2023/3/81靜脈血栓栓塞的預防《英國國家健康與臨床優化研究院（NICE）臨床指南》概要英國國家重癥監護合作中心制定Conia英國國民健康保險制度（NHS）英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）

英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）指南為接受英國國民健康保險制度（NHS）的人們提供信息英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)臨床指南46發行日期：2007年4月22023/3/8英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）指南適用于接受手術的成年人，這些病人因手術需要在醫院過夜，從而存在血栓形成風險。這些手術包括：?髖部手術或膝部手術?腹部手術?婦科手術（不包括剖腹產)?腦外科手術、脊柱外科手術、心臟手術、肺部手術、腎臟收手術、膀胱手術?動靜脈手術32023/3/8降低血栓形成風險

降低血栓形成主要有兩種方式：?使用抑制腿部靜脈血管血液聚集的裝置?使用降低血栓形成的藥物

住院期間，您的醫護人員應確保您不會脫水，脫水不利于降低血栓形成風險。

英國國家健康與臨床優化研究所臨床指南46542023/3/8抑止腿部靜脈血管血栓的形成

可以使用抑止血栓形成的裝置，該裝置可以促進血流從而降低風險。根據手術的不同，可以使用壓力襪或充氣加壓裝置或者兩者聯合使用。住院期間，您應近可能長時間使用彈力襪和器械。

壓力襪

壓力襪是專門為降低血栓形成所設計的繃緊襪。該壓力襪擠壓您的足部、小腿和大腿，從而加快血流速度。如果您正在接受手術，您可以在住院的第一天開始使用壓力襪。您的醫護人員應該向您演示如何正確使用壓力襪。在恢復到正常的活動狀態之前，應盡可能長時間使用壓力襪，這一點非常重要。

充氣壓力裝置（包括足底泵）

該裝置包裹您的腿部（有時包括腳部），每隔一段時間，有規律的自動充氣。充氣時，向腿部施壓，從而促進血液流動。

降低血栓形成的藥物

根據您的風險級別及手術類型，您的醫護人員也許會在住院期間向您提供降低血栓形成的藥物。您也許會使用一種肝素或者戊糖化合物（fondaparinux）。這兩種藥都是‘抗凝劑’，它們可以阻止血液凝塊。52023/3/872023/3/8住院手術患者的VTE風險控制對每位患者進行靜脈血栓栓塞（VTE）危險因素評估（VTE，請參看表1）建議患者在擇期手術前4周停止聯合服用避孕藥。告知患者：在術前或術后四周內三小時以上的持續旅程而缺乏活動可能會增加VTE的風險。術前以口頭及書面的方式告知患者：

–VTE風險

–預防措施的效果（器械及藥物）出院醫囑中包含以口頭及書面的方式告知患者：

–深靜脈血栓和肺栓塞的體征和癥狀

–在家如何正確采用預防措施

–采取不恰當預防措施的并發癥82023/3/8VTE危險因素評估表1與患者相關的VTE危險因素?癌癥活動期或癌癥治療期間 ?副蛋白血癥?心力衰竭或呼吸衰竭 ?陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥?急診內科疾病 ?VTE個人史或者家族史?年齡超過60歲 ?近期心肌梗塞或中風病史?抗磷脂綜合癥 ?懷孕或產褥期?白塞病 ?重癥感染?留置中心靜脈導管 ?口服避孕藥或激素替代療法?術前或術后4周內3小時以上持續旅行 ?靜脈炎癥導致靜脈腫脹?缺乏活動（例如癱瘓或肢體石膏制動） ?遺傳性血栓形成傾向，例如：?炎性腸病（例如克隆病或潰結） –高凝血因子（如VIII因子)?骨髓增生性疾病 –高同型半胱氨酸血癥?腎病綜合癥 –低活化蛋白C抵抗（例如凝血因子V?肥胖（體重指數≥30kg/m2） Leiden）

–蛋白C、蛋白S以及抗凝血酶缺陷–凝 血酶原2021A基因突變92023/3/8存在VTE風險的手術

髖部手術或膝部手術腹部手術婦科手術（不包括剖腹產)腦外科手術、脊柱外科手術、心臟手術、肺部手術、腎臟手術、膀胱手術動靜脈手術102023/3/8VTE預防措施物理預防藥物預防其它措施

