-.z.執(zhí)業(yè)醫(yī)師體格檢查完整版來(lái)源：于小熊??-的日志體格檢查部分1號(hào)題：患者男性36歲，因頭脹痛10天，加重2天來(lái)院門診。2個(gè)月前患"鼻竇炎”，有高血壓病家族史。（18分）

（1）考官問(wèn)：患者測(cè)過(guò)體溫，在眼、鼻、耳檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺(jué)得還應(yīng)該做什么檢查（2分）

考生答：測(cè)血壓（2）考官問(wèn)：動(dòng)脈血壓測(cè)量方法有幾種？（2分）

考生答：直接測(cè)血壓法（1分）;間接測(cè)血壓法（1分）（3）考官指定考生：用間接測(cè)量法測(cè)量被檢查者血壓（12分）

①查體前，愛(ài)傷意識(shí)：（1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作

②考生操作：測(cè)血壓（7分）

a.查血壓計(jì)，安置被檢者肘部位置正確。（1分）

先檢查水銀柱是否在"0”點(diǎn)，被檢者肘部置于心臟同一水平。

b.血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；

氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約2~3cm.

c.聽(tīng)診器胸件（或稱體件）放置部位正確（2分）：

胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下，若有考生將聽(tīng)診器胸件置于氣袖下，扣1分）。

d.測(cè)量過(guò)程流暢（3分）：

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出收縮壓、舒*壓。

③檢查結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)（1分）：

態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作

④考官?gòu)?fù)測(cè)血壓，讀數(shù)基本正確（3分）：

考生向考官報(bào)告剛才測(cè)得實(shí)際血壓讀數(shù)（先報(bào)收縮壓后報(bào)舒*壓），考官?gòu)?fù)測(cè)一次，驗(yàn)證考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)與考官讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒*壓差異大于5mmHg則不能得分）（4）提問(wèn)（2分）何謂高血壓？

考生答：年齡在18歲以上成人（0.5分），采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日（0.5分）血壓達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg，或僅舒*壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg(0.5分)，即可認(rèn)為高血壓，僅收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg謂收縮壓高血壓。

①如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1分）

答：應(yīng)記錄為140－150/80－90mmhg

②肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）

答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。

③為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？（1分）

答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。【提醒考生】

（1）注意打開血壓計(jì)和檢查血壓計(jì)。

（2）病人安靜休息5～10分鐘。測(cè)量右上臂血壓。測(cè)量?jī)纱危g隔1分鐘。

（3）操作完畢血壓計(jì)向右傾斜45度關(guān)閉血壓計(jì)。

（4）血壓測(cè)量方法：間接測(cè)量法和直接測(cè)量法。

（5）整個(gè)操作過(guò)程動(dòng)作流暢。

（6）告知患者不要緊*，減少皮膚暴露時(shí)間，溫暖聽(tīng)診器胸件。第1節(jié)血壓

1.血壓的測(cè)量方法有哪些？

血壓測(cè)量有兩種方法：①直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點(diǎn)是直接測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)壓力，不受周圍動(dòng)脈收縮的影響，測(cè)得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確。缺點(diǎn)是需用專用設(shè)備，技術(shù)要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術(shù)病人。②間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)。以汞柱式最為常用。間接測(cè)量法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，不需特殊的設(shè)備，隨處可以測(cè)量。缺點(diǎn)是易受周圍動(dòng)脈舒縮的影響，數(shù)值有時(shí)不夠準(zhǔn)確。由于此法是無(wú)創(chuàng)測(cè)量，可適用于任何病人。

2.血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)是什么？

病人應(yīng)在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測(cè)的上肢(一般為右上肢)裸露，

肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng)診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg(2．6-4．0kPa)后，開始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽(tīng)到第一聲響時(shí)的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)數(shù)值為舒*壓，收縮壓與舒*壓之差為脈壓。

3.高血壓、低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是什么？

①高血壓收縮壓達(dá)到140mmHg(18．7kPa)或以上，和(或)舒*壓≥90mmHg

(12．0kPa)，稱為高血壓。尤其是舒*壓，如達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒*壓正常，而收縮壓達(dá)到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見(jiàn)于高血壓病即原性高血壓，亦可見(jiàn)于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、

