發育性髖關節脫位第1頁/共99頁第一章流行病學

Barlow(1962)發現初生時1.08％新生兒有髖關節不穩定，超過3.5天減少一半，自然治愈率58％。Ramsey（1976）檢查了2.5萬嬰兒發現，新生兒存在100％髖關節不穩定，這只是先天性因素，并不完全發病。第2頁/共99頁發病率各家統計不同，美國9.1~13.3‰，意大利9~12‰，英國2.3‰；上海0.91‰，北京3.8‰，我院為1.25‰。統計顯示患兒20％有家族史，80％為第一胎，80~90％為女孩患病。地區差異與遺傳因素、生活習慣和環境密切相關。習慣背上的患兒發病率明顯低于習慣下肢捆綁的嬰兒。第3頁/共99頁第二章病因學一、解剖結構欠缺有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，致使髖關節不穩定，是本病的解剖學欠缺。對胎兒的解剖觀察發現，髖臼深度值（臼深指數/髖臼直徑100）從胎兒4月的67.8，至出生時下降至46。胎兒髖關節髖臼指數從16周的60至新生兒降至43.3，而園韌帶長度增長3.1倍，髖臼深度只增長1.8倍。第4頁/共99頁

已知維持髖關節的穩定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長度的比例，髖關節周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關節的穩定性。第5頁/共99頁二、遺傳因素多基因遺傳在發病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學說分娩時母體分泌大量雌激素，髖關節處于松弛狀態。第6頁/共99頁四、機械因素臀位產使髖關節在異常的屈曲位置上遭受機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進一步引起局部生長發育的異常。五、宮內異常

1、羊水過少、巨大兒發生率高——宮內空間狹小，胎兒活動范圍減少。

2、女性比例高——女孩對母體內的韌帶弛緩素敏感。第7頁/共99頁第三章病理生理改變

DDH的病理改變主要包括三種類型：

1、髖臼發育不良，有自愈可能；

2、髖關節半脫位，即不是發育不良導致的結果，也不是髖關節脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在；

3、髖關節脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據股骨頭脫位的高度分為3度。第8頁/共99頁右髖關節脫位、左髖發育不良第9頁/共99頁雙髖關節半脫位第10頁/共99頁雙髖關節脫位Ⅱ度第11頁/共99頁右髖關節脫位Ⅲ度第12頁/共99頁Ⅰ度——股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平；Ⅱ度——股骨頭向外、上方移位，相當于髖臼外上緣部位；Ⅲ度——股骨頭位于髂骨翼部位。第13頁/共99頁一、骨骼骨骼的變化涉及髖臼、股骨頭、股骨頸以及骨盆和脊柱。

1、髖臼：正常髖臼的方向是向外向下變為向上向前，髖臼前緣內上方常見一缺損。患兒髖臼淺而狹窄呈三角形，新生兒期斜度達35~40°。髖臼因為與股骨頭缺乏摩擦進一步淺小而底部增厚，園韌帶因為不斷牽拉而增厚肥大并充塞于髖臼中。脫離髖臼的股骨頭向上壓迫髂骨翼，與粘連的關節囊形成凹陷的假臼。第14頁/共99頁

2、股骨頭：正常股骨頭呈球形，表面光滑。DDH患兒股骨頭骨骺出現延遲，隨時間推移外形變得不規則。

3、股骨頸：正常股骨頸前傾角5~15°，新生兒15~30°，至2歲時至15°左右。脫位股骨頭位于髖臼后方，活動、負重時由于肌肉的收縮股骨頭向前旋轉，前傾角增大，可達60~65°。第15頁/共99頁