112023/3/8物理預防--梯度壓力/抗栓襪若無禁忌癥（如經確認的外周血管病變或糖尿病神經病變），則自手術患者收治入院時即向其提供腿長型梯度壓力/抗栓襪。若腿長型襪不合適（不適合患者或患者依從性差），可選用膝長型替代。襪子的壓力模式應該和Sigel的壓力模式一致，大約是：

–踝部18mmHg –小腿中部14mmHg –大腿上部8mmHg應由受過專門培訓的工作人員向患者演示如何正確使用壓力襪，指導他們正確使用并在需要時提供幫助。鼓勵患者自入院時即使用壓力襪直至恢復到正常運動水平時，并告知患者這樣可以降低靜脈血栓栓塞的風險。患者住院期間，也可以選用間歇式充氣壓力泵或足底脈沖裝置來替代梯度壓力襪，或者與壓力襪聯合使用。這些裝置應該盡可能長時間使用。122023/3/8TED壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝132023/3/8TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式142023/3/8藥物預防對于存在靜脈血栓栓塞危險因素（見表1）以及行整形外科手術的患者，除了物理預防外，還應使用低分子肝素（LMWH），亦可在許可的適應癥范圍內使用fondaparinux。充分考慮停止術前已在使用的抗凝或抗血小板治療的利弊。若為最大限度降低血腫而采用局部麻醉，則應仔細計劃預防性用藥的時間。152023/3/8其它措施確保患者住院期間不出現脫水如果可能的話，應考慮使用局部麻醉，因為與全身麻醉相比可以降低VTE的風險如果患者當前或近期（1個月內）患有靜脈血栓栓塞并且禁忌使用抗凝治療，應考慮使用下腔靜脈濾器鼓勵患者術后盡早活動，如果患者無法活動，應為其安排腿部活動162023/3/8針對不同手術采取相應的預防措施

無與患者相關的危險因素一個或多個與患者相關的危險因素髖關節置換術物理預防＋低分子肝素/fondaparinux物理預防＋低分子肝素/fondaparinux繼續使用低分子肝素/fondaparinux4周髖部骨折復位術物理預防＋低分子肝素/fondaparinux繼續使用低分子肝素/fondaparinux4周物理預防＋低分子肝素/fondaparinux繼續使用低分子肝素/fondaparinux4周其它整形外科手術物理預防＋低分子肝素/fondaparinux物理預防＋低分子肝素/fondaparinux心臟手術物理預防物理預防＋低分子肝素（若未應用其他抗凝措施）普通外科手術物理預防物理預防＋低分子肝素/fondaparinux172023/3/8針對不同手術采取相應的預防措施（續）無與患者相關的危險因素一個或多個與患者相關的危險因素婦產科手術（不包括剖腹產）物理預防物理預防＋低分子肝素神經外科手術（包括脊柱外科）物理預防物理預防＋低分子肝素（禁忌癥為顱腦開放性外傷或脊柱血管畸形，且尚處危險期）胸外科手術物理預防物理預防＋低分子肝素泌尿外科手術物理預防物理預防＋低分子肝素血管外科手術物理預防物理預防＋低分子肝素物理預防：使用梯度壓力襪、間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置182023/3/8措施實施要點應對患者進行靜脈血栓栓塞危險因素評估（見表1）醫護人員應在術前以書面及口頭的方式告知患者靜脈血栓栓塞的風險及預防措施的有效性。若無禁忌癥（如已經確認的外周血管病變或糖尿病神經病變），手術患者自入院時起即應給與腿長型梯度壓力/抗血栓襪預防。如果個別病人不適合使用腿長型襪子或依從性較差，則可以改用膝長型襪子。襪子的壓力模式應該和Sigel的壓力模式一致，大約是踝部18mmHg、小腿中14mmHg、大腿上部8mmHg。應由受過專門培訓的工作人員向患者演示如何正確穿襪子，指導他們正確使用并在需要時提供幫助。192023/3/8措施實施要點（續）手術患者住院期間，除了梯度壓力/抗栓襪外，還可以使用間歇性充氣壓力泵或足底脈沖裝置。對于存在VTE危險因素（見表1）以及整形手術的患者，除了物理預防外，還應使用低分子肝素（LMWH），也可在許可的適應癥范圍內使用fondaparinux。髖部骨折術后，應持續使用低分子肝素或fondaparinux4周。與全身麻醉相比，局部麻醉可以降低VTE的風險。除了其它計劃好的血栓預防方法外，還應從患者的具體情況、所行手術以及個人偏好等方面考慮局部麻醉是否適用。醫療人員應該鼓勵患者術后盡早活動。202023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險

