關于高齡患者的麻醉要點第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日一、衰老的生理學改變二、麻醉前評估三、術中監護和麻醉管理四、術后監護與急性疼痛的治療目錄第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日一、衰老的生理學改變（一）中樞神經系統1、年齡超過60歲的記憶力下降者超過40%。2、隨著衰老會出現腦萎縮,表現為腦灰質和白質體積的減少。灰質體積減少被認為是繼發于神經元的皺縮，而非神經元喪失；而白質神經元的喪失卻可能高達15%。3、神經遞質,受體減少（來自非人類的靈長類動物的資料研究）4、大腦的儲備功能下降，表現為日常功能活動減少、對麻醉藥物的敏感性增加、圍術期譫妄危險以及術后出現認知功能障礙的風險增加。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（二）心血管系統1、心臟形態改變，如心肌細胞數量減少、左心室壁肥厚、傳導纖維的密度和竇房結細胞數量都在減少；功能上，心臟收縮力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈壓增加以及對β-腎上腺素能遞質的敏感性降低。2、血管形態學可見彈性大血管直徑增加、僵硬度增加；功能上，平均動脈壓升高和脈壓增加。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日3、老年人除竇性節律外經常不能耐受心臟節律改變的現象。4、自主神經系統：β受體刺激的反應下降和交感神經系統活性增加。5、老年人心臟收縮功能受損可導致舒張功能不全，嚴重時表現舒張功能不全。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（三）呼吸系統1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性，呼吸肌萎縮，胸廓順應性下降。2、肺實質彈性組織減少，表面活性物質的生成發生改變，導致肺順應性下降。3、老年人在麻醉及手術后對缺氧的保護性反應下降。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%~10%。5、FEV1下降，每10年減少6%~8%。6、老年人對缺氧性肺血管收縮反應遲鈍，單肺通氣困難。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（四）腎臟與容量調節1、到80歲時，腎臟組織可能減少達30%。腎血流量每年減少10%左右，肌酐清除率也在逐漸降低。2、功能上包括電解質調節功能、尿液濃縮稀釋功能以及腎保鈉能力的減弱。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（五）肝臟系統1、肝重量減少，肝血流量每10年減少10%左右。2、肝臟本身對藥物的代謝能力也不同程度的下降。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（六）藥理學1、大多數吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度MAC每10年減少約6%。2、大腦對硫噴妥鈉、依托咪酯的敏感性并未隨年齡增長改變，而需要量減少，主要是因為年齡引起的藥代動力學的改變（清除率和首次分布容積減少）。3、隨年齡增長，大腦對丙泊酚、咪達唑侖敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃腸道內鏡檢查應用咪達唑侖時，劑量減少約75%左右。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因為大腦對阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動力學改變所致。衰老以后的大腦對瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人兩倍，加上中央室容積減少和清除率減少，只需約1/3的輸注速率即可。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動力學無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時間將延長。順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日二、麻醉前評估（一）風險評估在65歲及以上年齡的患者，手術的風險和結局主要受四個因素影響1、年齡2、患者的生理狀況和合并癥（ASA分級）3、是急診手術還是擇期手術4、外科手術的類型第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日手術危險性評估高危急癥大手術心臟瓣膜手術大血管手術長時間手術（＞3h）大量失液和失血中危動脈內膜剝脫術頭頸部手術腹腔手術大關節置換術低危內腔鏡手術白內障手術乳房手術電休克治療體表手術前列腺活檢第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（二）術前評估1、應警惕衰老引起的常見疾病。2、應將患者作為一個整體考慮，術前仔細評價其相關器官系統儲備功能的情況。3、老年人術前的特殊問題：知情同意、認知狀態、譫妄、營養不良、抑郁、制動、脫水、酗酒、慢性疼痛等。4、術前檢查：應給予病史、體檢和手術類型來選擇術前檢查。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日認知功能障礙1、術后認知障礙發生率術后一周為26%，術后3個月為10%，多數患者術后認知功能下降是可逆的，但約有1%的患者持續存在。2、危險因素為：①年齡。②受教育程度。③術前認知功能損害。④焦慮和特殊的手術過程等。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日譫妄1、老年患者術后譫妄發生率為15%~25%。2、危險因素：功能損害；認知損害；失眠；不能活動或身體條件較差；視力損害；聽力損害；脫水；高齡；血清白蛋白水平低；酗酒；術前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；有合并癥，ASA評級Ⅲ或Ⅳ級；抗膽堿能藥物；抑郁；美國心臟協會指南列出的高危手術。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日3、術后譫妄的防治：①預防性治療措施，包括糾正代謝和電解質紊亂以及治療神經精神疾病。②消除所有誘因，如藥物（抗膽堿能藥等）或鎮痛不充分。③用標準方案控制譫妄已知因素（認知損害、失眠、制動、視力損害、聽力損害和脫水）第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日三、術中監護和麻醉管理（一）術中監護1、大多數證據表明，全身麻醉與區域麻醉對老年人結局的影響幾乎沒有區別。但區域麻醉的一些特殊作用對患者有益。2、體溫保持非常重要，尤其對于高齡和全麻患者而言。在脊髓麻醉時，阻滯平面較高可引起中心體溫過低。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（二）麻醉管理1、圍術期監護應重點針對合并癥和手術的需要。2、短效麻醉藥在老年人的監護治療中占有一定地位，如更容易控制的滴定技術可用于短效阿片類藥物和肌肉松弛藥（如瑞芬太尼、順式阿曲庫銨）。3、不同吸入麻醉藥在認知功能恢復方面無明顯不同，但地氟烷術后蘇醒最快。4、理想的生理指標監測仍有待進一步發展。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日四、術后監護與急性疼痛的治療（一）術后監護1、術前和術后肺部疾病的治療特別重要。通常包括肺不張、急性支氣管炎、肺炎、心衰等。2、隨年齡的增加，老年病人咽喉部辨別能力逐漸減弱，吞咽功能障礙等都會誘發老年病人誤吸。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日（二）術后鎮痛1、嘗試聯合多種鎮痛方法。2、局部鎮痛輔助。3、盡可能使用非甾體抗炎藥以減少麻醉性鎮痛藥的劑量、增加鎮痛效果并減少炎癥介質產生。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日要點1、當討論衰老的生理時，我們必須把握兩條重要的原則：第一，衰老是伴隨著各器官系統功能儲備進行性下降的過程；第二，其下降的程度和出現變化的時間因人而異，差異很大。2、老年人通常對麻醉藥更為敏感，較少的藥量就能達到預期的臨床效果，藥效的作用時間也常延長。3、老年患者最關心的是獨立生活能力。因此，在老年人群中，圍術期最重要的總結和總體目標是加速康復和避免功能下降。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日4、在65歲及65歲以上年齡的患者中，手術的風險和預后主要取決于四個因素：（1）年齡；（2）患者的生理狀況和合并癥（ASA分級）；（3）擇期還是急診手術；（4）手術的類型。5、對老年患者做術前評估時，必須把握兩個原則：第一，必須高度警惕衰老引起的常見疾病；第二，把患者作為一個整體，術前應評估特定的相關器官系統儲備功能的程度。6、在治療老年患者時，特病需要關心的重要問題是認知功能障礙和圍術期譫妄。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期日7、目前的數據表明，僅基于年齡的常規檢查不具有指導性，應給予患者的病史、體