4、骨盆：脫位側髂骨翼傾斜，髖臼基底增厚，坐骨結節分裂，繼而發生恥骨聯合增寬。

5、脊柱：單側患兒骨盆傾斜，脊柱代償性側彎；雙側患兒骨盆較垂直，腰椎前凸加劇。第16頁/共99頁二、軟組織

1、盂唇：正常胚胎發育過程中，髖臼形成主要在6~8周，髖關節從一堆間質細胞→髖臼與股骨頭間出現間隙→間質細胞吸收形成空間→出現關節囊及盂緣。這一時期若出現異常，使得“吸收”階段停止即出現盂唇，它位于盂緣上方，與關節囊、園韌帶相連，甚至翻入髖臼。第17頁/共99頁2、關節囊：正常關節囊自髖臼緣至粗隆間嵴完整覆蓋股骨頭。患兒關節囊狹長呈葫蘆狀，髂腰肌可能壓迫前方引起壓跡。如果與髂骨翼發生粘連，就會出現皮鼓狀。

3、園韌帶：園韌帶中心動脈栓塞，有的拉長增寬增厚，有的與關節囊粘連部分或完全消失。

4、髖關節周圍肌肉與筋膜有不同程度的攣縮，主要是內收肌和髂腰肌。第18頁/共99頁第四章臨床表現

如果新生兒生后能常規檢查，在3～7天內明確診斷，療效最理想，可成功治療，X線檢查完全正常。一、新生兒期

1、單側患兒雙下肢不對稱：患側臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數量增多。第19頁/共99頁2、股動脈搏動感覺減弱：腹股溝與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，有股骨頭襯托，搏動強而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側對比觀察。

3、Allis征或Galeazzi征：平臥，90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移，Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。第20頁/共99頁

4、Barlow試驗：是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內側小轉子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內，為Barlow試驗（即彈出試驗）陽性。

第21頁/共99頁Barlow試驗第22頁/共99頁

5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗相反，試圖將脫位的髖關節復位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側不能觸及床面，為外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，則外展可達90°，稱為Ortolani征陽性。第23頁/共99頁

二、嬰兒期1、單側患兒雙下肢不對稱程度加重：患側臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽性。第24頁/共99頁二、較大兒童

1、Allis征、Barlow試驗陽性。

2、跛行步態：特征無痛性，單側時“跛行”，雙側時“鴨步”，且臀部明顯后突，腰椎過度前突

3、套疊試驗：平臥，屈髖、屈膝90°，一手握住膝關節，另一手抵住骨盆兩側髂前上棘，將膝關節向下壓可感到股骨頭向后脫出，往上提時股骨頭重新進入髖臼，即套疊試驗陽性。第25頁/共99頁4、Nelaton線：髂前上棘與坐骨結節連線。正常時通過大轉子頂點，DDH患兒大轉子在此線之上。

5、Trendelenburg試驗：是評價髖關節不穩定的重要體征。單腿站立，另一腿屈髖、屈膝，足離地側骨盆上升。脫位后股骨頭無法正常托住髖臼，臀中肌無力，使站立對側骨盆下降，即endelenburg試驗陽性。第26頁/共99頁Trendelenburg試驗第27頁/共99頁第五章X線檢查X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發育情況。

第28頁/共99頁一、新生兒

1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內旋位。正常狀態，兩股骨干軸線的延長線，經髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時該線經髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有個別患兒在外展內旋位有自然復位的可能，結果就會正常。第29頁/共99頁Von-Rosen攝片法第30頁/共99頁2、骨盆平片測量法（Bertol法）：兩側髖臼Y型軟骨連線為H線（Hilgenereiner線），所上端與H線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內側間隙。正常值前者9.5mm后者4.3mm。診斷標準，可疑髖關節脫位——上方間隙<8.5mm，內側間隙>5.1mm；髖關節脫位——上方間隙<7.5mm，內側間隙>6.1mm。第31頁/共99頁骨盆平片測量法a上方間隙b內側間隙第32頁/共99頁二、嬰兒及兒童

1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現后檢測。從髖臼外緣向H線做一垂線（P），將髖關節分為4個象限，正常時股骨頭骨骺位于內下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。

