動眼滑車和外展神經第1頁/共80頁2主要內容:眼球運動核上性支配的解剖生理基礎及其障礙的定位診斷眼球運動核下性支配的解剖生理基礎及其障礙的定位診斷瞳孔及其障礙的定位診斷第2頁/共80頁3一、眼球運動核上性支配的解剖生理基礎及其障礙的定位診斷(一)眼球運動核上性支配的解剖生理基礎1．側視運動的核上性支配2．垂直運動的核上性支配3．集合中樞4．內側縱束(二)核上性眼球同向運動障礙的定位診斷第3頁/共80頁4(一)眼球運動核上性支配的解剖生理基礎

側方同向運動

垂直同向運動集合運動分開運動眼球運動同向運動異向運動第4頁/共80頁51．側視運動的核上性支配（1）皮質的側視中樞

位于額中回后部左右各一。

Brodmann氏大腦皮質的第8區該區受刺激時頭與兩眼轉向病灶的對側。該區破壞時頭和兩眼則轉向病灶側。頭的轉動中樞則位于第6區，往往一起發生破壞癥狀或刺激癥狀。第5頁/共80頁6圖：第6頁/共80頁7（2）皮質下的側視中樞又稱副外展神經核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經核之上端。受對側大腦半球支配發出神經纖維至同側的外展神經核借內側縱束傳至對側的動眼神經核之內直肌核。第7頁/共80頁82．垂直運動的核上性支配(1)皮質的垂直運動中樞

與側視運動的皮質中樞位置相同。上部代表向下運動和側視運動；下部代表向上運動。垂直同向運動纖維經過上臂而至上丘；眼球向上運動機理第8頁/共80頁9(2)皮質下垂直運動中樞位于四疊體上丘及其附近。上丘之上半司眼球向上動，并由其發出纖維至雙側動眼神經核；上丘之下半司眼球向下運動，由其發出纖維至動眼神經核及滑車神經核。眼球向下運動機理第9頁/共80頁103．集合中樞由雙側大腦皮質支配;中樞---額中回后部。皮質下中樞可能位于上丘或動眼神經正中核。第10頁/共80頁114．內側縱束靠近中線為聯系于各眼外肌的神經核之間的纖維束并與其他神經核相聯系屬于核上性支配上行支向上和眼肌神經核聯系下行支入脊髓第11頁/共80頁12(二)核上性眼球同向運動障礙的定位診斷每一側的大腦皮層的“動眼中樞”發出纖維支配兩眼的同向運動。一側核上性的病變也影響到兩眼。不引起復視（與核下性病變不同）。第12頁/共80頁131．側視運動癱瘓(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對側凝視破壞性病變：向病灶側凝視枕葉“動眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。第13頁/共80頁14(2)皮層下白質病變

多出現破壞性癥狀；兩眼共同向病灶側偏視，頭亦向病灶轉。伴有對側面及上肢為主的偏癱；皮層下白質病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。第14頁/共80頁15(3)皮層下側視中樞(橋腦)病變刺激性病變:兩眼向同側轉動。（時間甚為暫短，少見）第15頁/共80頁16破壞性病變:1.兩眼向病灶對側轉，即注視癱瘓側的肢體。此種側視癱瘓，較大腦為持久。多持續1～2周以上，但偏視的程度較輕。橋腦有許多神經核及錐體束通過，因腦病變而累及皮層下側視中樞時，常伴有第五、第七或第八對顱神經的損傷，也可損傷錐體束。2.病灶常可侵及雙側副外展神經核，則出現兩眼向雙側的側視癱瘓。因副外展神經核靠近中線，雙側副外展神經核距離較近。第16頁/共80頁17（4）內側縱束的病變內側縱束綜合癥核間性眼肌癱瘓。是腦干內病變的特征性表現；主要表現單(或雙)眼的外直肌或內直肌的分離性癱瘓；多伴有分離性眼球震顫。見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發性硬化癥等。第17頁/共80頁18①前核間眼肌癱瘓部位：副外展神經核到動眼神經核之間的內側縱束病變。表現患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無復視向病灶側側視時，病灶對側眼內直肌癱瘓，并出現復視；同時出現分離性眼震，即外展的健眼比“內收”的病眼震顫得更明顯。集合運動時，兩內直肌正常。第18頁/共80頁19②后核間眼肌癱瘓部位：副外展神經核到外展神經核之間的內側縱束損害所致。表現病灶側的外直肌不能做側視運動；兩眼內直肌在側視運動或集合運動對皆正常。直視時無明顯斜視，亦無復視；只有向病灶側側視時才出現復視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。第19頁/共80頁20前、后型眼肌癱瘓示意圖第20頁/共80頁212．垂直運動癱瘓(1)皮質病變注：主要表現為側視運動障礙，極少表現為垂直運動障礙。腦干的病變引起垂直運動障礙比側視運動障礙多見。第21頁/共80頁22(2)皮層下垂直運動中樞病變上丘是眼球垂直運動的皮質下中樞；上丘的上半司眼球的向上運動；上丘的下半司眼球的向下運動。A.刺激性損害：垂直性的動眼危象。該危象為發作性的，持續時間較短，眼球多轉向上方，多發于流行性腦炎以后。第22頁/共80頁23破壞性損害眼球垂直同向運動癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征有三種表現。眼球向上運動癱瘓，是最常見的一種表現形式。眼球向上下運動皆癱瘓。眼球向下運動癱瘓，最少見。第23頁/共80頁24垂直同向運動癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質瘤，可見于腦炎、神經膠質瘤及血管性病變等。上丘病變時病變若向腹側擴展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴大，對光反射消失；若病變再向腹側擴展，可影響到動眼神經核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側擴展影響到外側膝狀體時，則出現雙眼對側同向性偏盲。第24頁/共80頁253.集合運動癱瘓主要見于正中核損傷兩眼不能集合復視側向運動時內直肌功能正常第25頁/共80頁26二、眼球運動神經

