食物中毒應急處置現場調查方法和技巧引言

食物中毒應急處理現場調查方法從廣義上說實際上是現場流行病學（fieldepidemiology）方法。它是流行病學在公共衛生服務和社區人群等現場工作中的實踐，主要解決如何進行流行和爆發調查、如何采取措施保護和增進公眾健康問題；以疾病爆發和應急性公共衛生問題的解決為目的，采用現代流行病學和其他學科的理論和方法，及時作出科學的調查結論，并采取有效的控制措施；具有極強的時效性、地域限制性、復雜性和專業性。調查時特別要樹立法學觀念，注意調查的合法性和證據的有效性問題?，F場流行病學方法對于缺乏實驗室陽性結果的食物中毒事故的判定具有特別關鍵的應用價值。2食物中毒應急處置現場調查方法和技巧專題1

食物中毒調查人員素質和現場流行病學調查的要求專題2食物中毒現場調查處理工作程序和內容專題3食物中毒現場調查處理工作規范專題4食物中毒現場流行病學調查的幾個難點和關鍵點

目錄3食物中毒應急處置現場調查方法和技巧專題1

食物中毒調查人員素質和現場流行病學調查的要求

4食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●流行病學、衛生統計學、微生物和免疫學、傳染病學和寄生蟲學、食品衛生學等專業知識●各類食物中毒的病原學●HACCP方法●重點掌握流行病學的研究方法和偏倚、混雜和交互作用三者的概念及預防處理辦法●國際通用大型統計分析軟件如SPSS、SAS或EPIINFO●查閱國外文獻，關注研究動態

5食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●食物中毒的相關法律法規《食品衛生監督程序》《食物中毒事故處理辦法》《食物中毒診斷標準及技術處理總則》《沙門氏菌食物中毒診斷標準及處理原則》等各單項食物中毒的診斷標準和處理原則

6食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●

腸道傳染病、人畜共患傳染病和寄生蟲病方面的診斷標準及處理原則《霍亂診斷標準及處理原則》《甲型病毒型肝炎診斷標準及處理原則》《感染性腹瀉的診斷標準及處理原則》等●認真、負責、科學、公正●充分認識公共衛生機構的法律責任。要避免損害供食單位或者進食者的利益，防止由此而引發的訴訟案件7食物中毒應急處置現場調查方法和技巧專題2

食物中毒現場調查處理工作程序和內容8食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（一）登記受理報告、舉報或投訴●用統一的食物中毒事故報告登記表（包括一覽表）如實登記●初步判斷食物中毒流行或爆發的可能性●匿名的、零星發病的舉報或投訴一定要同樣重視。●要按工作規定和程序報告單位領導和相關部門●告知報告、舉報或投訴人員立即保護現場、保留食物和臨床樣品（用清潔塑料袋采集臨床樣品并扎緊袋口并標注姓名、性別和時間）

9食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●

美國對食源性疾病爆發定義進食共同食物（commonfood）或同一場所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出現比期望數量（以往同期同一疾病發病數）明顯增多的病人，而且病人之間具有時間、地點和（或）人群關聯的某一事件。對于食源性疾病爆發的定義，美國曾有過反復。1992年前凡僅一人肉毒中毒、海產品毒素中毒或化學中毒，只要病原確切，也屬食源性疾病爆發，但1992年后則改為必須2人及以上患病。

10食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●

對于以下3種情況可不予受理1）發病者的癥狀體征和診斷結果表明（指已有確切的臨床診斷結果）與食物明顯無關的；2）發病者無法提供完整的進食史的，如有發病的癥狀體征，但無法提供進餐的確切地方。3）發病者食用了自己加工的潛在危險食品如蟶子，同時也食用了相對安全的食品如罐頭食品，而舉報或投訴后者的。

11食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

（二）查閱病歷和詢問接診醫生、調查發病者和高危人群

●啟動食物中毒現場調查處理工作預案，成立本次食物中毒調查小組，確定首席調查員（即現場調查小組負責人），由首席調查員全面負責調查處理工作●在全面展開調查之前要進行預調查，以統一正式調查思路、設計和修改《食物中毒個案調查登記表》●通過查閱病歷和詢問接診醫生、調查發病者和高危人群，可以掌握發病者的病史、進食史或其他暴露史12食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●

