一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第1頁內(nèi)容提要患者病史摘要分析討論點(diǎn)討論點(diǎn)分析123一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第2頁患者病史摘要基本信息：患者，男性，84歲。主訴：重復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘70年，再發(fā)加

重一月。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第3頁現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者70余年前無顯著誘因下出現(xiàn)重復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作約1-2次，多于勞累后發(fā)作，近幾年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，此次發(fā)病于一月前，患者因感冒出現(xiàn)咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸悶、胸痛，無發(fā)燒，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無午后潮熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。患者于.11.2就診于歐陽小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，查血常規(guī)：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.給予“頭孢替安”治療4天，無顯著效果，11.19就診于我院門診，查胸部CT：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。今為深入診治，收治入院。

一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第4頁既往史患者有類風(fēng)關(guān)病史4年，否定既往高血壓病、糖尿病史。否定乙肝、傷寒、結(jié)核等傳染病史。3次因腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行輸血1次，當(dāng)前長(zhǎng)久中藥調(diào)理。70年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。1996年因視網(wǎng)膜脫落行手術(shù)。20多年前因骨折行股骨頸手術(shù)。有青霉素過敏史，否定其它藥品及食物過敏史。無煙酒不良癖好一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第5頁體格檢驗(yàn)查體：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，體型消瘦，步入病房，查體合作。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。脊柱側(cè)彎顯著，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)畸形顯著，雙下肢無浮腫。杵狀指（-）。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第6頁輔助檢驗(yàn).11.9胸部CT：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。.11.19胸部CT：檢驗(yàn)所見雙肺氣腫，肺紋理紊亂、含糊。雙肺各葉支氣管擴(kuò)張，以左肺下葉為重，伴斑片狀實(shí)變影。雙肺未見支氣管狹窄；縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)葉間胸膜、肋胸膜增厚。心影及縱隔內(nèi)未見異常密度影。主動(dòng)脈管壁鈣化。胸廓前后徑加大。

檢驗(yàn)結(jié)論：雙肺各葉支氣管擴(kuò)張伴感染，以左肺下葉為重。慢性支氣管炎，肺氣腫。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。雙側(cè)胸膜增厚。主動(dòng)脈硬化。

一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第7頁輔助檢驗(yàn).11.23床旁胸片：雙側(cè)胸廓對(duì)稱。氣管及縱隔居中。雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)未見異常，雙肺紋理分布紊亂，雙肺散在斑片影，左下肺野呈卷發(fā)樣改變。心臟未見異常。主動(dòng)脈結(jié)鈣化。胸膜未見異常。雙側(cè)肋膈角銳利，膈面光整。檢驗(yàn)結(jié)論：雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，請(qǐng)結(jié)合臨床。主動(dòng)脈硬化。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第8頁入院診療入院診療：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰濃縮找抗酸桿菌，CRP，心電圖等。2.頭孢噻肟（凱福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入治療。3.其它對(duì)癥及支持治療。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第9頁病程錄-11-21