第33頁/共99頁2、髖臼指數：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時恒定于15°左右，髖脫位時明顯增大，可達30°以上。第34頁/共99頁Perkin象限和髖臼指數第35頁/共99頁3、CE角：即中心邊緣角（centeredgeangle），股骨頭中心點與YY′線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，正常值<20°。可檢測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發育不良或半脫位有價值。

4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內側弧線的連線，正常時相連在一個拋物線上，脫位時此連線消失。第36頁/共99頁CE角及Shenton線（虛線）第37頁/共99頁5、Sharp角：兩淚點的連線和淚點與髖臼外緣連線所形成的夾角，正常男性32~44.5°，女性34.5~47.5°。它不是診斷髖脫位的一項指標，而是隨訪判定髖臼發育情況的指標，用于檢測Y型軟骨閉合后髖臼發育狀況。第38頁/共99頁Sharp角第39頁/共99頁6、臼頭指數（acefabularheadindex，AHI）：股骨頭內緣到髖臼外緣的距離（A），比股骨頭最大橫徑（B），AHI=A/B×100，正常范圍84~85。用于檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況。第40頁/共99頁第41頁/共99頁7、前傾角：前傾角增大是髖關節脫位的重要病理改變，為股骨旋轉截骨術提供有效依據。攝X線髖關節正側片測量頸干角的余角，即股骨干軸線延長線與股骨頸軸線的夾角（ɑ角）。攝髖、膝各屈曲90°呈外展外旋位，大腿外側與X線機臺接觸的髖關節側位片，所形成的上述夾角為?角。然后根據Ogata設計的ɑ角、?角與前傾角關系的換算表求出前傾角大小。第42頁/共99頁Ogata股骨頸前傾角換算表第43頁/共99頁第六章B型超聲檢查小于6月齡患兒最容易通過超聲檢查作出形態學評估，超聲還能提供髖關節穩定性的動態觀察。髖關節超聲形態學4型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——發育不成熟或輕微異常；Ⅲ型——半脫位；Ⅳ型——脫位。對于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關節的發育情況，減少拍片次數，并早期發現失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對正常髖的過度治療。第44頁/共99頁第七章診斷與鑒別診斷一、高危嬰兒為早期發現本病，提出DDH的高危嬰兒，應詳細檢查，提高診斷率：

1、臀位產嬰兒；

2、具有家族史；

3、具有某些先天性疾病，如，馬蹄那翻足，斜頸；

4、持續性皮紋不對稱

5、關節及韌帶過度松弛。第45頁/共99頁二、確診要點

1、新生兒仔細檢查肢體的長短和Ortolani試驗，陽性即可確診。

2、開始行走不難診斷。

3、常規X線片、B超可協助診斷。三、鑒別診斷

1、先天性髖內翻：步態跛行，患肢短縮，屈髖自如，外展受限，Allis征陽性，Trendelenburg征陽性。X線頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內下方有一三角形骨塊，大轉子高位。第46頁/共99頁2、病理性髖脫位：新生兒或嬰兒期發生髖部感染的歷史，X線見股骨頭骨骺缺如。

3、麻痹性脫位：明顯肌肉萎縮，肌力降低，尤其是臀肌肌力減弱，X線示半脫位。

4、痙攣性髖脫位：有早產窒息史，上神經元損傷表現。

5、多發性關節攣縮癥合并髖關節脫位：畸形性型髖關節脫位，為雙側。第47頁/共99頁第八章治療影響DDH治療效果的主要因素是年齡和局部的病理變化程度。一、新生兒組（出生～6月齡）第48頁/共99頁1、Taylor和Clarke曾研究報道發育性髖關節發育不良大約有5.1‰新生兒需要治療。為預測治療結果，決定患兒是否適宜采用連衣挽具等支具自動復位治療，Brien等描述了X線片的上、內間隙，前者為股骨干骺端中央與Y線之間的距離；后者為股骨干骺端內緣和同水平的骨盆側壁之間的距離。他們通過53例67髖患兒的測量得出結論，當上間隙<3mm、后間隙<10mm，則復位失敗率達94％，因此早期的閉合或切開復位可防止復位的延誤。第49頁/共99頁