顱內(nèi)壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。

②低血壓血壓低于90／60mmHg(12．0／8．0kPa)時(shí)，稱為低血壓。常見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見(jiàn)于極度衰弱者。

4.正常血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

理想血壓<120mmHg及<80mmHg

正常血壓<130mmHg及<85mmHg

正常偏高型血壓130-139mmHg或85-89mmHg2號(hào)題：患者男性，18歲，訴昨晚在看完電視后覺(jué)得眼睛痛，且有"復(fù)視”現(xiàn)象，要求做進(jìn)一步檢查。（18分）

考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

（1）考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在眼檢查方面應(yīng)檢查哪些內(nèi)容？（3分）

考生答：視力檢查（0.5分）；瞳孔檢查：瞳孔大小（0.5分）、集合反射（0.5分）：瞳孔對(duì)光反射（間接、直接）（1分）：眼球運(yùn)動(dòng)等各項(xiàng)檢查（0.5分）。（2）眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4分）；

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈"H”型）

（3）對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

①直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（3分）。

（4）眼球震顫?rùn)z查方法正確（3分）。

告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。

（5）眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。（6）提問(wèn)（3分）眼球運(yùn)動(dòng)檢查的意義是什么？雙眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，多見(jiàn)于何種病人？

考生答：眼球運(yùn)動(dòng)是檢查六條眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，若有*一方向運(yùn)動(dòng)受限，提示該對(duì)配偶肌功能障礙和支配該對(duì)配偶肌眼神經(jīng)麻痹（1.5分）；雙眼瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷病人（1.5分）。

①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）

答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。

③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）

答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。第3節(jié)眼

1.支配眼球運(yùn)動(dòng)有哪幾種顱神經(jīng)？

主要是動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)

2.自發(fā)眼震見(jiàn)于哪些疾病？

自發(fā)的眼球震見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦的疾患等。

3.檢查對(duì)光反射的目的是什么？瞳孔對(duì)光反射消失見(jiàn)于什么疾病？

對(duì)光反射是檢查瞳孔的功能活動(dòng)的，直接、間接對(duì)光反射遲鈍或消失常見(jiàn)于昏迷病人。

4.支配調(diào)節(jié)反射和輻輳反射的顱神經(jīng)有哪些？

主要是視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)3號(hào)題：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）

(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）

②檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3分）

③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎啊⒍蟆⒍隆⑷橥粎^(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）

①告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手抓被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）

②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群。②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群。③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群。④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群。⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群。⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）

③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？（1分）

答案：①部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。

②肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。

③淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。【提醒考生】

（1）注意順序：耳前-耳后-乳突區(qū)等等。

（2）要用常見(jiàn)物品描述如雞蛋大小等等。

（3）要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點(diǎn)：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移；腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于什么"頸部淋巴結(jié)腫大破潰見(jiàn)于什么病"第2節(jié)淺表淋巴結(jié)

1.局部淋巴結(jié)腫大應(yīng)想到哪些疾病？

(一)非特異性淋巴結(jié)炎

由相應(yīng)淋巴結(jié)所引流部位的*些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大。初腫時(shí)柔軟，有壓痛，表面光滑無(wú)粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。

(二)淋巴結(jié)結(jié)核

腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身結(jié)核中毒癥狀。

(三)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬或有象皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移。胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。

（四）惡性淋巴瘤

早期可表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，呈軟骨樣，可活動(dòng)，亦可粘連融合成塊。4號(hào)題：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）

（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）

②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）

①告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）

②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。（4分）（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）

①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3~4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）

②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3~4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）

②滑車上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么病？（1分）

③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

答案：①淋病、梅毒、盆腔腫瘤。

②非霍杰金淋巴瘤。

③部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。【提醒考生】

（1）注意愛(ài)傷意識(shí)，熟練流暢的完成檢查。告知患者檢查部位和動(dòng)作。

（2）淋巴結(jié)檢查最主要的部分是發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)，描述其部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。1.為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？

胃癌、食道癌多向左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處為胸導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位推測(cè)腫瘤來(lái)源。

2.淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大有何特點(diǎn)？

腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動(dòng)，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身結(jié)核中毒癥狀。