首次病程統(tǒng)計(jì)患者普通情況可，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音。患者述左肋部疼痛。初始治療方案：(西樂葆)塞來昔布膠囊200mg*6粒200mg每日兩次8,2011.21-11.23鹽酸氨溴索片30mg*20片30mg每日三次8,12,1711.21-12.14頭孢噻肟鈉注射劑1g*1支2g每日兩次8,1711.21-11.26復(fù)方異丙托溴銨吸入液2.5ml每日兩次8,1712.21-12.26吸入用布地奈德混懸液2mg每日兩次8,1712.21-12.26一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第10頁.11.22心超：主動(dòng)脈瓣鈣化，EF55%。加用阿奇霉素片250mgpoqd（8）11.22-11.24.11.26患者訴納差、訴有惡心不適，予胃復(fù)安對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn).尿液分析：紅細(xì)胞：+，白細(xì)胞：2-3，尿隱血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羥孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍寧）1.0gbid抗感染治療。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第11頁.11.27血細(xì)胞分析(五分類）白細(xì)胞：7.40(*109/L)，血紅蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒細(xì)胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。鉀：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，總蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血鉀高予呋塞米利尿，并予急查心電圖：竇性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考慮腎功效不全，帕尼培南倍他米隆減量1.0gbid→0.5gqd。同時(shí)患者低白蛋白血癥，予申請(qǐng)人體白蛋白靜滴。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第12頁.11.28患者咳嗽、咳痰減輕，當(dāng)前仍訴有納差、惡心、嘔吐不適。鈉：126.00(mmol/L)，鉀：5.49(mmol/L)加用降鉀樹脂（聚磺苯乙烯）降低血鉀，加用絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）降血壓。.12.6患者現(xiàn)普通情況好轉(zhuǎn)，體溫平。停用靜脈抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服。.12.7白蛋白10g靜滴，改進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)情況。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第13頁出院帶藥.12.13患者普通情況可，體溫平，咳嗽咳痰顯著好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，四肢乏力及活動(dòng)后氣促等癥狀好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。出院帶藥：1)

(速力菲)琥珀酸亞鐵片0.1g/片每日3次每次2片

2）（可樂必妥片)左氧氟沙星0.5g/片每日1次每次1片3)

(沐舒坦片)鹽酸氨溴索片30mg/片每日3次每次1片4）（奧克）奧美拉唑20mg/片每日1次每次1片

5）（絡(luò)活喜）氨氯地平

5mg/片每日1次每次1片一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第14頁抗菌素調(diào)整方案11.2111.2812.612.1411.2411.2211.26頭孢噻肟2.0gbid阿奇霉素250mgpo停阿奇霉素停頭孢噻肟換克倍寧1.gbid克倍寧劑量調(diào)0.5gqd停克倍寧左氧0.5gpoqd左氧0.5gpo出院克倍寧：帕尼培南倍他米隆一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第15頁其它合并用藥第16

頁塞來昔布0.2gbidpo11.21-11.23美洛昔康7.5mgbidpo11.23-11.28氨溴索片30mgtidpo復(fù)方異丙托溴銨2.5ml（含0.5mg異丙托溴銨和3mg沙丁胺醇）霧化bid布地奈德2mg霧化吸入bid全程應(yīng)用氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd(8)11.28-12.14琥珀酸亞鐵片0.2gtidpo12.4-12.14甲羥孕酮250mgqd（17）po11.26-奧美拉唑膠囊20mgqd（8）po11.28-白蛋白10g靜滴止疼藥止咳化痰平喘抗高血壓藥

