慢性病（高血壓、糖尿病）健康管理

一、培訓目的了解目前我國城鄉居民尤其是所在社區主要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險因素的干預策略和措施；熟悉慢性病社區干預管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運用三種手段（健康促進、健康管理和疾病管理）以及重點關注三個環節（危險因素控制、早診早治和規范化管理）；掌握慢性病社區干預技能與技巧。針對主要慢性病及其行為危險因素，開展社區防治、健康教育與促進的工作技巧與適宜技術，并借助慢性病管理信息系統開展疾病風險評估、促進合理膳食、適量運動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規范用藥等隨訪指導管理。

二、我國城鄉居民主要慢性病及其危險因素流行情況

城鄉居民的生活方式悄然改變城鄉居民慢病危險因素

2004年全國監測數據（15-69歲）2007年廣西城鄉居民監測數據（15-69歲）2008年青秀區居民調查數據（15歲-）吸煙率，%31.525.619.2超重率，%23.127.423.9肥胖率，%7.01.56.5中心性肥胖率，%30.722.446.8經常鍛煉率，%19.229.132.2靜坐時間，h1-33.95.6高血壓患病率，%18.113.513.4糖尿病患病率，%2.6----2.8生活方式相關慢性病快速上升

目前危害人類健康的三大疾病

生活方式病：肥胖癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病和癌癥等

心理障礙性疾病：神經官能癥、精神抑郁癥、精神分裂癥、自殺等

性傳播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病我國慢性病預防控制策略目前我國慢性病防控的“4.4.4重心”，即4個重點疾病、4個重點行為危險因素和4個重點生物危險因素。近年我國慢性病防控的“3.3.3手段”,即

面向3類人群：一般人群、慢病高危人群和患者關注3個環節：控制危險因素、早診早治和規范管理運用3種手段：健康促進、健康管理和疾病管理

預防慢性病的關鍵領域行動因素關鍵措施血脂升高（高脂血癥）、高脂飲食、膳食纖維攝入不足促進合理營養：限制高脂、高鹽和腌制加工食品的攝入；增加蔬菜和水果的攝入；控制垃圾食品、方便面、軟飲料等高熱量低營養食品的攝入；養成健康的飲食生活習慣等。

超重和肥胖久坐生活方式

提倡多進行體力活動和鍛煉：保持每天至少30分鐘中等強度的體力活動并持之以恒，與每日規律活動結合起來；選擇適合自己的方式，步行較適合于中老年人和心血管病人在內的所有人的鍛煉方式之一。

吸煙，包括主動吸煙和被動吸煙

創建無煙環境：主動吸煙者戒煙以減少危險；禁止在公共場所吸煙，倡導“公共場所不吸煙、社會交往不敬煙、當著他人不抽煙”；用實際行動支持無煙環境，并通過政策、法律、法規嚴禁兒童和青少年接觸香煙。過量飲酒勸阻過量飲用酒精飲料高脂血癥、高血壓、糖尿病健康篩查，早診早治。心理負擔過重心理調適、自我疏導。吃動兩平衡的科學證據吃動兩平衡--膳食平衡11.熱能平衡

我國1998-2000年24萬人群隊列研究:

◆體重正常成人在11年內成為超重者

90%的人年增加體重1.8公斤，折算成每天平均多攝入熱能81千卡（男）和61千卡（女）

◆11年來維持正常體重者

90%的人年增加體重0.9公斤，折算成每天平均多攝入熱能為35千卡（男）和30千卡（女）翟風英等（2005):如果每個人每天都少攝入45千卡熱能估計有90%的人可維持健康體重少吃一兩口，或多動15分吃動兩平衡--膳食平衡22.增加谷類，減少油脂-膳食結構平衡

2002年營養與健康調查的數據：◆膳食中谷類減少是高血壓、高血脂的危險因素-攝入由每天200克增至400克可降低慢病風險-高血壓12%，高膽固醇血癥25%，高甘油三酯血癥9%

◆膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高膽固醇血癥的危險因素-攝入脂肪熱能比由20%

增至25-30%可增加風險-超重肥胖37%

糖尿病10%，高膽固醇血癥31%如果略增加谷類食物，減少烹調油高血壓、糖尿病、高脂血癥的風險可以降低10-30%加多少？減多少？糧食七八兩，油脂減兩成吃動兩平衡--膳食平衡33.