3.如何鑒別良、惡性淋巴結(jié)腫大？

良惡性淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)原因及各特點(diǎn)：

良性：①非特異性淋巴結(jié)炎由所屬部位的*些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結(jié)腫大，初腫時(shí)柔軟、有壓痛、表面光滑、無(wú)粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。②淋巴結(jié)結(jié)核腫大的淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地稍硬，大小不等．可互相粘連，或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動(dòng)。晚期破潰后形成瘺管。③其他：局部感染可引起局部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)有壓痛。

惡性：①白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬而有彈性，多無(wú)疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。②惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，或有橡皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無(wú)壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋部淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)特稱為Virchow淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。5號(hào)題：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等(2)檢查氣管方法，三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4分）

檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大，考慮什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（1分）

②甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）

③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）

答：①雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

②因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別。

③左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

【提醒考生】

（1）甲狀腺檢查過(guò)程中，必須叮囑患者配合做吞咽動(dòng)作；

（2）檢查過(guò)程中，注意手指的力度適中，避免患者出現(xiàn)呼吸困難；

(3)甲狀腺分度和判斷；

（4）注意前后手法的區(qū)別；

（5）檢測(cè)側(cè)葉時(shí)要注意固定；

（6）考試中可能會(huì)問(wèn)及：雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義？

（7）氣管移位的原因，回答要注意：①患側(cè)移位見(jiàn)于胸膜疾病；②對(duì)側(cè)移位見(jiàn)于血、氣、液胸）。1.甲狀腺腫大分幾度？如何判斷？

一、甲狀腺腫大分度

Ⅰ度腫大為不能看出腫大但能觸及者。

Ⅱ度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者。

Ⅲ度腫大為腫大的甲狀腺超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。

2.甲狀腺腫塊與其他頸前腫塊如何鑒別？

甲狀腺(thyroid)位于甲狀軟骨下方，正常約15—25g，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動(dòng)作時(shí)可隨吞咽向上移動(dòng)，以此可與頸前其他包塊鑒別。

3.常見(jiàn)的導(dǎo)致甲狀腺腫大的疾病有哪幾種？

①甲狀腺功能亢進(jìn)腫大的甲狀腺質(zhì)地較柔軟，觸診時(shí)可有震顫，或能聽(tīng)到"嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果。

②單純性甲狀腺腫腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)體征。

③甲狀腺癌觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則、質(zhì)硬。因發(fā)展較慢，體積有時(shí)不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結(jié)腫大相混淆。

④慢性淋巴性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動(dòng)脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動(dòng)脈博動(dòng)，而甲狀腺癌則往往將頸總動(dòng)脈包繞在癌組織內(nèi)，觸診時(shí)模不到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，可借此作鑒別。

⑤甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時(shí)可使甲狀腺突出，檢查時(shí)也隨吞咽移動(dòng)，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)加以鑒別。

4.甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)為何可觸及到震顫或聽(tīng)到"嗡鳴”樣血管雜音？

甲狀腺功能亢進(jìn)，由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快,血流加速，形成震顫和雜音。

5.那些疾病可使氣管向健側(cè)移位？

根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不*、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。

6．結(jié)核性胸膜炎初期有大量胸腔積液時(shí)氣管向哪側(cè)移位？不規(guī)*治療形成胸膜粘連時(shí)氣管是否還有移位？與初期有何不同？

早期大量胸腔積液氣管推向健側(cè)，晚期胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。6號(hào)題：外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）

(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）

檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。(2)毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4分）

毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇黏膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。(3)水沖脈檢查方法正確（4分）

檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查操作正確（4分）

槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）

②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（1分）

③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？（1分）

答案：①暈厥。

②槍擊音。

③脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。【提醒考生】

（1）注意檢測(cè)位置，時(shí)間要超過(guò)半分鐘。

（2）兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行檢查。

（3）注意幾個(gè)音，幾個(gè)脈及各自出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)；

（4）檢查頸動(dòng)脈時(shí)不要兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，以免中斷腦部血供。1.何謂脈搏短絀？

*些心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)，頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)等，每分鐘的脈博次數(shù)少于心搏次數(shù)（脈率少于心率）。這種現(xiàn)象稱為脈博短絀。

2.水沖脈、重搏脈、交替脈的特點(diǎn)及臨床意義如何？

(一)水沖脈

脈搏驟起驟落，故名水沖脈或陷落脈，為corrigan首先描述，故又稱為corrigan脈。檢查

方法是將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，可明顯感知水沖脈。這是由于脈壓增大所致。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲狀腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重貧血。

