膝關節(jié)

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第1頁一、膝關節(jié)解剖膝關節(jié)組成、解剖膝關節(jié)輔助結構及其作用膝關節(jié)周圍肌群及其作用

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第2頁膝關節(jié)解剖示意圖膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第3頁膝關節(jié)骨骼組成膝關節(jié)：由三塊骨、三個相互關節(jié)面組成。三塊骨：股骨、脛骨、髕骨。三個相互關節(jié)面：股骨下端關節(jié)面（股骨內、外側髁）；脛骨上端關節(jié)面（脛骨內、外側髁）；髕骨關節(jié)面。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第4頁輔助結構：半月板半月板：由2個纖維軟骨組成，墊在脛骨內、外側髁關節(jié)面上，半月板外緣厚內緣薄。內側半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關節(jié)囊纖維層和脛側副韌帶相連。外側半月板：呈“O”字形，外后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關節(jié)功效。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第5頁膝關節(jié)韌帶解剖示意圖膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第6頁膝交叉韌帶（十字韌帶）：依據其附著位置又被分為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶：附著在脛骨髁間棘前內側，部分纖維和半月板前角相混合，向上后外橫跨后交叉韌帶前外側面，止于股骨外髁內側面后部。后交叉韌帶：附著在股骨內髁外側面，向下斜行附著于脛骨髁后方中間部，止于外側半月板后部。作用：預防股骨和脛骨前后移位。腓側副韌帶：位于膝關節(jié)外側稍后方。起于股骨外側髁、止于腓骨小頭。作用：從外側加固和限制膝關節(jié)過伸。脛側副韌帶：位于膝關節(jié)內側偏后方。起于股骨內側髁、止于脛骨內側髁。作用：從內側加固和限制膝關節(jié)過伸。髕韌帶：位于膝關節(jié)前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于髕骨、止于脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關節(jié)過分屈。膝橫韌帶：連接內、外側半月板前角結構。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第7頁膝關節(jié)周圍肌群膝關節(jié)屈肌群股二頭肌長頭：起于坐骨結節(jié)，以股二頭肌肌腱止于腓骨小頭。功效：膝關節(jié)屈曲和外旋、由坐骨神經支配。二頭肌短頭：起于股骨嵴外側唇，以股二頭肌肌腱止于腓骨小頭。功效：膝關節(jié)屈曲、外旋。由坐骨神經支配。半腱肌：起于坐骨結節(jié)，止于脛骨粗隆內側部。功效：使膝關節(jié)屈曲、內旋。由坐骨神經支配。半膜肌：起于坐骨結節(jié)，止于脛骨內側髁并延續(xù)為腘斜韌帶附著于關節(jié)囊。功效：使膝關節(jié)屈曲、內旋，并能擔心膝關節(jié)囊。由坐骨神經支配。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第8頁膝關節(jié)伸肌群股四頭肌：股四頭肌是人體最有力肌肉之一，它有4個頭，分為四部分。分別稱為股直肌、股外側肌、股中間肌及股內側肌。由股神經支配。股直肌：起自髂前下棘和髖臼上緣，止于股骨粗隆。功效：伸膝關節(jié)，屈髖。股外側肌：起自大轉子和股骨嵴外側唇，止于股四頭肌肌腱。功效：伸膝關節(jié)。股中間肌：起自股骨前面，止于股四頭肌肌腱。功效：伸膝關節(jié)。股內側肌：起于股骨嵴內側唇，止于股四頭肌肌腱。功效：伸膝關節(jié)。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第9頁慣用臨床檢驗方法膝關節(jié)影像檢驗意義膝關節(jié)常見疾病原因二、膝關節(jié)檢驗方法及診療