增加蔬菜、豆類和乳類–營養素平衡

2002年營養與健康調查的數據：

我國膳食中微量營養素不足

◆

維生素A，B族攝入量為推薦的攝入量的

60-70%

◆膳食鈣的攝入僅為推薦攝入量的50%左右；膳食鐵和鋅由于吸收率低，攝入量遠遠不足身體需要

如果增加蔬菜水果，豆類和乳類保證基本健康需要吃多少？蔬菜八兩好，奶豆天天有

持之以恒做，健康體重得身體活動有益的科學證據科學證據：◆中等強度的活動--每周5-7天，每天累計3千步或30分鐘以上快走就足以產生保護健康的作用，而增加活動量，這些有益作用也會隨之增強。

疾病危險健康效益心臟病死亡風險20-35%中風風險20-30%糖尿病風險30%結腸癌風險30%骨骼、肌肉、關節幫助構建、支持，改善功能

三、慢性病健康管理工作流程對目標人群健康篩查、有登記、造冊、建檔，并將相關健康信息錄入管理系統；利用慢性病管理信息系統對管理人群進行慢性病風險評估與人群分類，即按標準分為一般人群、高危人群和慢性病患者；利用慢性病管理信息系統開展全人群慢性病管理，即健康教育與促進、健康管理與疾病管理。健康管理主要通過體重管理和血壓管理，以控制慢性病行為危險因素，達到平衡膳食、適量運動，并維持健康體重和控制血壓、血糖、血脂達標為預期目的。（一）管理對象1本轄區35歲及以上常住居民。（全人群）通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發性高血壓和2型糖尿病患者。（患者）按標準被判定為慢性病高危個體，均需納入管理。（高危人群）（一）管理對象2若發現有以下情況之一者，均屬于需納入管理的慢性病高危人群，即超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。正在吸煙者*（二）提供規范的健康管理1健康篩查重點開展轄區35歲及以上居民高血壓和2型糖尿病健康篩查。

篩查方式可以通過首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區健康教育活動、居民建檔活動中，居民主動測血壓、血糖等形式。（二）提供規范的健康管理2建立慢性病（專病）管理信息系統對已診斷的原發性高血壓患者或2型糖尿病患者，應登記造冊設立專病管理；重點收集患者的日常膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等信息，測量身高、體重、腰圍和血壓，檢測空腹血糖、血總膽固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等指標；通過慢性病信息系統進行風險評估與人群分類管理。（二）提供規范的健康管理3高血壓、糖尿病患者健康管理面對面隨訪。每年至少4次，每次隨訪要詢問病情、體格檢查和健康指導（如膳食、身體活動、用藥以及心理等）。評估是否存在危急情況，必要時需轉診。若出現危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、或血糖明顯改變，或意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經緊急處理后轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者規范管理（1）高血壓危險分層對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準進行分級，并進行危險分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個等級。（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規范管理（2）監測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀重點測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項輔助檢查結果、足背動脈搏動以及服藥情況等。（二）提供規范的健康管理4高血壓、糖尿病患者的規范管理（3）生活方式行為干預。考慮到患者的實際情況和特殊情況，應重點關注：①膳食指導原則。②身體活動指導原則。③戒煙限（或禁）酒指導原則。④緩解精神壓力指導原則。（二）提供規范的健康管理5高血壓、糖尿病患者的規范管理

（4）藥物治療高血壓患者按照《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）及相關臨床技術規范執行；糖尿病患者按照《中國2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相關臨床技術規范執行。（二）提供規范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規范管理（5）定期隨訪（高血壓）要求定期完成高血壓患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，按照隨訪服務記錄表內容進行并做好記錄；若連續2次隨訪血壓控制不滿意，或連續2次隨訪藥物不良反應沒有改善，或有新的并發癥出現或原有并發癥加重者，應建議其轉診，2周內主動隨訪轉診情況。（二）提供規范的健康管理6高血壓、糖尿病患者的規范管理（5）定期隨訪（糖尿病）對已納入管理的糖尿病患者，要求每季度隨訪至少1次。隨訪要按照隨訪服務記錄表進行并做好記錄。對連續2次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（二）提供規范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規范管理（6）健康檢查（高血壓）納入管理的原發性高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，內容主要包括血壓、體重、腰圍、空腹血糖以及一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查；建議有條件的地區可增加尿常規、血脂、血肌酐、眼底、心電圖等檢查。將檢查結果錄入慢性病管理信息系統。（二）提供規范的健康管理7高血壓、糖尿病患者的規范管理（6）健康檢查（糖尿病）納入管理的所有患者每年至少進行一次健康檢查，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查；建議有條件地區增加糖化血紅蛋白、尿常規、血脂、眼底、心電圖等檢查。將檢查結果錄入慢性病管理信息系統。高血壓分級管理內容

