疑難病歷胰十二指腸切除術的手術配合演示文稿當前1頁，總共43頁。疑難病歷胰十二指腸切除術的手術配合當前2頁，總共43頁。患者:鄧清合

性別:男

年齡:54歲

住院：201433678入院診斷：梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？確定（出院)診斷：壺腹癌需要解決的問題：1.術前訪視的內(nèi)容；2.手術用物的準備；3.掌握手術基本步驟；4.術中觀察要點、注意事項；5.術后引流管的管理。當前3頁，總共43頁。討論內(nèi)容：（一）巡回護士譚杰方匯報病史：65床鄧清合，男，54歲，患者因“皮膚鞏膜黃染伴腹脹15天”于2014年10月17日以"梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？"收入院。T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。皮膚鞏膜黃染，腹部平坦，無腸型及蠕動波，未捫及包塊，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，肝上濁音界位于右胸第五肋間，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后相關檢查結果：

1.血常規(guī)、電解質(zhì)、血尿淀粉酶、凝血分析、輸血前四項正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰頭下方實性占位性病變，膽囊增大、肝內(nèi)外膽管、主胰管擴張。當前4頁，總共43頁。3.腹部增強CT:膽總管下端及鄰近胰頭周圍增多軟組織影，伴膽道系統(tǒng)梗阻，胰管明顯擴張，考慮胰頭腫瘤。4.肝功：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

：640.00U/L(7-40U/L)

天門冬氨酸氨轉(zhuǎn)移酶：272U/L(13-35U/L)

總膽紅素

：192umol/L(3.4+20.5umol/L)

直接膽紅素：147umol/L(0-6.84umol/L)

間接膽紅素：44.97umol/L(0-17umol/L)5.腎功能、心電圖、肺功能、心臟彩超結果正常當前5頁，總共43頁。（二）發(fā)言記錄譚杰方：胰十二指腸切除術:是一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。

進行淋巴結清掃、神經(jīng)叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合簡稱PPPD手術，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術后營養(yǎng)恢復具有很大好處當前6頁，總共43頁。譚杰方提問：1.手術適應癥？XX回答：（1）胰頭癌；（2）壺腹癌；（3）膽總管下段癌；（4）壺腹周圍的十二指腸癌；（5）其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。

當前7頁，總共43頁。2.手術禁忌癥？XX回答：（1）肝、肝管、膽總管轉(zhuǎn)移；（2）肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；（4）胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連；（5）嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合。當前8頁，總共43頁。譚杰方：

1.解剖概要：（1）胰形態(tài)細長，分為胰頭、胰體和胰尾三部分。（2）胰頭寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

（3）胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。當前9頁，總共43頁。

肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動脈

門靜脈膽胰壺腹部解剖及手術切除范圍當前10頁，總共43頁。當前11頁，總共43頁。膽囊解剖圖

膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量，約為30～60ml。當前12頁，總共43頁。十二指腸解剖圖當前13頁，總共43頁。譚杰方提問：1.主要步驟：XX回答：切除病變放置引流管關腹消化道重建切口選擇消毒皮膚進腹探查當前14頁，總共43頁。譚杰方補充：（1）開腹當前15頁，總共43頁。（2）探查當前16頁，總共43頁。（3）切除病變當前17頁，總共43頁。當前18頁，總共43頁。當前19頁，總共43頁。當前20頁，總共43頁。當前21頁，總共43頁。初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合（4）消化道重建當前22頁，總共43頁。胰空腸吻合：

胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法。現(xiàn)介紹Child法行端端吻合，先將空腸遠端經(jīng)橫結腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處與胰腺距其殘端1cm處吻合。當前23頁，總共43頁。肝總管空腸吻合：

因肝總管多已擴張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除肝總管殘端鉗夾過的部分，用2-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。當前24頁，總共43頁。腸腸吻合胃空腸吻合：