2、保守治療的理論基礎：主要依據Harris定律，即頭臼同心是髖臼發育的基本條件。年齡越小，發育速度越快，在一定時間內恢復至正常狀態，關節運動更能促進髖關節的發育，股骨頭較髖臼發育更快。為取得理想復位，必須維持髖關節的穩定性。第50頁/共99頁3、維持髖關節穩定的必要條件：（1）選擇一個維持髖關節穩定的姿勢，傳統的蛙式位是最理想的姿勢，但它不利于股骨頭的血液供應。（2）根據不同年齡選擇固定支具，要求穩定、舒適、方便，并使髖關節保持適當活動。（3）選擇髖關節發育的最適宜年齡。（4）頭臼比例相稱。（5）復位維持一定的時間，使關節關節囊回縮接近正常，要求3～6月。第51頁/共99頁

4、Ortolani和Barlow試驗陽性的患兒，治療目的是穩定髖關節。對于有輕、中度內收肌攣縮的患兒，主要是將脫位的髖關節復位。在治療前，必須要對髖關節的脫位方向、穩定性和復位的可能性做出認真的判斷。第52頁/共99頁5、連衣挽具（Pavlik支具或Riemenbugel支具）：由1條胸帶、2條肩帶和2個鐙帶組成，是一種可提供髖關節屈曲（前內側鐙帶）、外展（后外側鐙帶）的動態性矯形支具。對4～6月齡的嬰兒可取得滿意的效果。（1）穿戴要點，胸帶位于乳突平面，與胸壁之間保持3指寬的距離；髖關節屈曲90~110°，限制內收，但禁忌強迫外展，雙膝關節間距3~5cm。第53頁/共99頁（2）確認脫位復位，Barlow試驗確定充分穩定；患兒俯臥位，觸摸大粗隆，雙側對稱；線攝片或超聲檢查，股骨頸正對Y型軟骨。（3）連衣挽具治療時間長短取決于確診年齡和髖關節不穩定程度，一般是全天穿戴，至獲得穩定髖關節（Ortolani和Barlow試驗陽性)后繼續2月左右，然后每天去除連衣挽具2小時，每2～4周將取下的時間增加1倍，最后僅需夜間穿戴,直到X線顯示髖關節正常為止。第54頁/共99頁（4）效果觀察，調整固定，可以觀察到4種持續脫位類型——①向上脫位則增加屈髖；②向下脫位需減少屈髖；③向外脫位，X線攝片或超聲檢查股骨頸正對Y型軟骨方向，仍可逐漸復入髖臼內；④持續后脫位，常常伴有內收肌攣縮，連衣挽具難以成功。如果治療3～6周后上述4種類型的脫位或半脫位持續存在，應放棄使用連衣挽具，改用其他方法。新生兒復位成功率90.5％，1～5月成功率82.6～90％，6月以上則明顯下降為65％第55頁/共99頁（5）失敗原因，①首次檢查Ortolani試驗陰性，即不能復位的脫位；②髖臼角≥36°；③超聲診斷髖臼覆蓋<20％；④雙側髖脫位；⑤>7周才開始連衣挽具治療，若>4月齡基本無效；⑥習慣一側斜位臥姿，若患側在上處內收位則難以成功，仰臥位較好；⑦內收肌攣縮，脫位Ⅲ度（6）并發癥，股骨頭缺血性壞死，>6月較多，一般達6.7％。第56頁/共99頁二、嬰兒組（6～18月齡）