(二)重搏脈

正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰，在*些病理情況下此波增大可以觸及時(shí)，即稱為重縛脈。見(jiàn)于傷寒、長(zhǎng)期發(fā)熱時(shí)。

(三)交替脈

指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左室衰竭的重要體征。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

3.何謂奇脈？見(jiàn)于哪些情況？

指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞時(shí)。明顯的奇脈在觸診時(shí)即可感知，不明顯的奇脈可在聽(tīng)診血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)袖帶放氣出現(xiàn)動(dòng)脈音后，穩(wěn)定在舒*壓與收縮壓之間聽(tīng)診，吸氣時(shí)此音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg(1．3kPa)以上。

4.Durozez雙重雜音的特點(diǎn)及臨床意義是什么"

在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，可聽(tīng)到一種雜音—Duroziez雙重雜音。將聽(tīng)診器胸件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力，即可聽(tīng)到收縮期與舒*期皆出現(xiàn)的雜音，呈吹風(fēng)樣，不連續(xù)。這是由于脈壓增大，聽(tīng)診器加壓造成人工動(dòng)脈狹窄，血流往返于動(dòng)脈狹窄處形成雜音。此雜音亦可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏性心臟病。

5.何謂射槍音"常見(jiàn)于哪些情況"

指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，故稱射槍音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。聽(tīng)診部位常選擇股動(dòng)脈，也可于肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈處聽(tīng)到。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、高熱病人亦可聽(tīng)到射槍音。

6.何謂毛細(xì)血管搏動(dòng)征？主要見(jiàn)于哪些疾病？

毛細(xì)血管搏動(dòng)征正常人毛細(xì)血管搏動(dòng)極難看出。當(dāng)*些病理情況下，如脈壓增大時(shí)，則可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)。檢查方法：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，引起局部變白，而在心臟收縮期又變紅，這種有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。7號(hào)題：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）

(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）

胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診（4分）

能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對(duì)稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容（7分）

考生能口述：

①呼吸頻率：呼吸過(guò)速（1分）、呼吸過(guò)緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；

②呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？（1分）

②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問(wèn)題？（1分）

③什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？（1分）

答案：①扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺。

②12－20次/分；呼吸頻率增快見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。

③又稱潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。【提醒考生】

（1）注意愛(ài)傷意識(shí)，正確暴露檢查部位。

（2）檢查呼吸頻率時(shí)，應(yīng)該在患者不知情時(shí)進(jìn)行檢查。

（3）必須記清正確人體的解剖位置。

（4）重點(diǎn)看呼吸頻率及節(jié)律。1.胸式、腹式呼吸互換，見(jiàn)于何種病理情況？

正常的男性和兒童的呼吸以膈運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。*些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。

2.潮式、間停呼吸的發(fā)生機(jī)理是什么？臨床見(jiàn)于何種情況？

潮式呼吸又稱Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁炜燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過(guò)程。

間停呼吸又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，CO2潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及*些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。

3.何謂"三凹征”？發(fā)生機(jī)理是什么？

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為"三凹征”(threedepressionssign)。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱之為吸氣性呼吸因難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物等。

4.乳房視診的內(nèi)容是什么？

乳房的檢查應(yīng)依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)。檢查時(shí)患者的衣服應(yīng)脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：對(duì)稱性、表現(xiàn)情況、乳頭、皮膚回縮。

乳房惡性腫瘤時(shí)視診有何異常改變？

①乳房體積的變化。常縮小②乳頭的內(nèi)縮和拾高。乳頭的內(nèi)縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。②乳房皮膚的改變。在彌散型癌時(shí)皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個(gè)乳房，凹陷部分更為明顯。8號(hào)題：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）

(1)胸部（廓）擴(kuò)*度雙手觸診方法、姿勢(shì)正確（5分）

前胸廓擴(kuò)*度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)*度。

（或也可取后胸廓擴(kuò)*度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推）。(2)語(yǔ)音震顫觸診方法正確（6分）

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)"yi”長(zhǎng)音（3分）。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）