擇期整形外科（脊柱手術歸為神經外科手術）接受擇期整形外科手術的患者必須給與物理預防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。接受髖關節置換手術的患者，如果其具有一個或者多個VTE的危險因子（參見表1），那么應在術后給與LMWH或者fondaparinux治療4周。212023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險髖關節骨折接受髖關節骨折手術的患者應給與物理預防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。術后LMWH或者fondaparinux的治療應維持4周。222023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險普通外科接受普通外科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受髖關節置換術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。232023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險婦科手術（除外剖腹產）接受婦科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受婦科手術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH或者fondaparinux中的一種。242023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險心臟外科接受心臟外科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受心臟外科手術的患者未接受抗凝治療并且具有一個或者多個VTE危險因素（參見表1），則應給與機械預防措施和LMWH。252023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險胸外科接受胸外科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受胸外科手術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH。262023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險泌尿外科接受泌尿外科手術的患者應給與器械機械預防措施。如果接受泌尿外科手術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH。272023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險神經外科（包括脊柱外科）接受神經外科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受神經外科手術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH。如果患者存在腦血管破裂或者脊柱血管畸形（例如大腦動脈瘤），則在這些病變愈合之前，禁止采用藥物預防措施。282023/3/8根據手術類型降低靜脈血栓栓塞的發生風險血管外科接受血管外科手術的患者應給與物理預防措施。如果接受血管外科手術的患者具有一個或者多個VTE的危險因素（參見表1），則應給與物理預防措施以及LMWH。