臨床綜合征判斷

通過對發病者癥狀與體征頻率的分析，可以得出食物中毒的突出癥狀與體征。根據臨床綜合征，結合其他臨床特征和流行病學調查資料，對照各類食物中毒臨床綜合征的發病特點（見表1），一般可作出大致的臨床診斷，并可與有關病種相鑒別。

13食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

臨床綜合征發病特點上消化道綜合征

下消化道綜合征

全身感染性綜合征

神經性綜合征

過敏性綜合征

咽喉與呼吸道綜合征起病較急，以惡心、嘔吐為主要癥狀，常伴有頭痛、頭暈、全身乏力等全身癥狀或其他特有癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等上消化道癥狀。多見于重金屬和某些細菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹瀉為主要發病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口渴等全身癥狀和畏寒發熱、肌肉酸痛等感染性癥狀等。發病較急，多見于某些細菌、病毒和寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導性腸道感染突發性或進行性發病，發病癥狀主要為發熱、畏寒、全身不適和肌肉關節酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲下降等全身癥狀和胃腸道癥狀等。多為某些細菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病突發性或進行性發病，主要發病癥狀為視力模糊、肢體麻刺或麻痹感，有時可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經性癥狀。多為某些真菌、農藥、有毒動植物和少數細菌毒素引起的中毒性疾病發病較急，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚搔癢，可伴有胃腸道癥狀，全身癥狀可有可無，有時可出現面部浮腫等癥狀突發性或進行性發病，主要表現為嘴唇、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉痛癥狀，可伴有胃腸道癥狀和發熱、皮疹等癥狀。常見于某此化學性中毒和細菌感染表1各類食物中毒臨床綜合征發病特點14食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●誘導性“食物中毒”特點1．多見于低齡的學生群體以及護送、料理發病者的部分脆弱人群；2．通常有偶發生活事件（一日常生活事件）被認為與最先觀察到的個別病例或出現某些異常情況的人有關，并被人們接受和普遍認同，從而經精神誘發所致；3．被誘導者通常缺乏正確識別相關因素（誘導因素）的能力，在被誘發或暗示的作用條件下，可以自覺或非自覺地感受到某些誘導綜合癥的存在；4．臨床表現以非特異性的、主觀感覺異常如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征；5．往往缺少客觀的臨床體征和實驗室檢驗指標，不符合各類食物中毒臨床綜合征的發病特點。

15食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（三）采集檢驗食物、臨床等樣本●

在第一時間按照采樣規程采集各類樣品●

一起發病規模較大的爆發事件一般至少應采集10～20名具有典型臨床癥狀的病人的臨床檢驗樣品，同時應采集部分具有相同暴露因素、但未發病的人的同類樣品作為對照。這對食物中毒致病因子的確證、感染或中毒食物的確定等均具重要意義

●樣品檢驗項目應按疾病性質、臨床綜合征分析和疾病臨床鑒別診斷、流行病學調查線索等因素進行綜合分析和遴選，并選定一種或幾種可能性較大的、具有鑒別診斷意義的檢驗指標

16食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（四）確定病例定義(casedefinition)

●確定病例定義是食物中毒現場調查處理工作的一個關鍵點，也是最難點●病例定義系設置界定范圍的一系列標準，來劃分每個個體為爆發相關的發病者抑或與爆發無關的發病者，用于確定發病者人數，有助于判別疾病的嚴重程度●病例定義是否完善取決于整個食物中毒流行病學調查的質量。疾病越復雜，對病例定義達成共識的難度越大，而且，對于新發現的食物中毒，由于有個認識過程，病例定義常會調整使得診斷更加準確

17食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●病例定義常以最先發現的病人的臨床癥狀與體征作為最初定義的依據，以后隨著調查工作的逐步展開，待獲得進一步的流行病學、病人潛伏期和臨床表現、現場衛生學和實驗室檢驗資料后再作修正，形成最終定義●最初定義一般較籠統以便不使可能的發病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最終定義后再排除與爆發或感染事件無關的發病者

18食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（五）描述性流行病學研究●這是食物中毒流行病學研究的基礎步驟●查明、分析食物中毒的三間分布（指時間、地點和人群分布），以發現病例之間是否存在的某種關聯●形成、建立病因假設●為開展分析性流行病學研究提供病因基礎，更好地指導進一步的調查工作19食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●一旦發現病例之間確實存在某些方面的關聯，就要通過進一步辨別和詢問其他高危人員證實該起發病事件及其引起發病的原因●要及時通過聚餐活動的組織者、醫院腸道門診等的日志、各公共衛生機構的投訴記錄等途徑，擴大調查以尋找其他與確診病人在三間分布上有關聯的病人和健康人進行詢問調查