項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規監測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據病情需要檢測尿常規1－2年一次1年一次根據病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉診為排除繼發性高血壓；必要時必要時必要時（二）提供規范的健康管理8慢性病高危人群管理——體重管理管理對象：在管理人群中，將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為體重管理對象。管理主要內容：①身體活動指導②平衡膳食指導③隨訪管理應對其體重、腰圍進行測量，判斷體重的變化情況。體重管理的隨訪的間隔時間原則上不要超過2周。原則上慢病高危人群的隨訪每半年至少1次。信息采集（身高、體重、腰圍）—篩查表新的一周膳食指導、身體活動指導隨訪管理調整指導方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理”個人體重評估報告維持“健康體重”體重管理報告（膳食、體力活動指導方案）個人信息管理（膳食、身體活動情況）身體活動評估報告膳食評估報告體重監測記錄表體重管理流程圖體重正常平衡膳食積極參加各種身體活動監測體重健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）定期檢查與肥胖有關疾病的危險指標盡早發現高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患腰圍超標？是否存在危險因素？

腰圍不超標無危險因素

腰圍超標有肥胖傾向者肥胖家族史、有肥胖相關疾病、膳食不合理、體力活動少等腰圍超標管理流程

四、督查考核（一）組織與管理各級衛生行政部門要將慢性病健康管理作為年度目標考核重點項目，納入基層醫療機構的績效考核內容。考核結果與各單位年度考核評優和基本公共衛生服務補助資金拔付額度直接掛鉤，并實行獎懲制度。督查考核具體由各市、縣（區）級衛生行政部門組織，各級疾病預防控制機構、婦幼保健機構、公立醫院等積極配合。縣（市、區）級每年考核不少于2次，自治區、市級每年不少于1次。（二）考核方式聽取匯報（控制在20分鐘內）現場考核（包括查閱健康檔案電子及紙質資料）座談或訪談（分開進行，訪談3～5人）核實（5～６個人，掌握項目工作真實性、滿意度等）督查結果反饋（控制在50分鐘內）

（三）考核主要內容項目實施計劃制定、組織管理人員培訓、經費使用與管理服務數量、服務質量信息化管理、管理效果居民滿意度（四）考核指標1工作指標明確慢性病項目管理的組織保障、技術保障和經費保障，制訂有年度工作計劃、工作總結以及月報、季報、年報制度；落實慢性病項目管理工作制度，安排專職管理人員負責，并明確人員的分工及職責；開展相關人員技術培訓，人員培訓合格率≥95%；慢性病患者健康信息電子化管理及其運行情況（四）考核指標2技術指標1、健康篩查。指標要求：高血壓篩查≥2000人/萬居民.年，糖尿病篩查≥500人/萬居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內已管理的高血壓患者人數/年內轄區內35歲及以上高血壓患者總人數×100%

指標要求：高血壓患者健康管理率應≥30%

注：年內轄區內35歲及以上高血壓患者總人數可按年末本轄區總人口數×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉35歲及以上的常住居民人口構成比例，25%為城鄉35歲及以上居民高血壓患病率）（四）考核指標2技術指標3、高血壓患者規范管理率。指按照要求已進行高血壓規范管理的人數/年內納入管理的高血壓患者人數×100%

指標要求：高血壓患者規范管理率應≥60%4、糖尿病患者健康管理率。指年內已管理的2型糖尿病患者人數/年內轄區內35歲及以上糖尿病患者總人數×100%

指標要求：糖尿病患者健康管理率應≥30%

注：年內轄區內35歲及以上2型糖尿病患者總人數可按年末本轄區總人口數×45%×3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉35歲及以上的常住居民人口構成比例，3%為城鄉35歲及以上常住居民糖尿病患病率）（四）考核指標2技術指標5、糖尿病患者規范管理率。指按照要求已進行糖尿病規范管理的人數/年內納入管理的糖尿病患者人數×100%

指標要求：糖尿病患者規范管理率應≥60%6、血壓控制率。指在隨機抽查的20份已規范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達標人數/20×100%

指標要求：血壓控制率應≥60%7、血糖控制率。指在隨機抽查的20份已規范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達標人數/20×100%

指標要求：血糖控制率應≥50%

高血壓患者健康管理督查考核記錄表（參考）考核指標考核內容考核方法得分

備注組織管理有無明確項目組織保障、技術保障、經費保障；有無制定年度工作計劃、工作總結；有無執行項目管理工作制度、規范；有無落實項目工作月報、季報、年報制度查閱資料項目人員及培訓有無安排專職人員，并明確分工及職責；有無開開展專項培訓，培訓合格率≥95%查閱資料高血壓患者健康管理率本轄區35歲及以上常住居民人口數；本轄區居民有無健康篩查、專病建檔；相關部門提供查閱檔案每年高血壓篩查≥2000人/萬居民已確診的原發性高血壓患者人數；已納入健康管理的高血壓患者人數；高血壓患者健康管理率（%）；已進行電子化管理的高血壓患者人數；查閱記錄查閱檔案查閱信息系統高血壓患者健康管理率應≥30%高血壓患者規范管理率本年度進行體檢的高血壓患者人數；高血壓患者規范管理率（%）；查閱資料抽查10份高血壓患者規范管理率應≥60%血