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第10頁二、慣用臨床檢驗方法膝關節(jié)力線：膝關節(jié)解剖軸線5°-7°外翻;膝關節(jié)機械軸線：0°方法：脫鞋平地站立，盡可能使踝關節(jié)和膝關節(jié)并攏，了解膝關節(jié)軸線。正常情況下膝關節(jié)能夠并攏，雙踝之間應該有4-6cm間距。膝關節(jié)不能并攏：膝內翻踝關節(jié)間距過大：膝外翻。

膝外翻膝內翻膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第11頁膝關節(jié)慣用查體關節(jié)積液：膝關節(jié)積液三度（+++）：即通常所說浮髕征；一手于髕上囊加壓，另一手向后點擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節(jié)內約有60ml-80ml積液。膝關節(jié)積液二度（++）：浮髕征陰性時，一手拇食指分別置于髕韌帶兩側“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，假如拇食指因為關節(jié)內壓力作用而張開，則為陽性。此時關節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。

膝關節(jié)積液一度（+）：膝關節(jié)二度檢驗陰性時，用一橫指沿髕骨外側支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內側支持帶處檢驗液壓傳遞感或波動感，假如有此感覺則為陽性。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第12頁髕股關節(jié)炎：病人仰臥位，讓病人慢慢地過分屈膝幾次，檢驗者手放在髕骨上，當病人伸屈時觸及髕骨，疼痛伴有捻發(fā)感為陽性提醒：髕股關節(jié)炎髕骨活動度：完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側緣，向內推移髕骨。普通將髕骨四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨內移程度在1-2度之間，超出二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側支持帶擔心，即髕骨內移受限檢驗陽性。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第13頁內側滑膜皺襞嵌夾癥Ⅰ型發(fā)育不全型，靠近內側滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞殘跡。Ⅱ型正常發(fā)育型，內側滑膜皺襞如一層貨架由上到下縱行置于前內側關節(jié)囊壁，不過在膝關節(jié)伸屈活動中與股骨內髁無接觸。Ⅲ型異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關節(jié)伸屈活動中與股骨內髁摩擦。滑膜皺襞綜合癥Ⅲ型滑膜皺襞所產生膝關節(jié)前內側疼痛癥狀。當內側滑膜皺襞呈Ⅲ型時，在伸膝位向內推移髕骨即將該皺襞擠壓于髕骨與股骨內髁之間，伴隨屈膝程度增加，髕骨與股骨內髁之間壓力增加，因而疼痛癥狀加重，而當深入屈膝，滑膜皺襞從髕股間隙脫出滑向股骨髁內側時，則癥狀緩解。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第14頁

仰臥、伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線并向遠側延伸，自髕骨中心點向脛骨結節(jié)做連線，這兩條線之間銳性夾角就是股四頭肌角（Q角）。正常Q角男性為10°-15°，女性是10°-19°。假如Q角女性大于25°，男性大于15°，則屬于不正常角度，易發(fā)生髕骨軟化、髕骨脫位。股四頭肌角（Q角）膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第15頁恐懼癥

完全伸膝位，向外側連續(xù)推移髕骨，而后逐步屈曲膝關節(jié)。在屈膝靠近45°時患者產生髕骨脫位恐懼感而拒絕該檢驗繼續(xù)進行，此為恐懼癥陽性。恐懼癥檢驗是檢驗習慣性髕骨脫位一個最敏感檢驗方法。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第16頁半月板檢驗盤旋擠壓試驗：患者仰臥位，檢驗者一手按住患膝，一手握住踝部，將膝關節(jié)完全屈曲足跟抵住臀部，然后將小腿極度外展外旋或內收內旋，在保持這種應力下，逐步伸直，再伸直過程中如感到或聽到彈響聲，或伴有疼痛即為陽性。提醒半月板損傷，外旋時有彈響合并疼痛說明內側半月板有病變；內旋時有彈響合并疼痛提醒外側半月板有損傷。應注意假陽性，先天性盤狀半月板或半月板增厚，也一樣可有彈響，但普通無疼痛。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第17頁研磨試驗