20食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（六）對生產、加工或制作與發病有關食物進行HACCP危險性評估和溯源性調查●要立即對可疑肇事單位生產、加工或制作與發病有關食物的場所實施環境調查（environmentalinvestigation），對所有可疑食物（implicatedfood）或潛在危險食物（potentialhazardousfoods，PHFs）要進行HACCP危險性評估●調查一般通過詢問調查企業管理人員和食品采購、保管、生產、加工、銷售的相關人員，繪制食品操作流程圖，現場檢測，進一步采集檢驗可疑樣品等完成

21食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●通過對食品企業的衛生學調查、食品加工制作人員的詢問調查、對現場可能污染來源的調查、對影響病原體生長繁殖因素的調查、食品流通環節的逆行性調查、利用食物中毒監測網絡和基因分型技術追蹤遠距離的污染來源等一系列溯源性調查手段●揭示爆發原因和確定原因食物、肇事場所、污染環節從而控制爆發事件，防止不良事態的進一步擴散

22食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（七）采取預防性控制措施●在調查過程中，如有足夠理由認為發病事件是由某種食物引起的話，就應審慎、及時地采取適當的控制措施，以防止疾病可能進一步的蔓延和擴大●要根據疾病的性質、可能的傳播類型、發病的影響因素和中毒食品等具體情況采取監控可疑食品和飲用水、監控可疑食品場所和水源、監控可疑感染的食品加工人員、加強食品企業的食品衛生管理、向公眾通報食物中毒爆發事件及其預防方法等預防性控制措施

23食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

（八）分析性流行病學研究●經描述性流行病學研究形成的病因假設必須通過分析流行病學研究、進一步調查取得足夠的流行病學證據才能證實或否定病因假設●分析性流行病學研究有兩種重要方法：病例對照研究（case-controlstudy）和隊列研究（cohortstudy）

24食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●

在確定病例定義和作出病因假設后，要立即對可能揭示流行病學關聯的目標人群，即特定發病場所或地點的暴露人群作進一步的擴大調查、追訪登記目標人群，盡可能調查所有的發病者和其他有共同食物史的危險人群，收集資料、核對與解釋收集的資料●

根據最初病例定義和最終病例定義確定發病者，作食物和疾病的流行病學關聯分析●

描述性和分析性流行病學研究的特殊貢獻，它們對于致病因子無法通過實驗室檢驗查清時可以確定致病食物，對于不同餐次共同進食后發生感染或中毒時可以確定發病餐次

25食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（九）采取最終控制和處理措施●立即追回已售出的感染或中毒食品，并對所有感染或中毒食品視不同性質進行深埋、消毒、銷毀等無害化處理，對有使用價值的（如用工業用酒精制造的酒）可作工業用，對感染或中毒場所包括工用具、設備均要進行全面嚴格的清洗消毒

●根據相關法律法規，對肇事單位采取責令停止生產經營、銷毀導致食物中毒的食品、沒收違法所得、罰款等行政處罰措施，對制售有毒有害食品致人死亡等觸犯刑法的，還要追究刑事責任26食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（十）撰寫調查報告、歸檔和上報●食物中毒調查結束后，應整理調查資料、撰寫調查報告●調查報告要綜合流行病學調查、發病者潛伏期和臨床表現、現場衛生學調查和樣品檢驗等結果，正確反映食物中毒爆發事件及其規律，客觀地反映社會衛生狀況和存在的問題并總結典型經驗

27食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●

調查報告分初步調查報告和調查報告兩類，還沒有固定的格式和書寫要求，但必須符合邏輯要求●

初步調查報告一般系事發當日緊急向上級行政領導和業務領導部門進行書面匯報的一類調查報告。報告內容一般包含以下要素：導言，概況，流行病學和現場衛生學調查，采樣和實驗室檢驗，采取的預防和控制措施，初步印象等●