核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷第26頁/共80頁27(一)眼球運動神經核下性支配解剖生理1．司眼球運動的神經核

動眼神經核滑車神經核外展神經核第27頁/共80頁28(1)動眼神經核中腦上丘的水平；大腦導水管周圍灰質腹側部；為一長形的細胞團塊，長約5～6毫米。下端與滑車神經核相連。由三個主要細胞群組成。第28頁/共80頁29動眼神經主核自上端至下端依次分為：提上瞼肌核上直肌核內直肌核下斜肌核下直肌核提上瞼肌：司眼瞼上提。

上直肌：司眼球向上和稍向內轉。

內直肌：司眼球內轉。

下斜肌：司眼球向上和稍向外轉。

下直肌：司眼球向下和稍向內轉第29頁/共80頁30支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。第30頁/共80頁31縮瞳核(E-w)位于動眼神經的背側，左右各一；由小型的細胞構成(副交感神經核)；并發出纖維走向眼內平滑肌；司瞳孔縮小及調節機能。第31頁/共80頁32正中核：Perlia氏核位于動眼神經核中部之內側部；由小型細胞構成司眼球的集合機能。第32頁/共80頁33(2)滑車神經核位于中腦中央灰質的腹側部平下丘的水平；位于動眼神經核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運動。特點：自神經核發出纖維后再交叉到對側，而終止于上斜肌。第33頁/共80頁34(3)外展神經核位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側轉動。外展神經自核發出后斜向腹外側進行，于錐體束的外側出橋腦。第34頁/共80頁35第35頁/共80頁362.眼球運動諸神經的行徑及分布（1）動眼神經視頻動眼神經副核（內臟運動纖維）動眼神經核（軀體運動纖維）動眼神經腳間窩海綿竇外側壁眶上裂（內臟運動纖維）睫狀神經節睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內直肌，下斜肌，上瞼提肌第36頁/共80頁37上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內直肌、下斜肌動眼神經第37頁/共80頁38注意動眼神經中之副交感神經纖維，從腦干至海綿竇段，乃位于該神經之上部，故天幕疝時，首先損及動眼神經之副交感神經纖維，出現瞳孔改變.提上瞼肌的神經纖維，位于動眼神經之表層，故在腦底炎癥性病變時，上瞼下垂是常常發生和最早發生之癥狀。第38頁/共80頁39（2）滑車神經滑車神經核（一般軀體運動纖維）下丘下方繞大腦腳前行海綿竇外側壁眶上裂上斜肌視頻：滑車神經第39頁/共80頁40（3）外展神經展神經核軀體運動纖維展神經延髓腦橋溝中部出腦經海綿竇、眶上裂外直肌視頻：外展神經第40頁/共80頁41trochlearn.動眼神經滑車神經上斜肌動眼N副核腳間窩(中腦)動眼N

