如何做好檢驗前質量控制第1頁/共19頁如何看待檢驗工作檢驗科的工作就像法醫，法醫是為公安提供證據，而檢驗科是為臨床醫生診斷、治療提供依據。數據直接影響醫生的診斷，所以檢驗結果是否準確的中重要性不言而喻。俗話說“巧婦難為無米之炊”，如果送檢的標本本身就有問題，再先進的設備、再高的檢測技術，結果可謂“差之毫厘，謬之千里”。由此可見，檢驗結果的質量控制從醫生開具醫囑就已經開始了。第2頁/共19頁常見檢驗項目試管選擇檢驗血需要的標本類型：全血、末梢血、血漿、血清。抗凝劑：EDTA-K2、EDTA-Na2、枸櫞酸鈉、草酸鹽、肝素鈉等。紫色帽（EDTA-K2抗凝管）：血常規、糖化血紅蛋白檢測標本需要全血。黑色帽（枸櫞酸鈉抗凝管）：紅細胞沉降率（血沉ESR）：抗凝劑與血比例為1:4，管子上由刻度。藍色帽（枸櫞酸鈉抗凝管）：凝血四項、D-D，抗凝劑與血比例為1:9，管子上由刻度。第3頁/共19頁常見檢驗項目試管選擇綠色帽（肝素鈉抗凝管）：血流變、生化檢驗均可使用（電解質除外）。紅色帽（普通管）：免疫類、激素類、生化類均可使用。橙色帽（促凝管）：免疫類、激素類、生化類均可使用。管內有促凝劑，加快凝集方便分離血清，急診生化最好使用橙色管，節省分離血清的時間。和普通管一樣，都是為了獲得血清。添加抗凝劑的為了取得血漿。第4頁/共19頁常見標本采集方法血培養：培養瓶口用酒精棉球或碘伏棉簽消毒2次，在高燒時用藥之前采集靜脈血，成人8-10ml，兒童不少于5ml。注意事項：采集血量不夠會降低陽性率；不注意無菌操作和嚴格消毒，培養出的為污染菌，誤導臨床醫生。痰培養：用無菌痰杯留取標本，用清水或生理鹽水漱口，留取晨痰，昏迷或無自主意識的可用無菌拭子；注意事項：避免不交待患者，自行取標本，唾液、口水、含有殘存食物的痰、口腔拭子均為不合格標本。這里要說的是口腔含有大量正常菌群，口腔拭子做痰培養意義不大，但長期臥床或無意識的患者容易口腔感染真菌，所以口腔拭子有一定的診斷意義。第5頁/共19頁常見標本采集方法尿培養：女性患者用溫水清洗外陰，留取中段晨尿，避免白帶、經血等其他污染標本。男性患者清洗尿道口，留取中段晨尿。1小時內送檢，若當時無法立即送檢者可存放在4-6℃的冰箱冷藏。分泌物：瘡口分泌物、膿液等必須用生理鹽水沖洗傷口后用無菌拭子蘸去分泌物，不可用雙氧水、紫藥水、碘伏等消毒后取。標本立即送檢，不然標本容易變干。咽拭子：肺炎支原體檢測可讓患者到檢驗科取樣，也可到檢驗科領取培養瓶，護士留取標本。患者清水漱口，發出“啊”聲，必要時用壓舌板，用無菌棉簽或拭子在咽部迅速地擦拭兩腭弓、咽及扁桃體，在采樣瓶內轉動5-10下，蓋嚴蓋及時送檢。第6頁/共19頁常見標本采集方法生化檢驗：早晨空腹采集靜脈血3-5ml，試驗用血清，所以普通管和促凝管均可。血糖、糖耐量試驗（OGTT）采完標本及時送檢，放置時間太長，白細胞消耗糖，血糖會降低，酶類物質也會受到影響；采血過程不順，采血時間過長容易或用注射器抽血后不拔針頭往真空管內打血容易引起溶血，溶血標本不能做電解質檢驗（主要影響K，免疫和生化都會有影響）；輸液時應在對側或下肢采集靜脈血，禁止在留置針處取血。免疫檢驗：免疫需要血清或血漿，抗凝劑沒有特殊要求，但避免溶血和脂血標本，這里要強調的是病毒檢測標本上一定要寫清楚姓名、科室，為防止忘記寫名字將真空管上的小標簽撕下貼到檢驗申請單上。免疫檢驗必須是本人姓名，一旦家屬用病人的名字化驗，結果有出入，會引起醫療糾紛。第7頁/共19頁常見標本采集方法凝血功能：枸櫞酸鈉抗凝，抗凝劑與血的比例為1:4，管內的抗凝劑量是一定的，如果采集的血液過多或過少都會因抗凝比例不對，引起抗凝不好，有微小凝塊引起試驗誤差。血流變：包括全血粘度和血漿粘度以及紅細胞沉降率，病房化驗血流變除了抽綠色管（4-5ml）還要抽黑色管（一定要抽夠量原因同上）。發光免疫：標本要求為血清，紅色管和橘黃色管均可，不可使用其他抗凝管。若有免疫項目和生化項目，最好單獨采血，個別科室有共用同一個標本的現象，容易漏檢和標本污染，影響檢驗質量。