其它一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第16頁一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第17頁病史小結(jié)住院日期.11.21-.12.14住院天數(shù)23天入院診療：支氣管擴(kuò)張伴感染；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院診療： 支氣管擴(kuò)張癥伴感染 高血壓病 慢性腎功效不全 中度貧血 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 肝囊腫 膽囊結(jié)石膽囊炎 前列腺增生伴鈣化一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第18頁分析討論點(diǎn)？1.患者初始治療方案合理性分析?抗感染治療選擇？2.患者27日出現(xiàn)腎功下降，27.28兩天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？腎功降低患者用藥注意事項(xiàng)？3.甲羥孕酮作用?請(qǐng)大家列舉超適應(yīng)癥用藥？一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第19頁分析支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管因?yàn)楣鼙诩∪夂蛷椥猿煞萜茐模斐善涔芮恍纬僧惓！⒉豢赡嫘詳U(kuò)張、變形。支氣管擴(kuò)張病因和發(fā)病機(jī)制：①支氣管-肺組織感染（嬰幼兒支擴(kuò)最常見病因）②支氣管阻塞③支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳原因。④全身性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，人免疫缺點(diǎn)病毒感染等疾病能夠同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第20頁支擴(kuò)臨床表現(xiàn)1.慢性咳嗽，大量膿痰，與體位相關(guān)2.重復(fù)咳血3.重復(fù)感染遷延不愈4.慢性感染中毒癥狀一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第21頁支擴(kuò)治療標(biāo)準(zhǔn)是控制感染，保持引流通暢，必要時(shí)手術(shù)治療。內(nèi)科治療：戒煙，防止受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。保持呼吸道引流通暢祛痰藥：可選取溴己新8-16mg或鹽酸氨溴索30mg，天天3次支氣管舒張藥：部分患者因?yàn)橹夤芊磻?yīng)性增高或炎性刺激，可出現(xiàn)支氣管痙攣，影響痰液排出。體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第22頁支擴(kuò)主要致病菌支擴(kuò)患者處于終生帶菌狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者細(xì)菌致病力強(qiáng)時(shí)就會(huì)發(fā)生感染。全球4個(gè)支擴(kuò)臨床研究中心分離出穩(wěn)定時(shí)支擴(kuò)患者最常見致病菌依次是流感嗜血桿菌(占29％～42％)、銅綠假單胞菌(占13％～31％)、肺炎鏈球菌(占6％～13％)。早期支擴(kuò)在急性加重時(shí)病原菌多以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌常見，也能夠分離到腸桿菌科細(xì)菌和葡萄球菌，膿痰增多與呼吸道致病菌負(fù)荷量增加相關(guān)。晚期支擴(kuò)或重復(fù)抗生素使用后，常出現(xiàn)假單胞菌屬尤其是銅綠假單胞菌感染，一旦出現(xiàn)，則極難去除。朱硯萍,瞿介明.支氣管擴(kuò)張癥抗生素治療.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,,6（3）161-163一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第23頁對(duì)銅綠有效抗菌素依據(jù)我國CAP指南：對(duì)含有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因患者，治療方案以下1.含有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺類抗菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2.含有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺類抗菌素+喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）3.靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷類含有抗假單胞菌活性β內(nèi)酰胺類抗菌素：頭孢他啶，頭孢吡肟，頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林舒巴坦。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第24頁抗菌素劑量-美國舒普深3.0gbid；左氧氟沙星0.5gqd；環(huán)丙沙星0.4gq12h；哌拉西林舒巴坦（普通4：1制劑，舒巴坦最大劑量為4g）哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h美國《醫(yī)院取得性肺炎肺炎治療指南》中國感染與化療雜志.（6）6一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第25頁我國原用分期與國際通用分期比較本例老年患者GfR按照修正MDRD公式計(jì)算得到值為37.23，屬于失代償期。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第26頁帕尼培南倍他米隆-克倍寧帕尼培南抗菌譜與亞胺培南相同，對(duì)銅綠體外抗菌活性為亞胺培南1/4，倍他米隆降低該藥在腎臟積聚，減輕帕尼培南對(duì)腎臟毒性。中樞副作用比亞胺培南小。在腎功不全患者中應(yīng)用帕尼培南應(yīng)該適當(dāng)降低劑量延長(zhǎng)給藥時(shí)間。說明書只有說半衰期延長(zhǎng)，不過未給出詳細(xì)調(diào)整方案。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例討論第27頁左氧氟沙星劑量調(diào)整左氧氟沙星在體內(nèi)組織中分布廣泛，其消除相半衰期（t1/2?）為6～8小時(shí)。左氧氟沙星主要是經(jīng)過腎臟排泄，約70%在二十四小時(shí)內(nèi)隨尿液排出。腎功效減退患者左氧氟沙星腎去除率（CL）下降，消除相半衰期（t1/2?）延長(zhǎng)，為防止藥品蓄積，應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。血液透析和連續(xù)腹膜透析（CAPD）不影響左氧氟沙星從體內(nèi)排除。本例患者未進(jìn)行減量。一例老年支擴(kuò)伴感染患者病例