一手握住患側足，另一手置于關節(jié)間線，假如要檢驗內側半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，外旋患側足并同時施以內翻應力，假如此時出現內側關節(jié)間隙疼痛及彈響，則說明內側半月板后1/3損傷，然后逐步伸直膝關節(jié)，假如在屈膝90°時出現膝關節(jié)內側疼痛和彈響，則說明內側半月板中1/3損傷。假如要檢驗外側半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，內旋患側足并同時施以外翻應力，假如此時出現外側關節(jié)間隙疼痛及彈響，則說明外側半月板后1/3損傷，然后逐步伸直膝關節(jié)，假如在屈膝90°時出現膝關節(jié)外側疼痛和彈響，則說明外側半月板中1/3損傷。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第18頁交叉韌帶檢驗前抽屜試驗：屈膝90°，檢驗者坐于患側足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內旋位、中立位、外旋位進行檢驗。內旋位：主要檢驗前交叉韌帶和和外側韌帶結構；中立位：主要檢驗前交叉韌帶；外旋位：主要檢驗內側韌帶結構和前交叉韌帶。脛骨內旋時，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態(tài)，脛骨外旋時，交叉韌帶呈螺旋松解狀態(tài)。所以在正常情況下，脛骨內旋幅度較外旋幅度小。前抽屜試驗時在內旋位脛骨前移幅度較在外旋位時小。在不一樣脛骨旋轉位置前抽屜試驗除能夠檢驗。交叉韌帶外，能夠間接檢驗內外側韌帶復合結構完整性。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第19頁后抽屜試驗檢驗方法基本上同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移。內旋位，主要檢驗后交叉韌帶和內側韌帶結構；中立位，主要檢驗后交叉韌帶；外旋位，主要檢驗外側韌帶結構和后交叉韌帶。后抽屜試驗是檢驗后交叉韌帶損傷最可靠方法。

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第20頁拉克曼（Lachman）試驗

Lachman試驗就是屈膝30°前抽屜試驗。三種檢驗方法對于瘦小患者，檢驗者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進行檢驗對于大腿較粗患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢驗者可屈曲自己膝關節(jié)墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢驗假如患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢驗臺邊，屈膝約30°，檢驗者用雙膝部固定患側足，雙手抱小腿近段進行檢驗。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第21頁

檢驗時不但要檢驗脛骨前移程度更主要是檢驗韌帶終止點。該試驗不但在陳舊性損傷時能夠檢驗，在急性損傷時也能夠進行檢驗；因為無半月板干擾，檢驗陽性率顯著提升；能夠準確檢驗到韌帶終止點。Lachman試驗陽性并伴有軟性終止點，說明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗陽性并伴有硬性終止點，說明前交叉韌帶部分損傷，或者單純關節(jié)囊韌帶松弛；Lachman試驗陰性必定伴有硬性終止點，說明前交叉韌帶正常。

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第22頁膝周壓痛點檢驗:膝周壓痛點是確定疼痛詳細病因最可靠依據，依據壓痛點能夠初步判別關節(jié)內和關節(jié)外原因。

膝關節(jié)外側壓痛點：腓骨頭處——股二頭肌止點炎，長久股二頭肌擔心性活動引發(fā)，疼痛能夠向小腿中上段前外側放射，結合屈膝抗阻試驗可深入確診。外側副韌帶走行部——外側副韌帶損傷股骨外上髁——髂脛束炎，因為髂脛束攣縮或髂脛束于股骨外上髁部位重復刺激引發(fā)，行髂脛束牽伸試驗能夠深入確診。股骨外上髁——腘肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內旋抗阻試驗陽性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引發(fā)，有些人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側疼痛綜合癥。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第23頁膝關節(jié)前側壓痛點：