1、病理和臨床特點：這一年齡段來就診的患兒，在負重作用下，股骨頭向外上方移位，關節囊被拉長，髂腰肌腱壓在髖臼前方（可能阻擋股骨頭復入真臼），盂唇肥大，園韌帶肥厚拉長且前側縮窄，股骨頭變小，伴后內側扁平，髖外翻，股骨頸前傾角增大，髖臼明顯變淺。患兒通常有肢體短縮，被動外展活動受限，Galeazzi征陽性。行走時出現臀肌失效步態（Trendelenburg步態）。X線主要表現為股骨頭骨骺骨化延遲，股骨頭向外上方移位，發育不良的淺髖臼。第57頁/共99頁2、標準治療方案：充分的術前牽引→內收肌切斷→閉合復位→關節造影→“安全區”內固定。“安全區”的概念由Ramsey等提出，以確定髖內收和外展的范圍。從外展、外旋90°起逐漸內收至發生脫位的角度，為安全范圍，在此區間股骨頭保持復入髖臼的位置，一個寬的安全區（最小20°，最好45°）最為理想，而窄的安全區則意給予味著不穩定或不可接受的復位。盡管非侵襲性方法實現成功復位，特別有助于降低股骨頭缺血性壞死的發生率，然而手法復位強調一次復位的原則，切忌反復整復，所以一次復位未成功，原則上需切開復位。第58頁/共99頁3、術前牽引的得與失：關于DDH患兒是否需要治療前牽引、皮牽引還是骨牽引、家庭牽引抑或住院牽引、牽引的重量、牽引的方向、牽引的時間長短，中外有關專家都有自己的經驗及研究。北美兒童矯形外科學會的調查顯示95％的專家主張使用牽引，而Goleman和Kahler認為只要不用強力復位，不論切開還是閉合復位，牽引與否對于股骨頭缺血性壞死的發生率無相關性。第59頁/共99頁即使牽引對于預防股骨頭缺血性壞死作用不大，但對能配合治療的兒童和受到良好教育的父母，在家中皮牽引，既能讓患兒生活在家庭環境里，又節約了住院時間和費用。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因為牽引和股骨短縮的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關節復位的目的。第60頁/共99頁4、關節造影術的作用：DDH患兒髖臼內可能有軟組織填充，X線不能提供所需髖關節的全部信息，關節造影對于手法復位后不穩定或股骨頭不能中心復位時特別適用。目前逐漸由MRI替代。（1）確定是否存在輕度的發育不良；（2）確定是否有股骨頭半脫位或脫位；（3）確定是否可手法復位或手法復位可獲成功；（4）確定髖臼內軟組織結構在多大程度上阻礙股骨頭完全復位；（5）確定盂唇的狀態和位置；（6）確定髖臼和股骨頭在治療期間是否正常發育。第61頁/共99頁決定閉合復位預后的最重要因素是初期復位的質量，獲得優良或充分復位的髖關節，療效理想或可普遍接受的概率>94％，復位質量下降，治療時間也將延長。因此Race等認為可接受的復位標準是內側造影劑染色池≤7mm，并能在髖關節外展“安全區”之內保持復位。