全髖關節置換和深靜脈血栓

TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國骨關節外科雜志

題目全髖置換術與深靜脈血栓研究類型尸檢研究研究地點法國Chirurgicale診所SPO#H-3897292023/3/8全髖關節置換和深靜脈血栓

TheJournalofBone&JointSurgery(British)英國骨關節外科雜志摘要連續性對745名全髖置換的患者術后12到15天進行雙側靜脈造影，所用的患者都預防性使用肝素。所有患者中，81人(10.8%)新發深靜脈血栓：23人(3%)為遠端深靜脈血栓，44人(5.9%)為近端深靜脈血栓，5人(0.7%)既有遠端血栓，又有近端血栓，還有9人血栓由小腿到大腿廣泛分布。和過去的報道相比較，肝素明顯可以降低遠端的和對側肢體的血栓，但是無法減少近端靜脈血栓的發生。有一項尸體研究通過模擬后路和前路髖關節置換手術，檢查股靜脈在手術中的狀態。結果發現每次大腿位置的股靜脈都會彎曲或者打折，尤其是制備股骨的時候。近端血栓形成的一個重要原因是局部的損傷；而術中操作盡量仔細，減少股靜脈的損傷可以減少近端血栓的發生302023/3/8術后靜脈造影是全髖置換術后檢測深靜脈血栓的一個可以接受的標準方法。我們連續對745名患者進行靜脈造影有效的預防深靜脈血栓，并且和普通模式的靜脈造影作對比。我們還對那些髖關節成形術中股靜脈受到損傷的患者進行尸檢。一些對照研究中闡述了普通模式的靜脈造影。在這些報告里，深靜脈血栓總的發生率為48％到69％，近端深靜脈血栓發生率為19％到53％。西歐和北美公認的深靜脈血栓總的發生率為40%到60%，近端深靜脈血栓發生率為20％。據報道，75％的尸檢發現的致命的肺栓塞的原因為近端深靜脈血栓。所以必須提出更有效的預防方法。兩個大樣本研究闡述了術后靜脈造影。Starnatakis等重點描述股靜脈血栓。雖然Starnatakis等報道深靜脈血栓總的發生率為50%，而NilliusandNylander報道深靜脈血栓總的發生率為58%，但是他們的結論都指出全髖關節置換術后有兩種血栓。第一，無論做什么樣的外科處理，患肢和對側肢體的術后血栓發生率是相同的，并且和血液郁滯、高凝狀態有關。第二，有一種近端血栓是由于髖關節手術時股靜脈壁損傷造成的。Stamatakis等人和Johnson等人做的兩項術中靜脈造影顯示，在全髖關節置換術中有幾個時期股靜脈明顯扭曲。我們用我們的靜脈造影和尸檢結果同這些報道做了比較。312023/3/8材料和方法放射學研究：連續性對745名全髖置換的患者術后12到15天進行雙側靜脈造影，所以的患者都接受有效的預防深靜脈血栓的治療：調整劑量的未分餾肝素鈉，依諾肝素，或低分子肝素鈉。所有患者簽署知情同意。所有患者中，81人新發深靜脈血栓。本文主要以此81名患者為基礎。術后靜脈造影的方法是按照RabinovandPaulin提出的技術實施的。一旦在深靜脈中發現恒定的充盈缺損就診斷為血栓，膝蓋后或更高位置的血栓診斷為近端深靜脈血栓，在小腿靜脈的血栓診斷為遠端深靜脈血栓。深靜脈系統中某段不顯影的表現被標記為新發深靜脈血栓。靜脈壁不規則，靜脈瓣缺失，還有狹窄區域考慮為陳舊血栓復通或尚未復通。322023/3/8尸體研究：5具新鮮尸體（10個髖關節）。將尸體擺成仰臥位，在大腿近端沿股血管走向切開，完全暴露股血管。然后，一個髖關節使用后路髖關節置換手術，另外一個髖關節使用前路髖關節置換手術。后路髖關節置換術：將尸體側臥放置，使髖關節后脫位，并且切開股骨頸后，從新將尸體放成仰臥位，臀部下加高。然后，讓大腿位于全髖關節置換術可能用到的體位，檢查股血管的情況。首先，內旋90－110度；然后，在這個基礎上不同程度的內收或屈曲髖關節，模擬制備髖臼和股骨干。前路髖關節置換術：將尸體仰臥放置，使髖關節前脫位，并且切開股骨頸，然后模擬手術需要的體位同時檢查股血管。首先，向后回縮以暴露髖臼；然后，使髖關節屈曲，內收，和側旋；最后，再調整到準備股骨干時需要的姿勢。

332023/3/8結果深靜脈血栓的分布:根據Stamatakis等人的讀片方法，745名患者中，81人通過靜脈造影證實有新發深靜脈血栓。這81人中，23人(占全部病人的3%)為遠端血栓，58人(7.8%)為近端血栓。在后面的一組中，44人僅股靜脈中存在血栓，5人伴有不連續的近端血栓和遠端血栓，并且血栓是獨立發生的，9人血栓由小腿靜脈一直到股靜脈廣泛分布。41人的深靜脈血栓發生在右側，40人發生在左側。9人非手術下肢出現深靜脈血栓，其中5人為獨立的非手術下肢深靜脈血栓（2人為近端血栓，3人為遠端血栓），另外4人為雙側深靜脈血栓，其中3人手術側下肢發生廣泛血栓。20人有陳舊血栓的影像學改變；8人伴有髂靜脈和髂外靜脈的慢性梗阻，8人中2人合并新發的深靜脈血栓。44例單發的近端深靜脈血栓的位置被確定：2例髂外靜脈的血栓來源于近端股靜脈，19例血栓發生于小轉子水平的股靜脈，18例血栓發生于淺表股靜脈，4例發生于收肌腱裂孔上方水平的靜脈，并且有一例獨立發生于腘靜脈。342023/3/8尸體研究：在所以的尸體中，股靜脈都是較柔軟的管道，股骨頸切除后，股靜脈相對于縮短的大腿來說就過長了，股靜脈或者越過股動脈的靜脈分支容易發生打折現象。血栓的精確位置比較多變，但是大多是集中在大腿近端1/3處。當髖關節位于一定的位置的時候就會引起股靜脈的打折現象。后路手術中，當髖關節保持延伸狀態，即使內旋90度，甚至100度到110度都不會引起股靜脈的打折。但是，當大腿內收或者屈曲時，股靜脈的末端會明顯打折。當髖關節和大腿延伸時，股靜脈的打折現象就會消失。前路手術中，當股骨頸被切除，內收屈曲髖關節會引起股靜脈的打折現象。當這些強迫體位放松的時候，打折現象會減輕，當髖關節位于解剖位置時，打折現象就會消失。我們沒有評估thetranstrochantericlateralorCharnleyapproach，因為股靜脈的打折現象明顯與大腿的姿勢有關系。

