小兒機械通氣參數的調節黃宇戈學習內容

了解通氣模式

熟悉兒科機械通氣參數的設定掌握血氣分析異常的調節第一局部通氣模式通氣模式定義與特點機械通氣模式分為四類:控制(指令)輔助支持自主通氣模式定義與特點通氣模式定義與特點常用通氣模式控制通氣(ControlledVentilation)CVCV主要用于輔助通氣(AssistedVentilation)輔助通氣〔assistedventilationAV)由患者用力吸氣來觸發，觸發后通氣機就以預設條件提供通氣輔助，壓力切換型通氣機提供壓力輔助，容量切換型通氣機提供容量輔助。預設適當的靈敏度與潮氣量輔助-控制通氣(A-CV)輔助-控制通氣(A-CV)壓力控制與容量控制波形比較間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV)間歇指令通氣(Intermittentmandatoryventilation,IMV)同步間歇指令通氣

(Synchronizedintermittentmandatoryventilation-SIMV)SIMV的主要優點壓力支持通氣(pressuresupportventilation-PSV)壓力支持通氣缺點第二局部機械通氣參數設定主要機械通氣參數

吸入氧分數(Inspiratoryoxygenfraction,FiO2)機械通氣頻率(RR)吸氣時間(Inspiratorytime,IT)呼氣時間(Expiratorytime,ET)吸/呼時間比(I/Eratio)氣道壓力(Airwaypressure,Paw)流量〔FR〕潮氣量(Tidalvolume,TV)同步觸發靈敏度(Triggersensitivity)聲光報警閾值及平安設置吸入氧分數設定連續應用FiO2不宜超過24h不宜超過12h不宜超過4~6h以最低的FiO2維持PaO2～9.3KPa(50.2-69.75)毒性隨FiO2、用氧時間而增加應監測FiO2和PaO2如FiO2＞仍無效，調節其他變數機械通氣頻率原那么：應接近正常呼吸頻率一般：新生兒30～40次/分嬰兒及小兒20～30次/分年長兒16～20次/分>75次/分時分鐘通氣量將降低吸氣時間〔IT〕一般：新生兒～秒嬰幼兒～秒年長兒～秒>40次時要縮短吸氣時間防止呼氣缺乏和氣體陷閉吸氣時間的正確設定IT太短IT正常IT太長呼氣時間〔ET〕一般應長于吸氣時間時間常數〔timeconstant,TC〕1TC使63%肺泡充氣，2TC達85%，3TC達95%，4TC達98%，5TC達99%肺充氣，壓力達平橫吸氣時間過長肺不再擴張吸呼時間比通常：1：～1：2改變比例，VCV時影響PIP、MAP

PCV時影響平臺持續時間及氣體分布進而影響氧合和PO2除非TE過短，一般不影響PCO2吸呼時間比壓力控制反比通氣〔PCIRV〕

采用逆轉的I:E比例

設定值2～3:1

防治肺不張，HMD、ARDS等

高頻率時，注意TE過短的副作用

應嚴格掌握適應癥吸氣峰壓〔PIP〕PCV模式PCV方式專用，間接調節實際VT

PIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑

MAP↑、PaO2↑、SPO2↑隨PIP增高：療效↑、氣壓傷可能性↑一般不＞30cmH2O為宜，防止出現“鳥咀〞現象。作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑

副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓

高〔7～10cmH2O〕：少用

中〔4～6cmH2O〕：常用

低〔2～3cmH2O〕：用于撤機過程

過高、過低均可致肺順應性↓，VT↓呼氣末正壓(PEEP)/CPAP作用平均氣道壓(MAP)MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)／Ti+Te定義：呼吸周期中肺所經受的平均壓力，呼吸周期中氣道壓力曲線下的面積決定氧合的因素之一增加PIP和PEEP將增加MAP增加PaO2，其效果比增加I：E比明顯平均氣道壓一般應保持在<15cmH2O>15cmH2O時可致肺泡過度膨脹導致肺內右-左分流，肺順應性降低，肺損傷和心臟壓迫降低C.O.，雖然氧合不受影響，但氧輸送降低如需更高MAP應肺動脈導管行心輸出量監測

VCV時：VT=FR×TI

VT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑

MAP↑，PaO2↑VT設定，提高FR縮短TI和降低FR延長TI的波形不同，效應不同現代呼吸機可直接調定VT，其流量自動調節。流量〔FR〕PCV時：VT由PIP決定為到達一定的PIP，需要適當的FR一般：5～6L/min高壓通氣：8～10L/minFR過低，達不到PIP的設定值并影響壓力波形潮氣量(Tidalvolume,TV)現代呼吸機可直接調節VT可在顯示屏上顯示實際VT而不必調節流量新生兒正常的VT約6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑分鐘通氣量設定分鐘通氣量(MV)=VT×RR保證氣體內的CO2去除以維持動脈血壓正常PH值保證所設容量和產生的肺泡壓力不會引起肺損傷完全呼吸支持：總分鐘通氣量決定病人PaCO2水平，對VE做任何改動都會影響PaCO2局部呼吸支持：總分鐘通氣量VE是呼吸機設置的加病人自主呼吸產生的VE●觸發靈敏度〔Strigger〕：一般調至－1cmH2O過高：患兒呼吸費力，作功增加過低：易致誤觸發●壓力支持〔PSV〕：補充自主吸氣壓的缺乏,一般調至較PIP低2～4cmH2O即可●容量支持〔VSV〕：補充自主呼吸潮氣量的缺乏,一般調至5～6ml/kg即可SPONT(Auto)和SIMV時的其他變數氣道濕化加溫正常人吸入氣體到達氣管隆突時，溫度達37。C，濕度100%，水分含量達44mg/L吸入氣體濕度50～70%時氣道粘膜纖毛的功能受損必須將人工氣道和機械通氣病人的吸入氣體加熱到32～37。C，濕度80～100%〔34～44mg/L〕

因人、因病而異

初調設定值只是一個預試

上機后再根據血氣進行調節

一般推薦的初調設定值如下上機時各參數的初調值第三局部血氣分析異常如何調節?

怎樣進行調節?

血氣分析是客觀依據

定時：Q4h,好轉后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時：上機前后，調節后，惡化時血氣分析結果分3類情況：

〔1〕上機后PO2、PCO2、PH恢復正常

示各項設定值適當，無需調動

等待下次定時血氣分析結果

如繼續好轉或穩定

嘗試緩慢“降級〞→撤機〔2〕上機后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機械通氣缺乏，逐漸“升級〞

PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP

I:E(PCV)、FR(VCV)

PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP(3)上機后PO2過高、PCO2低于正常

示通氣過度：逐漸“降級〞

升或降：考慮各變數的平安性，設定值

升：首選平安度大，處于低設定值的

降：首選易出并發癥，處于高設定值的

一般每次調1項，必要時2～3項

輕癥低氧：選升I:E〔PCV〕、PEEP

重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

重癥高碳酸：選升RR、PIP

低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO2〔5〕降RR，5b/次，直至30b/min

〔6〕改SIMV，可加PSV或PAV

〔7〕降RR，5b/次，直至5～10b/min

〔8〕間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV

〔9〕漸降、撤除PSV、VSV或PAV

〔10〕撤除CPAP〔撤機〕，改氧療每次“降級〞后10分鐘：血氣分析