5、CT、MRI能對髖關節的病理變化作出科學的判斷，并能估計復位能否成功。圓韌帶粗大不僅造成半脫位，也是引起股骨頭缺血性壞死的重要病理因素，第62頁/共99頁6、影響復位的因素：股骨頭與髖臼同心是髖臼三角軟骨與股骨頭骨骺發育的基本條件。隨著CT、MRI的普及使用，可以對髖關節的病理變化做出科學的判斷，對復位能否成功作出較為準確的判斷。（1）髂腰肌橫過關節囊的前方，可使股骨頭與髖臼分離，然后關節囊發生粘連，形成葫蘆狀關節囊或形成鼓狀覆蓋髖臼口，阻擋復位。（2）盂唇過大，阻塞了髖臼，影響復位。（3）頭臼不相稱，以髖臼過小過淺為主。第63頁/共99頁7、石膏固定：傳統的蛙式位是最穩定的，但由于內收肌、腘繩肌、股四頭肌處于緊張狀態，不利于股骨頭的血液供應，健側亦可能發生缺血性壞死。Salter所倡導的“人類位”（humanposition），髖關節外展、外旋75°，屈曲95°，在維持髖關節穩定的同時明顯降低股骨頭缺血性壞死的危險性。關節運動能有效促進髖關節的發育，所以石膏固定2～3月，一般不超過6月，然后仍改用支具固定。第64頁/共99頁髖人類位石膏第65頁/共99頁髖人字石膏第66頁/共99頁8、切開復位：（1）對閉合復位失敗者，切開復位能夠去除妨礙復位的軟組織結構，實現股骨頭中心性復位。切開復位的選擇主要是根據病理改變而不完全是患兒年齡。（2）手術入路——前側入路，解剖層次較多，顯露比較充分，易于處理前外側病變，同時可做骨盆截骨；前內側入路，于恥骨肌和股血管神經束間隙顯露髖關節前方，不能做外側結構的分離和截骨；內側入路，操作簡便，有損傷旋股內動、靜脈的危險，股骨頭缺血性壞死率較高。第67頁/共99頁（3）緊縮縫合關節囊，盡可能將T型切開關節囊的外側瓣與最內側關節囊縫合，以消除假臼部位任何多余的關節囊，沿髖臼上緣縫合縫合T型瓣的頂部。（4）術后8～12周拆除石膏，定期復查X線觀察股骨頭和髖臼的發育，隨診至患兒骨骼發育成孰。第68頁/共99頁（5）單一開放性復位術后，附加手術的選擇標準，Zadeh等通過切開復位患兒的穩定性評估認為——髖關節穩定于中立位-不需要截骨；髖關節穩定于屈曲外展位-髂骨截骨；髖關節穩定于內旋外展位-股骨近端旋轉內翻截骨；“雙徑”髖臼伴前外側缺損-Pembeton截骨。以此標準，滿意率可達86%，7%需要進一步的措施來治療持續的發育異常第69頁/共99頁9、畸胎型脫位（一個特殊的問題）：出生之前即發生，解剖變形明顯，難以治療。通常合并多發性關節攣縮癥、NarSen綜合癥、脊髓脊膜膨出和畸形性侏儒。髖臼較小伴有傾斜或扁平的頂壁，園韌帶肥厚，股骨頭大小不一并伴有內側扁平，髖關節僵硬。閉合復位無效，必須切開復位。多數學者認為對單側患兒手術方法要比雙側更復雜，因為雙側患兒需充分考慮是否有獨立行走的潛在可能。第70頁/共99頁

10、并發癥：股骨頭缺血性壞死是治療嬰幼兒髖關節脫位最嚴重的并發癥，發生率10％。其潛在并發癥包括股骨頭變形、髖臼發育不良、股骨頭向外側半脫位、大粗隆過度生長、肢體不等長等等，而骨關節炎是常見的晚期并發癥。第71頁/共99頁三、幼兒組（18～36月齡）

1、病理和臨床特點：由于股骨-骨盆不穩定，出現會陰部增寬，患肢短縮和下段脊柱前凸增加，一般股骨頭和髖臼均有明顯的畸形。

2、手術方式選擇：（1）年齡較小患兒，股骨近端內翻截骨；（2）只累及髖臼，骨盆截骨術改變髖臼方向；（3）如果髖臼和股骨頭均有異常，骨盆和股骨截骨術。第72頁/共99頁3、股骨截骨術：當髖關節未獲得滿意發育、髖臼的生長潛力消失而股骨頭已置于發育不良髖臼的中央時，需同時做骨盆截骨術。關于髖臼停止發育的年齡存在不同意見，一般認為年齡<4歲的股骨截骨術療效較理想，髖臼的再塑形可持續到8歲。

