藥品相互作用引發藥品不良反應病例分析

藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第1頁案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒患者，男，72歲，4年前診療為“擴張型心肌病、左心室附壁血栓、心律失常”，開始服用地高辛0.125mgbid，未監測血藥濃度;同時服用雷米普利1.25mgqd、氯沙坦鉀25mgqd、阿司匹林100mgqd、螺內酯20mgqd、呋塞米20mgqd。近1個月，患者出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15kg。偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，連續3～5s后自行恢復。當前患者地高辛服用劑量為0.125mgqd。入院查地高辛血藥濃度﹥4.0ng·mL－1。考慮為地高辛中毒，停用地高辛，給予補液等對癥治療，復查地高辛血藥濃度1.2ng·mL－1，患者病情顯著好轉，無喘憋、惡心、厭食等。。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第2頁它們5個在這個老人體內與地高辛發生了什么？呋塞米

雷米普利螺內酯阿司匹林氯沙坦鉀藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第3頁藥品相互作用藥劑學相互作用藥代動力學相互作用藥效學相互作用

藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第4頁一、藥代動力學相互作用指一些藥品（A）影響另一些藥品（B）吸收、分布、代謝、排泄，引發B在其作用靶部位濃度改變，從而影響藥效。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第5頁案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒原因分析：以地高辛為主角【藥代動力學】：關鍵點：一個藥品引發另一個藥品靶部位濃度改變。地高辛為由毛花洋地黃提純制得強心苷，其特點是排泄較快而蓄積性較小，臨床使用比洋地黃毒苷安全。吸收：口服主要經小腸上部吸收，吸收不完全，也不規則，口服吸收率約75%。分布：吸收后廣泛分布到各組織，總體組織分布以腎、心為高，（但骨骼肌容量大，人體內約50％地高辛與骨骼肌結合），而老年人肌肉組織較少，使得地高辛與骨骼肌結合降低，輕易造成其血藥濃度增高。代謝與排泄：地高辛在體內轉化代謝極少，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量50%～70%。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第6頁案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥代動力學】：關鍵點：一個藥品引發另一個藥品靶部位濃度改變。地高辛說明書表明：血管擔心素轉換酶抑制（雷米普利）及其受體拮抗劑可使地高辛血藥濃度增高。阿司匹林腸溶片與地高辛適用：會降低腎對地高辛去除而增加地高辛血漿濃度文件表明：地高辛與螺內酯聯用時，螺內酯可抑制腎小管對地高辛去除，造成地高辛血藥濃度增加2~3倍!地高辛與螺內酯聯用時，地高辛用量應減半；與呋噻米長久適用，可引發低血鉀、低血鎂和地髙辛腎排泄減少，使地髙辛療效和毒性均增強。。

藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第7頁二、藥效學相互作用藥品（A）與藥品（B）作用于同一受體或不一樣受體（一些藥可改變組織或受體對另一些藥敏感性，改變體液、電解質平衡），造成B藥理效應發生了改變，但血藥濃度無顯著改變。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第8頁案例1螺內酯聯合地高辛致地高辛中毒【藥效學改變】：關鍵點：血藥濃度不變，藥品效果改變地高辛與呋塞米聯用時，因為在低血鉀狀態下，心肌對地高辛敏感性增強，所以常規劑量地高辛也易發生中毒，造成患者心律失常等。血鉀低至2～3mmol·L-1時，腎小管排出地高辛功效幾乎完全受阻，使得地高辛腎去除率減低，半衰期延長，故利尿劑與地高辛適用時，應注意及時補鉀。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第9頁總結：地高辛與雷米普利、阿司匹林、螺內酯、呋塞米發生了藥代動力學作用；同時與呋塞米可能發生藥效學作用。所以在老年人使用地高辛時，尤其是70歲以上老人和聯適用藥時應尤其注意監測地高辛血藥濃度及電解質濃度，注意觀察地高辛中毒早期表現。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第10頁THANKS!藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第11頁聯合應用雷米普利、氯沙坦鉀是否安全？1、采取雷米普利聯合氯沙坦鉀對原發性高血壓進行治療能夠取得顯著療效,且治療過程中患者不良反應發生率低,癥狀較輕,所以具備安全性與可行性。[1]2、雷米普利和氯沙坦鉀對心肌缺血-再灌注損傷心肌均含有保護作用,但聯用并無更優作用[2]參考文件：[1]紀丹參.米普利聯合氯沙坦鉀治療原發性高血壓臨床療效分析[J].中國醫藥指南,.12(8):125[2]陳群.雷米普利和氯沙坦鉀對小鼠心肌缺血-再灌注損傷心肌保護作用比較[J].中國當代醫生，.藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第12頁地高辛不良反應（1）常見反應包含：出現新心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、異常無力軟弱（電解質失調）。（2）洋地黃中毒表現觀察：促心律失常最主要，最常見者為室性早搏，其次為房室傳導阻滯，陣發性或非陣發性交界性心動過速，陣發性房性心動過速伴房室傳導阻滯、心室顫動等；）胃腸道反應：食欲下降、惡心、嘔吐和中樞神經系統反應：如視力含糊或“黃視”等在維持量相對少見。患者不良反應：出現喘憋伴雙下肢水腫、惡心、厭食、飲水嗆咳、視物發黃，體重減輕約15KG；偶有發作性黑曚，暈倒，呼之不應，連續3~5s后自行恢復!藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第13頁這個老人果然是地高辛中毒了。。。。。。血清治療窗濃度范圍0.5～2ng·L-1。地高辛治療安全范圍窄，治療量與中毒量相互重合，長久使用易發生蓄積中毒。中毒癥狀普通發生在血藥濃度大于2ng·L-1），正常情況下宜控制在1.5ng·L-1以下較為安全。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第14頁案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿患者，女，71歲，因“肺栓塞”服用華法林治療，劑量調整范圍在1.5～4.5mgqd。服用8個月時，因“肺部感染”，加用莫西沙星0.4gqd及阿奇霉素0.5gqd，此時華法林劑量為1.5mgqd。7d后，出現血尿。馬上停用華法林，2d后好轉。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第15頁案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿華法林藥動學論：華法林是一個消旋混合物，由兩種含有光學活性同分異構體R型和S型等百分比組成，經過消化道快速吸收，含有很高生物利用度，健康志愿者口服給藥后在體內90分鐘即可到達最大血藥濃度。消旋華法林半衰期是36~42小時，經過結合血漿蛋白(主要是白蛋白)在體內循環。華法林幾乎完全經過肝臟代謝去除，代謝產物含有微弱抗凝作用。主要經過腎臟排泄，極少進入膽汁，只有極少許華法林以原形從尿排出，所以腎功效不全病人無須調整華法林劑量。華法林可經過胎盤，胎兒血藥濃度靠近母體值，但人乳汁中未發覺有華法林存在。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第16頁案例2華法林聯合莫西沙星和阿奇霉素致血尿分析其原因:阿奇霉素與莫西沙星與華法林適用時，可造成華法林抗凝效果增強。藥動力學改變：華法林是維生素K結構類似物，經過抑制維生素K環氧化物還原酶而發揮藥理作用，而阿奇霉素作為廣譜抗生素，可殺滅腸道內產生維生素K腸道菌群，造成體內維生素K攝入量降低，從而使華法林抗凝效果增強。藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第17頁結論：經過對上述2例ADＲ分析發覺，藥品相互作用造成ADＲ是聯適用藥時不容忽略問題。此時，藥師在與醫師共同評定患者病情是否確實需要聯適用藥治療同時，還應充分分析聯適用藥之間可能發生相互作用。如存在可能發生不良相互作用，應權衡利弊，為患者確定愈加合理藥品治療方案.藥物相互作用引起的藥物不良反應病例分析專家講座第18頁如中毒一旦確診，必須馬上停藥，并依據詳細情況應用以下藥品：①輕者，口服氯化鉀，每次1g，一日3次；若病情緊急，如出現精神失常及嚴重心律失常，則用1.5～3g氯化鉀，溶于5%葡萄糖500ml中，遲緩靜脈滴注；同時也需補充鎂鹽，可使用硫酸鎂或L-天門冬氨酸鉀鎂。但腎功效不全、高鉀血癥或重癥房室傳導阻滯者不宜用鉀鹽。②強心苷引發房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏等，可靜脈注射阿托品1～5mg