喬逸西京醫院藥劑科2013年8月29日癌痛治療藥品管理與合理使用當前1頁，總共58頁。主要內容背景情況1癌痛治療藥品合理使用2藥品管理及處方管理要求3當前2頁，總共58頁。背景情況存在問題1.醫生對于癌痛規范化治療知識欠缺2.部分癌痛治療藥品規格不齊全3.麻醉藥品擺藥時間局限4.麻精藥品處方書寫復雜5.門診患者開具麻醉鎮痛藥品手續繁瑣6.癌痛用藥中的錯誤觀念7.杜冷丁用于癌痛治療當前3頁，總共58頁。背景情況存在問題當前4頁，總共58頁。類別名

稱規

格備注住院門診麻醉硫酸嗎啡緩釋片10mg*10、30mg*10疼痛貴針西藥房麻醉鹽酸羥考酮控釋片20mg*10、40mg*10疼痛貴針西藥房麻醉芬太尼貼劑4.2mg、8.4mg疼痛貴針西藥房麻醉鹽酸哌替啶注射液50mg疼痛貴針西藥房麻醉鹽酸嗎啡注射液10mg疼痛貴針麻醉布桂嗪注射液100mg疼痛貴針麻醉注射用鹽酸瑞芬太尼1mg麻醉使用貴針麻醉枸櫞酸舒芬太尼注射液1ml:50ug麻醉使用貴針麻醉芬太尼注射液0.1mg、0.5mg

麻醉使用貴針麻醉藥品（9種）背景情況解決問題-完善品種、規格，提高保障能力當前5頁，總共58頁。背景情況解決問題-完善品種、規格，提高保障能力第一類精神藥品（2種）：類別名

稱規

格住院備注精一麻黃素注射液30mg貴針精一鹽酸氯胺酮注射液100mg貴針麻黃素注射液30mg(易制毒藥品，按一類精神藥管理)當前6頁，總共58頁。類

別名

稱規

格住院門診精二氯硝西泮片2mg*100普片西藥房精二酒石酸唑吡坦片5mg*20、10mg*20普片西藥房精二苯巴比妥片30mg*100普片西藥房精二艾司唑侖片1mg*20普片西藥房精二勞拉西泮片0.5mg*20普片西藥房精二鹽酸曲馬多緩釋片0.1g*10普片西藥房精二馬來酸咪達唑侖片15mg*10普片精二阿普唑侖片0.4*20普片精二地西泮片2.5mg*20普片精二地西泮注射液10mg普針西藥房精二鹽酸咪達唑侖注射液5mg、10mg普針西藥房精二地佐辛注射液1ml：5mg普針西藥房精二苯巴比妥鈉注射液100mg普針西藥房

精二氯硝西泮注射液1ml:1mg普針

第二類精神藥品（14種）片劑：9種、針劑：5種當前7頁，總共58頁。背景情況解決問題-麻、精處方電子化當前8頁，總共58頁。止痛中的錯誤觀念1.能忍則忍，忍不住再吃止痛藥2.度冷丁是最好的止痛藥3.盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮4.一旦用上嗎啡，就需終身用藥5.嗎啡的用藥量應嚴格控制6.單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮靜藥合用

當前9頁，總共58頁。

1.作用時間短（2-3小時）2.其鎮痛作用僅為嗎啡的1/8—1/10，代謝產物去甲哌替啶具有中樞興奮毒性3.反復給藥對中樞神經系統產生毒性作用（震顫

精神錯亂、癲癇發作）4.因為采用注射給藥，藥物較快在腦內達到高濃度易逾越鎮痛濃度，增加成癮危險不推薦用于癌痛治療的藥物—杜冷丁10當前10頁，總共58頁。主要內容背景情況1癌痛治療藥品合理使用2藥品管理及處方管理要求3當前11頁，總共58頁。1235個體化給藥注意具體細節按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO止痛原則當前12頁，總共58頁。評估內容—疼痛程度數字分級法（NRS）用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字0:無痛1-3:輕度疼痛（睡眠不受影響）4-6:中度疼痛（睡眠受影響）7-10:重度疼痛（嚴重影響睡眠）當前13頁，總共58頁。非甾體消炎藥（NSAID）±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度（1-3）疼痛中度（4-6）重度（7-10）80%以上癌癥患者疼痛得到有效緩解75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除1