4、股骨內翻、外旋截骨：手術要點①股骨頸導針，C型臂監測角度調整；②前傾角保持15~30°；③頸干角120~135°。第73頁/共99頁四、幼兒或兒童組（3～8歲）

1、病理和臨床特點：髖關節周圍結構出現適應性短縮，髖臼和股骨頭出現結構性改變，股骨頭多固定到真臼上緣水平。股骨頭上移程度有一個很大的范圍，其程度決定關節囊變形的輕重，也決定矯正畸形時所需要重建軟組織的多寡。纖維軟骨構成的盂唇在髖臼外上緣變成扁平狀，附著于肥厚的關節囊并突進其上方的外展肌群內，與移位的關節囊粘連，而且肌肉、筋膜還可能發生攣縮，不僅使復位困難，也增加了再脫位的機會。在嚴重型髖脫位患兒下肢牽引已無法防止或減少股骨頭缺血性壞死的發生率，而是需要肢體短縮達到目的。第74頁/共99頁2、一期股骨短縮、旋轉＋前側途徑切開復位＋關節囊緊縮縫合：同期矯正軟組織異常可有效防止術后再脫位，但是軟組織異常及矯正方法尚缺乏很好的描述。有時候術后X線顯示復位，骨性畸形的矯正亦無技術錯誤，卻在負重行走后出現半脫位或脫位，極有可能是軟組織異常糾正未到位。第75頁/共99頁根據X線片股骨頭上緣至Y型軟骨的距離估計術中股骨需要短縮的長度，通常2～3cm。股骨近端內旋15~45°。切除假臼處多余的關節囊，將關節囊最外側部分拉到最內側縫合。在小粗隆處切斷髂腰肌、切開附著于股骨頸內側的關節囊時，避免損傷旋股內動脈。實施該手術時若有指征矯正髖臼發育不良，可同期進行Salter或Pemberton骨盆截骨。第76頁/共99頁