②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（1分）

②一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么病？（1分）

③一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么病？（1分）

答案：①胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不*、肺炎、肺纖維化等。

②大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不*。

③肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。【提醒考生】

（1）大綱新增乳房觸診，要注意順序、乳房的固定、胸大肌檢查和乳頭檢查。（2）用指?jìng)?cè)緣；

（3）震顫測(cè)定要對(duì)稱進(jìn)行，并交叉檢測(cè)一下；

（4）要注意胸廓的擴(kuò)*度。一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱說(shuō)明什么？一側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)、減弱說(shuō)明什么？1.語(yǔ)言震顫增強(qiáng)或減弱的臨床意義分別是什么？

語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不*；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。

語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉肺炎實(shí)變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有得聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

2.觸診乳腺腫塊包括哪些項(xiàng)目？

如有包塊存在應(yīng)注意下列特征：

⑴部位必須指明包塊的確切部位。

⑵大小必須描寫其長(zhǎng)度、寬度和厚度。

⑶外形包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。

⑷硬度包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺(jué)；堅(jiān)硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅(jiān)硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。

⑸壓痛一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。

⑹活動(dòng)度檢查者應(yīng)確定病變是否可自由移動(dòng)，大多數(shù)良性病變的包塊其活動(dòng)度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動(dòng)，但當(dāng)病程發(fā)展至晚期周圍結(jié)構(gòu)被癌腫侵犯時(shí)，其固定度則明顯增加。9號(hào)題：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）

(1)間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無(wú)對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動(dòng)度（6分）

①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。（2分）。

④患者屏氣不宜過(guò)長(zhǎng)。（1分）。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？（1分）

③肺下界移動(dòng)度*圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

答案：①直接和間接叩診。

②肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。

③6－8cm，減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不*、肺纖維化、氣胸、胸水等。【提醒考生】

（1）一定要注意叩診手法，每次叩擊以后，叩診板指應(yīng)立即離開叩診部位。每個(gè)叩診部位叩擊兩次。注意叩診節(jié)奏。

（2）肩胛肩區(qū)叩診板指平行于后正中線，肩胛下角以下叩診板指平行于肋件。

（3）必須牢記兩側(cè)對(duì)比叩診。

（4）肺下界叩診要注意不要讓患者屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。同時(shí)注意正確暴露檢查部位。

（5）注意不同體位手法不同。

（6）叩移動(dòng)度之前要先叩一下正常肺下界。

（7）肺移動(dòng)度正常為多少，減少說(shuō)明什么，叩診呈濁音說(shuō)明什么"1.肺下界移動(dòng)度減弱臨床上見(jiàn)于何種情況？

肺下界兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見(jiàn)于肺不*、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹等。

2.胸部異常叩診音的臨床意義是什么？

⑴過(guò)清音成人過(guò)清音常見(jiàn)于肺氣腫的患者。

⑵鼓音類似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側(cè)方可叩得，此系左側(cè)膈頂下胃腸內(nèi)含氣的結(jié)果。

⑶濁音與清音相反，見(jiàn)于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變時(shí)，如大葉性肺炎等。

⑷實(shí)音極似叩擊裝滿液體的容器時(shí)所發(fā)出的聲音，見(jiàn)于大量胸腔積液的患者。10號(hào)題：胸部（肺）聽(tīng)診（方法、內(nèi)容順序）（18分）

(1)聽(tīng)診方法、順序正確（8分）

①手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確。（1分）

②聽(tīng)診順序正確。（7分）

聽(tīng)診的順序由肺尖開始，自上而下（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2分）。(2)考生口述在正常人身上能聽(tīng)到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽(tīng)診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體上可能聽(tīng)到哪些常見(jiàn)的附加音（4分）

濕啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？（1分）

②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？（1分）

③大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（1分）

答案：①正常人肺部呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān),兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng),乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強(qiáng),腋窩下部次之,而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱.因?yàn)閮和乇谳^薄且肺泡富有彈性,而老年人肺泡缺乏彈性。

②呼吸音減弱。

③肺泡呼吸音增強(qiáng)。【提醒考生】

（1）牢記正常（異常）呼吸音的正確解剖部位。

（2）聽(tīng)診時(shí)必須兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診。

（3）聽(tīng)診時(shí)必須溫暖聽(tīng)診器胸件，注意房間溫度。

（4）耳機(jī)聲音不要放太大，會(huì)聽(tīng)不清；

（5）要會(huì)分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音。考試時(shí)會(huì)給你提供聽(tīng)診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。1.肺部聽(tīng)診的內(nèi)容有哪些？