第8頁/共19頁檢驗科目前開展項目生化檢驗包括：血糖、血脂、肝功、腎功、同型半胱氨酸、心肌酶、抗O、類風濕因子、糖化血紅蛋白、電解質等等。免疫檢驗包括：HAV、HBV、HCV、HIV、TP、TPPA、TOUCH、HP等。發光免疫檢驗項目包括：甲狀腺功能、性激素六項、腫瘤標志物、唐氏篩查、胰島素功能等常規檢驗項目包括：血常規、尿常規、糞常規、胸腹水常規、白帶常規、血流變、血沉、凝血功能、血型鑒定等。第9頁/共19頁檢驗科目前開展項目微生物檢驗包括：血培養、尿培養、分泌物培養、肺炎支原體、生殖道衣原體、生殖道支原體、抗酸桿菌檢測等細菌培養及藥敏試驗。空氣培養及院感檢測。第10頁/共19頁日常工作中常見問題反饋一、無名標本：我們能理解護士工作比較辛苦，忙起來容易忘記寫名字，一旦出了問題病人并不能原諒我們的疏忽，我們建議：采血之前先將患者名字用圓珠筆或記號筆寫在試管上，同時將試管上的小標簽貼在申請單，在采血時做好相應的查對制度，就可以避免此問題。二、采血量不夠：凝血四項管、血常規管、血沉管均有一定量的抗凝劑，如果采血量不夠，會直接影響檢驗結果，抽到刻度線處。三、抽血和送檢時間：生化檢驗均要求空腹，空腹的定義為8小時內禁飲食，但有的下午或夜班送檢的血糖，醫生寫的為“空腹血糖”，飲食對肝、腎功能、血糖、血脂都有影響。OGTT、胰島素功能都是等五管抽齊才送，空腹、0.5h、1h、2h、3h，等所有的都抽齊已經過去3個小時，前幾管的結果肯定會有影響。建議采完標本立即送檢。有的快下班時送一把血，一時影響檢測時間，還有就是放置時間過長影響結果。第11頁/共19頁日常工作中常見問題反饋四、漏帳問題：患者當日有送檢標本，結果未回的情況下，護士在辦理出院時應通知檢驗科，若還沒化驗，可以通知不化驗，若已經開始檢驗，則通知盡快計費。五、共用標本問題：生化、免疫共用一管血，生化加樣針容易造成標本交叉污染，影響免疫的檢測，有時檢驗人員忙起來容易將標本收起來，漏掉其他項目的檢測。六、第12頁/共19頁日常工作中常見問題反饋夜班問題：夜班標本一般為緊急重癥患者急查項目，有時半夜讓家屬送個大便常規，過一會又取化驗單，建議非急診項目可放在白天化驗。急診結果報告：接電話若當班醫生在就讓當班醫生接，若當班醫生不在，接電話護士一定記錄急診數據告知當班醫生，并做好電話登記，尤其是危急值。送標本盡量由護士送，若讓患者家屬送標本，一定要交待清楚，以防標本運送過程中發生意外。第13頁/共19頁案例1切忌：電解質檢驗不可用紫色的血常規管，里面含有EDTA-K2。曾經有個醫院護士在運送標本的時候將血灑了，害怕回去不好交待，就將血常規的血倒到生化管里，結果造成K超高，誤導了醫生，造成不良后果。采集標本用錯試管而引發的事情很多。經驗：若標本不合格或出現了意外，寧愿重新采集標本，不要因為害怕無法給患者解釋或挨批評而自作主張，弄巧成拙。第14頁/共19頁如何處理“標本突發事件”1.同時采集幾個病人標本時，發現忘記寫名字，混在了一起，這時不可僅憑印象猜測寫上名字，一定要重新采集標本。2.在采集血常規、血凝、血沉、血流變時，如果采血過程不順，不要一直扎著止血帶，硬抽，即使采夠了血，血常規中血小板、凝血因子激活，此時必須重新采集標本。若標本在運送過程中不小心落地，有的護士用注射器將血從地上吸取重新裝管送檢。必須重新采集。第15頁/共19頁如何減少醫療差錯和檢驗誤差為減少檢驗誤差，標本采集準確無誤，這就需要護理人員對檢驗知識有個初步掌握。輸液對檢驗結果的影響。電解質、各種酶、激素、血培養都會受到影響。為了減少因標本不合格而引起的誤差需要做到如下幾點：1.正確采集，充分混勻；2.無菌操作，避免污染；3.定量和足量；4.立即送檢；5.反復查對，確保無誤。第16頁/共19頁如何做好醫技與護理人員的溝通工作護理工作是臨床診療重要環節，扮演者重要的角色，臨床醫生開具治療方案，護士是執行者。技護之間的溝通很重要也很有必要，可以減少一些不必要的錯誤和矛盾。其實我們每天都在打交道，只是通過電話，但只聞其聲不見其人，我們覺得醫技和護理之間也可以常走動，常溝通，以電話溝通為基礎，增加科室座談、交班、培訓等方式，加強溝通，提高業務水平，