髕骨上緣——股四頭肌止點病，長久股四頭肌高強度擔心活動引發(fā)，90°伸膝抗阻試驗陽性。髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性。脛骨結節(jié)——脛骨結節(jié)骨軟骨炎。髕骨內側緣——髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位。髕骨內側——內側滑膜皺襞綜合癥。髕骨兩側至脛骨內外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。髕韌帶兩側——髕下脂肪墊炎。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第24頁膝關節(jié)內側壓痛點脛骨結節(jié)內側部——鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，長久腘繩肌擔心性活動引發(fā)，疼痛可向小腿前內側放射，屈膝抗阻試驗陽性。內側副韌帶走行部——內側副韌帶損傷。脛骨平臺后內側部——半膜肌止點炎。關節(jié)線平面——半月板損傷，關節(jié)囊韌帶損傷，不足滑膜炎。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第25頁膝關節(jié)活動度：膝關節(jié)活動度受限不是膝關節(jié)疾病診療特異性體征，不過能夠作為病情發(fā)展和治療結果檢測指標。膝關節(jié)活動度受限三種特殊形式真性交鎖：指關節(jié)間隙內物質嵌夾所引發(fā)關節(jié)伸屈不能。斷裂交叉韌帶殘端，破裂半月板，關節(jié)內游離體，異常增生滑膜，破裂滑膜皺襞都能夠引發(fā)關節(jié)真性交鎖假性交鎖：指關節(jié)內大量積液而引發(fā)伸屈功效障礙。因為在膝關節(jié)屈曲30°時關節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖活動終末受限：指伸屈中間過程正常，不過至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成。常見于膝關節(jié)慢性滑膜炎膝關節(jié)活動度統計按中立位0°標識比如：正常膝關節(jié)過伸10°，屈膝130°統計為10°-0°-130°膝關節(jié)有10°伸膝受限，屈膝為90°統計為0°-10°-90°膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第26頁膝關節(jié)影像檢驗意義膝關節(jié)X線臨床意義膝關節(jié)正位：用于觀察膝關節(jié)關節(jié)間隙、股骨下端、脛骨和腓骨上端、髕骨骨質及周圍軟組織情況。膝關節(jié)側位：用于觀察膝關節(jié)、股骨下端、脛骨和腓骨上端、髕骨骨質及周圍軟組織情況。髕骨軸位：用于觀察髕骨骨折后左右分離情況。

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第27頁膝關節(jié)MRI臨床意義T1加權與T2加權臨床意義：T1加權像中：組織T1越短，信號越強；組織T1越長，信號越弱。如脂肪為強信號。T2加權像中：組織T2越短，信號越弱（黑）；組織T2越長，信號越強（白）。如液體及水腫為強信號，而肌肉為灰黑色。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第28頁正常半月板MRI表現

外側：前、后角形態(tài)，大小相近。內側：后角較前角寬大，最少在2-3個層面能夠看到前后角是分開。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第29頁正常前交叉韌帶MRI表現正常前交叉韌帶在各個序列中均表現為低信號（老年人因為纖維退變，可在韌帶中出現中等信號）。正常情況下前交叉韌帶是平直（因為檢驗時膝關節(jié)呈伸直位，膝屈曲時韌帶呈松弛狀）。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第30頁

在各個序列冠狀面、橫斷面和矢狀面中，后交叉韌帶均為低信號；橫斷面：截面逐步變細；矢狀面韌帶為凸面向后弓形，邊緣光滑；冠狀面：在膝后部，垂直走向，因為切面正位于弓形向下部；在膝前、中部，后交叉韌帶橫斷面呈類圓形。正常后交叉韌帶MRI表現