(一)正常呼吸音

(二)異常呼吸音

2.正常支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位是什么？

支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的"ha”的音響，該呼吸音強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)亦越低。

3.異常呼吸音的臨床意義是什么？

異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。可在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使進(jìn)入肺泡的空氣流量增多或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速加快有關(guān)。發(fā)生的原因有：①機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長(zhǎng)和增快，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等；②缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒等。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)，見(jiàn)于一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

(3)呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長(zhǎng)。

(4)斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音(cogwheetbreathsound)，常見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。必須注意，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊*時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，應(yīng)予鑒別。

(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的粗糙呼吸音，見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。

異常支氣管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音(tubularbreathsound)。

(1)肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分；傳至體表而易于聽(tīng)到。支氣管呼吸音的部位、*圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的*圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見(jiàn)于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。

(2)肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實(shí)變存在時(shí)，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過(guò)實(shí)變組織的良好傳導(dǎo)，故可聽(tīng)及清晰的支氣管呼吸音，常見(jiàn)于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。

(3)壓迫性肺不*：胸腔積液時(shí)，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不*，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導(dǎo)，故于積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音，但強(qiáng)度較弱而且遙遠(yuǎn)。異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。

4.干、濕啰音的形成機(jī)理是什么？?jī)烧叩膮^(qū)別及臨床意義是什么？

（一）濕啰音。

系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。或認(rèn)為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然*開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

濕啰音的特點(diǎn)溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中、小、泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。

（二）干啰音

系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎(chǔ)有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。

干啰音的特點(diǎn)干啰音為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)為明顯11號(hào)題：心臟視診（方法、內(nèi)容—以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）

(1)心臟視診方法正確（4分）

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）

①觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動(dòng)*圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)*圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)*圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3~4肋間搏動(dòng)。（1分）

②劍突下搏動(dòng)。（1分）

③心底部異常搏動(dòng)。（1分）(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾病？（1分）

②右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）

③主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？（1分）

答案：①提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

②右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。

③高血壓心臟病。【提醒考生】

（1）心臟正確解剖位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0、5—1cm。

（2）心尖波動(dòng)*圍直徑：2~2.5cm

（3）注意愛(ài)傷意識(shí)。

（4）注意心前區(qū)有無(wú)隆起及凹陷。

（5）心尖搏位：正常心尖搏動(dòng)位置，變化*圍，什么叫異常搏動(dòng)？在哪些情況下會(huì)出現(xiàn)？1.心臟視診的內(nèi)容有哪些？

(一)心前區(qū)隆起與凹陷

(二)心尖搏動(dòng)

(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)

2.正常心尖搏動(dòng)的位置及*圍如何？

正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處，*圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn)。肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。

3.影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素是什么？

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾病：

左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。

右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

2)胸部疾病：①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不*或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。⑧胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，脂位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。

4.心臟疾病時(shí)心尖搏動(dòng)位置可發(fā)生哪些變化？

左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。

右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。

左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。12號(hào)題：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）

(1)觸診手法正確（3分）

被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確（3分）

從心尖（二尖瓣區(qū)）部開始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間）、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第三肋間）及三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第四、五肋間）。(3)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）

①能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）

①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（2分）。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。或說(shuō)出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）(5)提問(wèn)（4個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）

②心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（1分）

③如何辨別收縮期震顫和舒*期震顫？（1分）

④心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？（1分）

答案：①右心室增大。

②胸壁過(guò)厚。

③可通過(guò)心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開始。

④心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，*圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。【提醒考生】

（1）觸診順序同聽(tīng)診順序:倒八字。

（2）注意手法，牢記解剖部位。1.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，*圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。

2.心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于哪些情況？

心尖搏動(dòng)減弱心肌病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ馈⑿募〔〉龋募獠珓?dòng)減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。

3.何謂負(fù)性心尖搏動(dòng)，有什么臨床意義？

心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。見(jiàn)于粘連性心包炎，此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右室明顯肥大時(shí)，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。

4.胸骨左緣2、3、4肋間出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)各見(jiàn)于哪些情況？

①胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

②胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右室肥大。

5.劍突下搏動(dòng)常見(jiàn)于哪些情況？右室搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈瘤鑒別要點(diǎn)有哪些？

劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于各種原因引起的右室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。

6.心臟觸診內(nèi)容有幾項(xiàng)？

(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

(二)震顫

(三)心包摩擦感

7.抬舉性心尖搏動(dòng)的臨床意義是什么？

當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大*圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。

8.何謂震顫？說(shuō)明了什么問(wèn)題？

震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一，具有重要的臨床意義，如觸到震定心臟有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于*些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)如(二尖瓣狹窄)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。其臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同。

9.不同部位和時(shí)期的震顫各有何臨床意義？

時(shí)期部位常見(jiàn)疾病

收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄

胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄

胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損

舒*期心尖部二尖瓣狹窄

連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

10.何謂心包磨擦感？見(jiàn)于什么情況？

是心包發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包磨擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。13號(hào)題：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）

(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。或被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）

評(píng)分辦法：

①方法和結(jié)果正確（10分）。

②方法和結(jié)果基本正確（6分）。

③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。(4)考官提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）

②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）

③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）

答案：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）

②二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。

③主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。【提醒考生】

（1）叩診節(jié)奏不要過(guò)快；

（2）確定鎖骨中線；

（3）順序要清楚；

（4）特殊心形的意義。1.正常心濁音界如何？

正常心臟相對(duì)濁音界

右(cm)肋間左(cm)

2-3Ⅱ2.3

2-3Ⅲ3.5—4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

2.心臟叩診順序如何？

心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處開始（一般為第5肋間左鎖骨中線稍外），由外向內(nèi)，叩診由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。

3.何謂心臟的相對(duì)濁音界及其臨床意義？

叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界(心左右緣被肺遮蓋的部分)，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界(不被肺遮蓋的部分)，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。

4.心臟叩診的方法如何？

叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時(shí)，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。

5.主動(dòng)脈型心、二尖瓣型心、普大型心的形態(tài)特點(diǎn)及其臨床意義如何？

①左心室增大心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。

②右心室增大輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。

③雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)*型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

6.心濁音界隨體位而變化說(shuō)明什么？

心包積液時(shí)心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。14號(hào)題：心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）

(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5分）

①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）

②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）

③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）

④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第45肋間。（1分）(2)聽(tīng)診順序正確（5分）

從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（6分）

心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①如果心尖部聽(tīng)到舒*期雜音，還要注意什么？（1分）

②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）

③什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

答案：①應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。

②三音心律是指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在S2之后，S1之前，即舒*期；也可出現(xiàn)于S1之后，S2之前，即收縮期；大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律。由病理性S3和（或）S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律，通稱為奔馬律。包括：奔馬律、開瓣音、心包扣擊音、腫瘤撲落音。

③：見(jiàn)于心肌病、心衰。【提醒考生】

（1）聽(tīng)診的順序及正確解剖部位。

（2）正常心音和異常心音區(qū)別。

（3）心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點(diǎn)、

（4）舒*期、收縮期雜音的意義，奔馬律的意義。1.如何區(qū)別第一、二心音？

（1）第一心音產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣關(guān)閉，室壁和大血管振動(dòng)，半月瓣開放，心室肌收縮，心房收縮終末部分共同作用所產(chǎn)生的聲音。

特點(diǎn)：①音調(diào)低（55-58Hz）；②強(qiáng)度較響；③性質(zhì)較鈍；④歷時(shí)較長(zhǎng)（0.1秒`）⑤與心尖博動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；⑥心尖部聽(tīng)診最清楚。

（2）第二心音產(chǎn)生機(jī)制：半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放及大血管壁、乳頭肌、腱索的振動(dòng)所產(chǎn)生。

特點(diǎn)：①音調(diào)高（>62Hz）；②強(qiáng)度較S1低；③性質(zhì)較S1清楚；④歷時(shí)較短（0.08秒`）⑤與心尖博動(dòng)之后出現(xiàn)；⑥心底部聽(tīng)診最清楚。