在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合當前25頁，總共43頁。消化道重建方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸當前26頁，總共43頁。消化道重建后簡圖當前27頁，總共43頁。T管胰管胃管引流管擺放簡圖當前28頁，總共43頁。當前29頁，總共43頁。當前30頁，總共43頁。當前31頁，總共43頁。手術標本當前32頁，總共43頁。1.胰十二指腸切除術巡回配合:XX回答：(1)術前準備術前訪視:了解其心理反應，告知有關手術的注意事項、麻醉方法和安全性，并介紹手術室環(huán)境、設備。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者恐懼心理，穩(wěn)定情緒。(2)手術間和物品準備①術前半小時開啟手術間層流，室溫22一24℃，濕度50%一60%。②2個吸引器、備足血源、代血漿、止血紗.譚杰方提問：當前33頁，總共43頁。(3)體位

患者平臥位，雙手掌心向內(nèi)壓于軀干兩側(cè)，消瘦的患者雙膝下墊軟墊并固定。左側(cè)背部墊一長方形橡皮枕，因手術時間較長，手術床應加墊啫喱墊，骶尾部墊壓瘡貼一張。手術床可每2小時向左或向右傾斜15-20度，以預防壓瘡的產(chǎn)生。(4)建立靜脈通道

手術時間長，建立2條靜脈通路，保持輸液通暢。術中根據(jù)血壓、CVP等及時調(diào)整補液速度

當前34頁，總共43頁。（5）管道護理

術前：

留置針、深靜脈管、動脈監(jiān)測管、胃管、尿管。術后：

腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰斷面引流管。（6）術中護理

關注手術進程，根據(jù)手術需要及時提供護理、用物，并做好清點、記錄工作。密切觀察病人病情、尿量、出血量、皮膚溫度等。手術用物多，應仔細清點術中用物，確保手術安全。預防術中低體溫的發(fā)生

當前35頁，總共43頁。（7）術后交接提前聯(lián)系ICU，備好呼吸機，與ICU護士交接病人病情、皮膚情況、靜脈管道、動脈通道、深靜脈通道、尿量、各種引流管（T管、胰腺管引流、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受壓，避免滑脫。病人物品做好交接。

當前36頁，總共43頁。譚杰方提問：

2.胰十二指腸切除術洗手護士配合要點XX回答：（1）用物準備

常規(guī)腹部手術器械和物品，膽囊包，中彎包，懸浮拉鉤，大S，無損傷組織鑷，小直角鉗，4/0、5/0普理靈，4/0圓針可吸收線，硅膠引流管，8號、12號紅色橡膠尿管，T管、腹腔引流管、直線切割器、超聲刀。膽腔鏡備用。

5*12、5*14、7*20、8*24圓針，8*24角針，20ml、50ml注射器。當前37頁，總共43頁。（2）術中配合重要要點切斷胰腺

遞6*17圓針2/0絲線于胰腺上、下緣兩側(cè)做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時引出胰液。當前38頁，總共43頁。胰-空腸吻合

遞電刀切開空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內(nèi)作為支架，5/0無損傷縫線間斷縫合胰管與空腸黏膜，5*12圓針0號絲線間斷縫合全層。當前39頁，總共43頁。膽總管-空腸端側(cè)吻合

松開膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開空腸，消毒小紗擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當，2/0絲線連續(xù)吻合，小圓針1號絲線加固縫合漿肌層。當前40頁，總共43頁。注意事項：＊術前做好手術器械準備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。＊切除的淋巴結要注明部位，并分開放置。＊分離血管過程中應精力集中、及時、準確傳遞手術器械及材料。術中如發(fā)生大出血，應主動配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準、快。＊用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準備20ml注射器于術者打結時用鹽水潤濕術者手背。＊術中小紗布的管理。當前41頁，總共43頁。＊空腸與膽道、空腸和胃的吻合采用胃腸吻合針穿I號絲線一針一線全層間斷縫合，每一針縫線給予術者紋鉗按順序夾住排好，或?qū)A住的血管鉗的柄環(huán)穿在一把大鉗子上以防混亂。＊手術時間較長，洗手護士要保持手術野的燥及時鋪蓋無菌手術巾。＊做好術中物流(無瘤）技術：切斷標本前先用紗布墊圍好胰十二指腸周圍，以保護手術野，斷胰十二指腸后所用器械疑為污染，連同周圍紗布一并撤除，更換另一套器械，更換手套。腫瘤切除后，應以生理鹽水紗布包墊保護周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。監(jiān)督手術人員無菌操作。＊妥善保管手術標本。當前42頁，總共43頁。

入院時

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