按階梯給藥當前14頁，總共58頁。口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服2

口服給藥當前15頁，總共58頁。2口服給藥口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調整劑量方便經濟、方便、依從性好但有首過效應建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調整劑量容易首過效應少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值吸收較完全無首過效應建議用于爆發痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調整劑量影響生活習慣無首過效應衛生經濟學劣勢不能口服的選擇

當前16頁，總共58頁。

即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續緩解按時給藥3時間疼痛發作，需要服止痛藥過量

鎮痛

疼痛持續預防疼痛療法時間PRN給藥方案當前17頁，總共58頁。藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和爆發痛的處理根據患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量用藥個體化4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量當前18頁，總共58頁。

注意具體細節5WHO三階梯止痛原則對用止痛藥的患者要注意監護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發生的副作用最小，提高患者的生活質量當前19頁，總共58頁。西京醫院常用鎮痛藥物第一階梯：輕度鎮痛藥：非甾體類為主名

稱規

格名

稱規

格氨酚羥考酮片（泰勒寧）330mg*10酚咖片（芬必得）565mg*20復方氯唑沙宗片275mg*24塞來昔布（西樂葆）200mg*6醋氯芬酸片100mg*20雙氯芬酸鈉緩釋膠囊50mg*20雙醋瑞因膠囊50mg*10精氨酸布洛芬顆粒400mg*10右旋酮洛芬氨丁三醇片12.5mg*10尼美舒利顆粒100mg*12吲哚美辛腸溶片25mg*100片美洛昔康7.5mg*7片馬來酸氟吡汀膠囊100mg*10依托考昔片120mg*5當前20頁，總共58頁。非甾體類抗炎藥特點1.有劑量極限性（天花板效應）對乙酰氨基酚2000mg/d氨酚羥考酮-泰勒寧（對乙酰氨基酚：325mg、羥考酮5mg）

酚咖片-芬必得

（對乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg）

復方氯唑沙宗片

（對乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg）

布洛芬2400mg/d、塞來昔布400mg/d2.無耐藥性和依賴性3.如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物當前21頁，總共58頁。-22-對乙酰氨基酚的肝損害機制：對乙酰氨基酚被肝臟的細胞色素P450氧化酶代謝的代謝產物N-乙酰對本醌亞氨基可致肝臟損害，從輕度的肝酶升高到嚴重的肝細胞壞死Garrson等報道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危險度為未服用患者的2.3倍。大劑量對乙酰氨基酚長期應用可導致嚴重的肝毒性，肝壞死尤為常見美國急性肝衰竭組登記的700多例急性肝功能衰竭的資料表明，肝功能衰竭患者中大約50%與對乙酰氨基酚中毒有關CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40::6-9.APAPN-乙酰對本醌亞氨基P450肝毒性當前22頁，總共58頁。12

進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用2013年NCCN指南對于對乙酰氨基酚的提示當前23頁，總共58頁。NSAIDs不良反應英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人內鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續兩個月使用NSAIDs的報告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200當前24頁，總共58頁。NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發生心血管事件(如心臟病發作和中風)的相對危險性盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應提出警告，并規定對所有該類藥物需加黑框警告當前25頁，總共58頁。第二階梯：中度鎮痛藥：阿片類為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）第三階梯：重度鎮痛藥：強阿片類藥物奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）美施康定(硫酸嗎啡緩釋片)多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）西京醫院常用鎮痛藥物當前26頁，總共58頁。通用名稱：硫酸嗎啡緩釋片規格：10mg、30mg作用特點：服藥后1.5小時起效,2-3小時達峰一次給藥作用可持續12小時服用說明：本品必須整片吞服，不可掰開碾碎或咀嚼

美施康定?

當前27頁，總共58頁。美施康定的劑量個體化方案初始劑量的確定根據疼痛程度、年齡及服鎮痛藥病史未服用過阿片類藥物患者可以從10-30mg，Q12h開始當前28頁，總共58頁。大劑量口服嗎啡的標準

當前29頁，總共58頁。

奧施康定?獨特ACROCONTIN?控釋技術：雙相釋放快速起效持續起效羥考酮ACROCONTINTM技術奧施康定?當前30頁，總共58頁。通用名稱：鹽酸羥考酮緩釋片規格：20mg、40mg作用特點：鎮痛強度是口服嗎啡的1.5-2倍1小時內快速起效，持續12小時無劑量封頂、長期應用無藥物蓄服用說明：本品必須整片吞服，不可掰開碾碎或咀嚼

奧施康定?