核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經外直肌

海綿竇睫狀N節前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內)ⅢⅣⅥOculomotorn.第41頁/共80頁42（二）眼球運動諸神經核及核下性障礙的定位診斷第42頁/共80頁43（1）動眼神經核性病變特點：多為雙側性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機能癱瘓及瞳孔障礙。1.動眼神經病變的定位診斷第43頁/共80頁44（2）動眼神經核以下的神經纖維病變A.一側動眼神經完全損傷眼外肌麻痹（內直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方;不能向上、內、下轉動；眼內肌麻痹瞳孔散大。瞳孔直接與間接對光反射消失；第44頁/共80頁-45-第45頁/共80頁46提示：不完全性損害，僅有眼內肌或眼外肌的部分癥狀。完全性眼肌癱瘓多為外周性損害；單一的眼肌癱瘓多為核性損害，常伴有腦干的交叉性麻痹體征。第46頁/共80頁47B.髓內纖維多為不完全性損傷。合并附近組織的損傷，各種交叉綜合征；如Benedikt氏綜合征或Weber氏綜合征。第47頁/共80頁48第48頁/共80頁49C.腳間窩病變影響雙側動眼神經第49頁/共80頁50D.海綿竇動眼神經通過外側壁海綿竇血栓靜脈炎第50頁/共80頁51第51頁/共80頁52E.眶內病變分為上下兩支眼肌不完全癱瘓第52頁/共80頁532.滑車神經病變的定位診斷（1）滑車神經核性病變對側上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動眼神經核滑車神經--動眼神經交叉癱病變同側動眼神經癱病變對側上斜肌癱第53頁/共80頁54（2）滑車神經核以下的神經纖維病變A.一側滑車神經損傷上斜肌麻痹病人向前注視時，患眼軸位高于健側眼；當向外下方注視時,眼球旋轉，復視明顯。第54頁/共80頁55B.前髓帆病變雙側滑車神經交叉處雙側滑車神經癱瘓雙側上斜肌癱（眼球向上、并略向內偏斜）第55頁/共80頁563.外展神經病變的定位診斷（1）外展神經核性病變多合并面神經損害表現為：外直肌癱+周圍性面癱第56頁/共80頁57（2）外展神經核以下的神經纖維病變在顱底行程長，受累機會多。表現為：外直肌癱瘓病人直視前方時，患眼內收，不能向外方轉動。復視第57頁/共80頁58三瞳孔及其障礙的定位診斷（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構成--瞳孔括約肌、瞳孔擴大肌兩種神經支配副交感神經--瞳孔括約肌，使瞳孔縮小；交感神經--瞳孔擴大肌，使瞳孔擴大。約為2～5毫米，平均約4毫米。第58頁/共80頁591.瞳孔括約肌的神經支配中腦縮瞳核發出的神經纖維，這種纖維包括在動眼神經中，直到眶內進入睫狀神經節。并在其中交換神經元發出節后纖維，形成睫狀短神經，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。第59頁/共80頁602.瞳孔擴大肌的神經支配交感神經支配三級神經元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經頸上節Ⅲ交感神經頸上節至虹膜第60頁/共80頁613.對光反射光照一側，雙側收縮視網膜視神經視交叉兩側視束上丘臂頂蓋前區兩側動眼神經副核動眼神經睫狀神經節節后纖維瞳孔括約肌第61頁/共80頁62距狀溝二岸皮質光頂蓋前區動眼神經副交感核睫狀N節視覺傳導路對光反射外側膝狀體（17區）何國棟瞳孔括約肌感光細胞雙極細胞節細胞視網膜ⅠⅡⅢⅢ視束視交叉視神經雙側內囊后肢視輻射第62頁/共80頁634.集合反射集合反射通路：由視神經傳到枕葉皮質，再由枕葉皮質傳至額葉皮質，再由額葉皮質發出纖維至正中核，使兩側內直肌收縮。第63頁/共80頁645.調節反射興奮自視網膜開始，經視神經至枕葉17區，在17區交換神經元后至19區，交換神經元后乃經皮質中腦束至正中核，自正中核發出纖維至雙側縮瞳(E-W)核，再經動眼神經至瞳孔括約肌及睫狀肌瞳孔縮小晶狀體變厚第64頁/共80頁65（二）瞳孔運動障礙的定位診斷1.瞳孔收縮機能副交感神經病變時主要表現為破壞性病變，即瞳孔散大對光反射減弱或消失。臨床上比較多見。第65頁/共80頁66定位診斷視神經同側直接對光反射于對側間接對光反射消失。第66頁/共80頁67視交叉視交叉正中視交叉外側第67頁/共80頁68視束同側眼鼻側與對側眼顳側瞳孔對光反射減弱或消失特點：同側偏盲伴有半側瞳孔反應。第68頁/共80頁69中腦后聯合

（頂蓋前核）雙