3、骨盆截骨：單純骨盆截骨或切開復位聯合手術，是增加或保持髖關節穩定的措施。骨盆截骨有多種方式，為矯正年長兒童的股骨頭和髖臼異常，骨盆截骨還可與股骨短縮截骨同時進行。第77頁/共99頁截骨方法年齡手術指征Salter截骨1.5～6歲髖關節同心圓復位，髖臼指數<10~15°Pemberton髖臼成形1.5～10歲髖臼指數<10~15°，股骨頭小，髖臼相對大轉盤式或Steel截骨髖臼發育成熟遺留的髖臼發育不良并有癥狀，而髖關節匹配造架術或Chiari截骨青少年髖關節不匹配有癥狀，又不能做其他截骨手術髖關節不匹配有癥狀，又不能做其他截骨手術：第78頁/共99頁（1）Salter髂骨截骨術：該術式由Salter倡用，他觀察整個髖臼的方向比正常者更面向前外側，髖關節伸直位股骨頭前外側部分不能被髖臼充分覆蓋，因此采用髂骨截骨改變髖臼方向，使股骨頭的前側和上方能被有效覆蓋。術中整個髖臼與恥骨和、坐骨作為一個單位而一并旋轉，恥骨聯合起著鉸鏈作用，截骨間隙的前外側由植入的契形骨塊保持撐開，使髖臼頂壁向前外側移位第79頁/共99頁①適用癥為——1.5～6歲的髖關節脫位或半脫位已經復位者，或與切開復位聯合。手術禁忌癥為嚴重的髖臼發育不良和髖關節未中心性復位。②手術成功的必要條件——股骨頭位于相對于髖臼的水平（術前牽引或股骨短縮）；松解攣縮的髂腰肌和內收肌；股骨頭進入真臼底部，呈中心性完全性復位，切除髖臼內除盂唇外的所有軟組織；頭臼相稱；髖關節活動（外展、內旋、屈曲）正常范圍。此外，在年長兒童中的應用取決于聯合的可活動性，及股骨頭的覆蓋面積。第80頁/共99頁③手術容易損傷的組織——股外側皮神經；闊筋膜張肌的營養血管；坐骨神經（骨膜剝離不完全時使用使用拉構或其他牽開器；擠壓股神經（過分牽拉髂腰肌）。第81頁/共99頁④手術方法和要點——切口自髂嵴前中1/3，向前延長至髂前下棘后，繼續沿腹股溝韌帶延長，止于其中點。鈍性分離闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙，銳性分離股直肌及深面的關節囊，切斷股直肌直頭及返折頭。T型切開關節囊，切除所形成的外下方三角形關節囊瓣，保留盂唇。線鋸通過坐骨切跡，將髂骨從坐骨切跡到髂前上、下棘之間直線鋸斷。骨膜起子插入坐骨切跡，向前方撬起截骨兩端，牽拉截骨遠端使之向前、外、下方移動，并使截骨兩端在前外側張開而后方緊密閉會。禁忌向頭側牽拉截骨近端，以免造成骶髂關節脫位。在固定楔形植骨塊時，切忌克氏針未鉆入髖臼或進入關節腔。緊縮關節囊時需保持髖關節內旋。把遠端外側關節囊瓣拉向內側并越過髂前下棘。第82頁/共99頁Salter骨盆截骨＋股骨旋轉截骨第83頁/共99頁Salter骨盆截骨＋股骨旋轉截骨第84頁/共99頁（2）Pemberton髖臼成形術：髖臼成形即關節囊周圍髂骨截骨，指在髖臼上方全層截斷髂骨，以Y形軟骨作為鉸鏈將截骨遠端及髖臼扳向下方，從而改變髖臼頂壁的傾斜方向，使其向前外旋轉。①適應癥>18月髖關節脫位或半脫位已經復位者，或者聯合切開復位，而且Y形軟骨仍柔韌可起鉸鏈作用的髖關節發育不良。第85頁/共99頁

②術式優劣——不用內固定，減少手術損傷；髖臼的輕度旋轉換取較大的療效；難度較大，受到Y形軟骨可活動性的限制；Y形軟骨作為鉸鏈可能引起骨骺早閉，改變了髖臼的形狀和容積，頭臼相容較差，髖臼需要進一步塑形。第86頁/共99頁③手術要點——充分顯露髂骨前中1/3的內外板。采用窄弧形骨刀，首先從髂前下棘稍上方開始截斷髂骨外板，繼之向后與關節囊平行，在關節囊上方1cm呈弧形做髂骨外板截骨，直視截骨部位，止于插入坐骨大切跡內板狀拉鉤的前方。當截骨向遠端繼續不能直視時，需將骨刀尖充分向下接近Y型軟骨髂骨坐骨支的中點，避免進入后方的坐骨切跡，再打進1.5cm。髖臼在截骨后的移位方向，通過髂骨內板后側骨皮質的截骨位置控制。用寬骨刀向下方撬起截骨遠端，至少分離2~3cm。髖臼頂部應向下充分旋轉，使髖臼指數在X線片上嵌楔形骨塊，使髖臼頂壁固定在矯正的位置上。第87頁/共99頁（3）游離髖臼截骨術：包括Steel三處截骨或轉盤式髖臼截骨。Steel所展開的三處截骨，其坐骨、恥骨和髖臼上方的髂骨均被截斷，使髖臼一段骨骼游離。重新確定髖臼方向，再用植骨塊和克氏針固定而獲得穩定。①手術目標是為不能用其他截骨治療的年長兒童的髖關節脫位和半脫位，建立一個在解剖學上更穩定的髖關節，改變髖臼方向，使關節面相互匹配，實現無痛，有一定范圍的活動，Trendelenburg步態消失。第88頁/共99頁②手術要點——術