352023/3/8討論從我們的兩個研究可以得出結論。第一，全髖置換術后普通靜脈造影來診斷深靜脈血栓仍然比只是謹慎的使用肝素預防深靜脈血栓強。第二，尸體研究發現了一些在手術過程中造成股靜脈機械損傷的證據。理論上和實際上都有證據支持這些觀點。用我們的靜脈造影的發現和兩個較大的Stamatakis等人，NilliusandNylander等人作的研究相對比。結果清晰的顯示出即使使用了有效的預防措施，整體降低了深靜脈血栓的發生率，仍然有可能發生近端和遠端深靜脈血栓。血栓主要集中在手術側的肢體，并且有些病例血栓由小腿到大腿廣泛的發生。股靜脈血栓是深靜脈血栓中常見的一種。我們的尸體研究肯定和解釋了Stamatakis等人和Johnson等人在手術過程中的靜脈造影的結果。Stamatakis寫到：“前路手術時股靜脈出現成角和狹窄，在小轉子水平最明顯。后路手術時股靜脈在小轉子水平發生扭轉狹窄。在長長的隱靜脈中也會出現血流減慢的現象。Johnson等人提出做前路手術要在髖關節脫位的時候注意，這會引起一個非常明顯的股靜脈屈曲和雙側的血流減慢，手術一側更加顯著。362023/3/8我們沒有發現任何的扭轉，只有在髖關節的特殊強迫體位時會出現比較典型的股靜脈打折。在制備股骨干的時候會出現這些強迫體位。在后路手術中，簡單的內旋不會引起打折，只有同時使用內收和屈曲才會發生。所以，有可能的話盡量避免使用內收和屈曲等動作。在前路手術中，當大腿被迫屈曲、內收時股靜脈會出現打折。也可能會出現爭論，有人認為常規手術后12到14天行靜脈造影并不能檢測到所有的深靜脈血栓，而且造影只是顯示出實體的一個影像。血栓癥可能曾經出現但是在行靜脈造影之前消失，也有可能在行造影之后才出現。然而，Sikorski等人提出過了11天以后就不會再有出現近端深靜脈血栓的可能了，這強調了近端深靜脈血栓和手術本身直接的關系。在行靜脈造影之前深靜脈血栓的消失顯示了自發的纖維蛋白溶解和預防措施的有效。然而，仍然有證據顯示近端和遠端深靜脈血栓是獨立發生的，這就證明了那個假說，全髖置換手術后會出現兩種血栓：普通血栓和病灶血栓372023/3/8另外有觀點認為水泥聚合產物發出的熱量也是股靜脈損傷的原因。曾經出現過熱能損傷動脈、靜脈以及神經，但是從來沒有出現在用骨水泥連接的時候。在使用水泥修補時有可能增加深靜脈血栓的發生率，因為在水泥的制備，注射，加壓的過程增加了手術時間，而這部分時間里髖關節都是處于強迫體位的，股靜脈都是打折或者彎曲的。我們的結論和其他研究的結論都顯示全身的血栓和全髖關節置換術后高凝狀態，血液郁滯獨立相關。深靜脈血栓集中在手術那側肢體上就顯示出血壓郁滯的作用，因為高凝狀態會造成雙側的血栓。如果患者仍然坐在他的床上，大腿向軀干彎曲，可能會延長這種血液郁滯的時間。近端內皮細胞損傷，第三點魏爾嘯因素－血流的改變（血液郁滯）血液內物質的改變（高凝狀態），不是很常見。我們的患者中只有6.6%