左腕關節(jié)可見小囊性變。1分2.骨關節(jié)炎：（1）雙膝關節(jié)疼痛，雙手Heberden結節(jié)。0.5

分(2)X線片：雙手遠端指間關節(jié)骨質(zhì)增生，雙膝關節(jié)間隙狹窄，多發(fā)骨刺。1分三、鑒別診斷4分1?血清陰性脊柱關節(jié)病1.5分2?痛風1.5分3.筋膜炎1分四、進步檢查4分1?抗環(huán)胍氨酸肽抗體，CRP。2分2.HLA-B27，血尿酸。1分3?骶髂關節(jié)X線片。1分五、治療原則5分1?非甾體抗炎藥緩解癥狀。1分2.可使用小劑量糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。1分3?使用慢作用抗風濕藥(或改變病情抗風濕藥)治療。1.5分4.必要時免疫及生物治療。0.5分4.骨關節(jié)炎治療（氨基葡萄糖等）1分試題編號：10（2015年以前版本）病歷摘要女性，50歲，多關節(jié)腫痛12個月。患者12個月前開始無明顯原因出現(xiàn)全身多個關節(jié)腫脹、疼痛。關節(jié)疼痛以雙手指關節(jié)和腕關節(jié)為主，伴有明顯晨僵:時間大于1小時，3個月前曾到醫(yī)院檢查，診斷為“關節(jié)炎”（具體不詳），未予治療。病后無發(fā)熱，無皮疹，無口腔潰瘍，光過敏，大小便及睡眠均正常。既往體健，無胃病和痔瘡史，無外傷病史。無煙酒嗜好，不偏食。子女身體健康，無遺傳病家族史。查體：T36°C，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。輕度貧血貌，皮膚未見皮疹和出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜略蒼白，鞏膜無黃染。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。雙手腕關節(jié)腫脹，壓痛陽性。雙手2、3掌指關節(jié)腫脹，壓痛陽性。余關節(jié)正常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC7.5x109/L，Plt345x109/L，尿常規(guī)（-），類風濕因子110IU/ml（正常值

0-20IU/ml）。抗環(huán)胍氨酸肽抗體60RU/ml（正常值0-5RU/ml）。要求：（同上）時間：15分鐘總分分卜22、初步診斷及診斷依據(jù)9分（）初步診斷類風濕關節(jié)炎3分（一）主要診斷依據(jù)1、中年女性0.5分2、多關節(jié)、小關節(jié)、對稱性關節(jié)腫痛1分3、晨僵大于1小時1.5分4、輕度貧血貌結膜略蒼白雙手2、3掌指關節(jié)腕關節(jié)腫脹壓痛陽性1.5分5、類風濕因子+，抗環(huán)胍氨酸肽抗體+,血常規(guī)示貧血和血小板增高1.5分

二、鑒別診斷4分1、骨關節(jié)炎2分2、血清陰性脊