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第31頁三、膝關節(jié)常見疾病病因病機

膝關節(jié)是全身發(fā)病率最高關節(jié)，膝關節(jié)疼痛可能是所相關節(jié)中最難診療病癥之一。它不但包括到關節(jié)內各種病損，也常因各種關節(jié)外原因引發(fā)。膝關節(jié)產生癥狀往往不含有特異性。如疼痛、打軟腿、關節(jié)交鎖等癥狀，既能夠因為交叉韌帶、半月板損傷引發(fā)，也能夠因為髕股關節(jié)異常、關節(jié)軟骨病變引發(fā)，甚至可能僅因為異常增生滑膜嵌頓而引發(fā)。另外，因為膝關節(jié)外病因也可表現為膝關節(jié)疼痛，如可能引發(fā)膝后痛感腰部疾病，以及可能引發(fā)膝內側癥狀髖部疾病等。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第32頁引發(fā)膝關節(jié)疾病原因能夠分為三類：外傷性原因：往往意味著關節(jié)內外穩(wěn)定結構及其它關節(jié)內結構損傷。勞損性原因：經常提醒肌肉肌腱止點末端病。退變性原因：表現為關節(jié)軟骨退變、關節(jié)間隙狹窄及骨質增生。

膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第33頁外傷性原因（運動損傷）急性膝關節(jié)韌帶損傷韌帶是膝關節(jié)穩(wěn)定原因，膝關節(jié)韌帶有前、后交叉韌帶，內、外側副韌帶等，這些韌帶和關節(jié)囊一起維持膝關節(jié)穩(wěn)定性。外傷尤其是運動損傷中，側副韌帶、關節(jié)囊韌帶和交叉韌帶損傷頗為常見。韌帶斷裂若失去早期修復機會，常遺留下不一樣程度膝關節(jié)不穩(wěn)。不穩(wěn)定關節(jié)輕易重復受傷，造成肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關節(jié)炎。晚期韌帶重建方法很多，但遠期效果不理想，不能完全恢復原韌帶功效。前、后交叉韌帶損傷后，主要表現為關節(jié)松動不穩(wěn)感，不能完成急轉急停等動作，如打籃球時急停跳投，踢足球時急停急轉過人或急停射門。能夠慢跑，不過不能突然開啟加速跑。內、外側副韌帶損傷后，主要表現為關節(jié)內外翻不穩(wěn)感，站立時就能夠感覺到這種不穩(wěn)。側副韌帶完全損傷時經常合并關節(jié)其它結構損傷，如關節(jié)囊、半月板、交叉韌帶、軟骨等。韌帶損傷后膝關節(jié)不穩(wěn)定，股骨與脛骨之間出現異常活動，輕易挫傷關節(jié)軟骨和半月板，加速關節(jié)退變。需要早期處理，給予修復重建，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第34頁半月板損傷：

半月板呈楔形充填關節(jié)邊緣間隙，起減震緩沖作用，保護關節(jié)軟骨。損傷后能夠出現關節(jié)疼痛，多伴相關節(jié)積液。膝關節(jié)活動時在損傷側可聽到清脆響聲，當走路或做某個動作時突然膝不能伸屈，常伴有酸痛，即是絞鎖。經再伸屈或扭曲可自行“解鎖”，往往伴有突然痛響。損傷半月板不但不能起到保護軟骨作用，而且能夠加重關節(jié)軟骨損傷。需要及時處理，給予修整縫合或者切除。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第35頁髕骨脫位（急性或復發(fā)性）

髕骨脫位普通都有膝頂撞史或膝外翻扭傷史，受傷時大部分人感到髕骨有向側方錯動或下方錯動彈響。傷后關節(jié)積血，痛腫都較為嚴重。查體時髕骨向側方推移時較松，恐懼試驗陽性。髕骨脫位時，常合并切線骨軟骨骨折，確診后必須早期手術。復發(fā)性髕骨脫位，保守治療不能奏效者，則需要依據是否合并高位髕骨等異常情況而采取不一樣術式。膝關節(jié)解剖專業(yè)知識專家講座第36頁勞損性原因

股四頭肌肌腱止點末端病：長久慢性勞損可引發(fā)本病，輕者僅跳躍時疼痛，重者上下樓及走路時均疼痛。髕骨上緣壓痛，局部輕微腫脹增厚，抗阻力伸膝疼痛，但無髕骨壓痛，此點可