2.第三心音與舒*早期奔馬律有何不同？

奔馬律與S3區(qū)別：

奔馬律：心臟病人>100次/分，三個(gè)音大至相等，不受體位影響。

S3：正常人<100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。

3.何謂Austin-Flint雜音？

左室血容量增多及舒*期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為AustinFlint雜音，是生理性雜音。

4.呼吸如何影響心臟雜音？

呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使有心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音(如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音(如二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva動(dòng)作)時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，左、有心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。

5.體位變動(dòng)對(duì)心臟雜音有何影響？為什么？

首先，*些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒*期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時(shí)，可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒*期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。

6.收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？

功能性雜音器質(zhì)性雜音

年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定

部位肺動(dòng)脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū)不定

性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)

持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期

強(qiáng)度一般為3／6級(jí)以下常在3／6級(jí)以上

震顫無(wú)3／6級(jí)常伴有

傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣

收縮期雜音：

1)二尖瓣區(qū)；1功能性：常見(jiàn)。可見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2／6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對(duì)性：由于左室擴(kuò)*，引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)*型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)*的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3／6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。

2)三尖瓣區(qū)：①相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于有室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)*、高血壓病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

4)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：①功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)

樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。②相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)*，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級(jí)或3／6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

5)其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋問(wèn)聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

7.二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音如何鑒別？

①器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒*中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒*期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為AustinF1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。15號(hào)題：腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）

(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）

肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。(2)視診方法正確（4分）

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）(3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）

③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）

②腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲*有何不同？（1分）

答案：①腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

②消耗性疾病，腫瘤。

③門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲*的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caputmedusae），又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

下腔靜脈阻塞時(shí)，曲*的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上

上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲*靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。

【提醒考生】

（1）注意胃腸型和蠕動(dòng)波的區(qū)別；

（2）看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時(shí)的各自特點(diǎn)）；

（3）腹部膨隆、凹陷、不對(duì)稱說(shuō)明什么？炎癥性、腫瘤性腹部膨隆有何不同？1.如何檢查腹壁靜脈曲*的血流方向？

為辨別腹壁靜脈曲*的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲*靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

2.腹部視診包括哪些主要內(nèi)容？

腹部視診的主要內(nèi)容有腹外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。

3.何為蛙蝮、尖腹、舟狀腹？

當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液(腹水，ascites)時(shí)，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹(frogbelly)。例臥或坐位時(shí)，因液體稱動(dòng)而使下側(cè)腹部膨出。常見(jiàn)于肝硬化門脈高壓癥腹水量多致腹壓增高時(shí)，此時(shí)可使臍部突出，亦可見(jiàn)于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移(肝癌、卵巢癌多見(jiàn))；腎病綜合征、胰原性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎癥，腹肌緊*，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹(apicalbelly)

全腹凹陷：患者仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，見(jiàn)于消瘦和脫水者。嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、德峪和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹(scaphoidabdomen)

4.如何鑒別腹壁腫物與腹腔內(nèi)臟器腫物？

通過(guò)體檢如：腹膜后腫瘤一般較深、堅(jiān)硬不規(guī)則，腹腔內(nèi)腫物較淺，一般活動(dòng)性較大。通過(guò)輔助檢查B超等可明確位置。

5.肝硬化門脈高壓時(shí)腹壁靜脈曲*的血流方向如何？如何測(cè)定？

為辨別腹壁靜脈曲*的來(lái)源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁曲*靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

檢查血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。16號(hào)題：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）

(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊*程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。（2分）(2)腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3分）。(3)液波震顫觸診（4分）

①患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）

②為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①反跳痛檢查如何操作？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）

③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）

答案：①檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

②活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③檢查有無(wú)腹水。超過(guò)3000－4000ml可查出。【提醒考生】

（1）腹部觸診時(shí)叮囑患者排尿后再作檢查。

（2）注意愛(ài)傷意識(shí)，出診前搓熱雙手后再作檢查，告訴患者檢查部位和目的。

（3）淺部觸診下壓深度1cm，深部觸診下壓深度2cm。

（4）注意手法；要與患者配合好，囑其呼吸；1.腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些？

腹部觸診的內(nèi)容包括腹壁緊*度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。

2.何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感？

腹壁緊*度增加常因病因不同而表現(xiàn)不一。由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內(nèi)積液者，觸診腹部*力增大，但無(wú)肌痙攣，亦不具壓痛，應(yīng)稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性