當前31頁，總共58頁。每日兩次（q12h）疼痛評分4-6分者，起始劑量10mg/12h疼痛評分7-10分者，起始劑量20mg/12h疼痛無緩解即行個體劑量滴定直到疼痛緩解奧施康定?的個體化方案當前32頁，總共58頁。

大多數患者的最高用藥劑量為200mg/Q12h個體用藥最高劑量為800mg/Q12h奧施康定多大劑量是安全的？當前33頁，總共58頁。經皮給藥持續72小時穩定的疼痛控制吸收不受消化道問題的影響可安全用于肝腎功能不全患者三天一次貼用，使用方便芬太尼透皮貼當前34頁，總共58頁。藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡

10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)4.2mg/貼芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量

阿片類藥物劑量換算表當前35頁，總共58頁。藥

物含羥考酮對乙酰氨基酚等效劑量氨酚羥考酮5mg325mg嗎啡

10mg3.25mg13.25mg羥考酮5mg1.625mg6.625mg

氨酚羥考酮與羥考酮劑量換算當前36頁，總共58頁。阿片類藥物不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥疼痛診療規范2011當前37頁，總共58頁。便秘－終身不耐受，最常見發生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關部位的阿片受體通過植物神經調節產生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥必要時灌腸便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應消化系統當前38頁，總共58頁。惡心、嘔吐－短期耐受發生機制：1.直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）2.藥物刺激延髓化學感受器；3.體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等5-HT3受體拮抗劑:昂丹司瓊、格拉司瓊等口服小劑量納洛酮或納曲酮消化系統當前39頁，總共58頁。如果出現呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮

10mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml

（），直至癥狀改善。做好重復給藥的準備（阿片藥物半衰期通常長于納洛酮）如果10分鐘內無效，而納洛酮總劑量達到了1mg，考慮導致神智改變的其他原因阿片類藥物—呼吸抑制≦8次/分當前40頁，總共58頁。何時需要聯合用藥難治性疼痛骨轉移痛

神經病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物當前41頁，總共58頁。聯合用藥目的增強阿片類藥物的鎮痛效果治療并發癥降低鎮痛治療相關的不良反應當前42頁，總共58頁。

常用輔助治療藥物用法阿片類+輔助用藥成人日劑量日最大劑量給藥途徑疼痛類型皮質類固醇地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉移和硬膜外脊髓壓迫強的松40-100mg口服抗驚厥藥物卡馬西平200-1600mg口服神經損傷或神經疼痛加巴噴丁100-300mg1次/日1200mg3次/日口服普瑞巴林75-150mg2-3次/日600mg/日口服抗抑郁藥物阿米替林12.5-25mg1次/晚口服合并抑郁或失眠的神經性疼痛丙米嗪20-100mg口服局麻藥利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經源性疼痛美西律450-600mg口服當前43頁，總共58頁。主要內容背景情況1癌痛治療藥品合理使用2藥品管理及處方管理要求3當前44頁，總共58頁。庫房管理藥品發放安瓿回收銷毀處方點評麻精藥品主要環節處方書寫當前45頁，總共58頁。庫房管理

1.安裝專用防盜門，實行雙人雙鎖管理

2.具有相應的防火設施

3.具有監控設施和報警裝置，報警裝置應

當與公安機關報警系統聯網

當前46頁，總共58頁。庫房管理

1.安裝專用防盜門，實行雙人雙鎖管理

2.具有相應的防火設施

3.具有監控設施和報警裝置，報警裝置應

當與公安機關報警系統聯網

當前47頁，總共58頁。當前48頁，總共58頁。建立麻精病歷，簽署《知情同意書》當前49頁，總共58頁。簽名式樣與簽章、處方內容筆跡一致，為本院有麻醉精神藥處方權醫師完整通用名，用法規范書寫如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期處方書寫前記部分要求逐項填寫清晰、完整，并與病歷記載相致癌痛用藥應進行癌痛評分當前50頁，總共58頁。藥品發放對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，處方的調配人、核對人應當仔細核對，簽署姓名，