調查報告可分為業務報告和行政報告兩類，業務報告一般包含導言，概況（含背景材料），發病經過，流行病學調查，現場衛生學調查，實驗室檢驗結果，討論，結論等要素，作為純學術性的調查報告，用于業務總結存檔、實施行政處罰等；而行政報告則簡化專業性的內容，增加預防和控制措施、建議等內容，用于相對宏觀的行政管理28食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

請大家對照講義一起學習發達國家的食物中毒調查報告的撰寫格式和內容，思考3個問題：

1.這份調查報告有哪些值得借鑒之處？2.你市、你區、你縣（市）撰寫的最好的食物中毒調查報告與之相比有哪些不足？3.下一步準備怎樣改進撰寫格式和內容？美國馬薩諸塞州衛生署食源性疾病工作小組撰寫的一篇食物中毒調查報告（范文）

29食物中毒應急處置現場調查方法和技巧專題3

食物中毒現場調查處理工作規范

30食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(一)電話記錄質量方面●接到食物中毒爆發的報告、舉報或投訴后，值班人員應按《食物中毒事故報告登記表》立即作好電話記錄●內容必須包括：記錄具體時間，記錄人姓名，報告、舉報或投訴的具體時間，報告、舉報或投訴人姓名、性別、年齡、單位和聯系電話（2個以上），可疑肇事單位名稱、地址，可疑食物，感染或中毒發生地，發病時間，發病者人數、癥狀體征、就診單位等，并作復訴以核對記錄●值班人員按單位規定通知有關人員，報告上級部門，并作具體記錄。

31食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(二)應急應變速度方面●調查人員（3人以上）應在1小時（路途時間除外）內到達現場（感染或中毒發生地、就診單位等）。

32食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

(三)準備工作情況方面●調查人員應著裝整齊，攜帶證件，《食物中毒個案調查登記表》，現場檢查筆錄、衛生監督意見書、詢問筆錄、衛生行政控制決定書、封條等法律文書，工具書和采樣工具等。33食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

(四)質量保證體系方面●調查單位應及時成立調查組，確定本次食物中毒首席調查員（theleadinvestigator）即現場調查小組負責人(teamleader)●首席調查員全面負責整個調查過程的業務決策和質量控制工作，有權對調查組成員進行工作分工，指定工作職責。

34食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(五)流行病學調查能力方面●向醫院初步了解發病情況●向發病者初步了解進食和發病情況●向可疑肇事單位索取菜譜后正式調查發病者●嚴格按《食物中毒個案調查登記表》的內容填寫，做到清晰、規范，同時調查未發病者，調查對象數量充足、正確、有代表性●及時采集糞便、嘔吐物等樣品（包括堿性胨水等）●對可疑的自述發病者要進行證據學審查

35食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(六)現場衛生學調查和控制能力方面●對可疑肇事單位進行現場衛生學調查●制作現場檢查筆錄、衛生監督意見書、詢問筆錄等；采集可疑食物、相關廚師糞便和環節采樣樣品；控制可疑食物和工用具，并出具衛生行政控制決定書、封條

36食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(七)統計分析和電腦操作能力方面●根據流行病學、潛伏期和臨床表現、現場衛生學和實驗室檢驗等結果，正確確定本次調查的病例定義●及時作流行病學描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPIINFO等進行統計，做到方法正確，數據可靠。并制作相關圖表

37食物中毒應急處置現場調查方法和技巧(八)調查報告撰寫能力方面●在實驗室結果報告后2天內，撰寫《食物中毒調查報告》●內容包括：概況，發病經過，流行病學調查，現場衛生學調查，檢驗結果，分析和結論等●報告體現：調查方法正確，資料完整，數據可靠，統計方法正確，分析論證符合邏輯，結論正確；文體規范，文筆流暢通順，圖、表、文并茂

38食物中毒應急處置現場調查方法和技巧專題4

食物中毒現場流行病學調查的幾個難點和關鍵點39食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（一）準備工作

●立即啟動食物中毒現場調查處理工作預案

●成立食物中毒爆發事件現場調查小組

●確定現場調查小組負責人（即首席調查員）和參與現場調查工作的成員40食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●調查小組負責人應負責整個調查過程的業務決策和質量控制，其職責主要是調查思路的確定，設計、修改和審核《食物中毒個案調查登記表》，病例定義的確定，樣品采集種類和檢驗項目的確定，檢驗結果的探討，統計分析結果的驗證和調查報告的推敲等

●調查小組負責人必須是通曉流行病學和食品衛生學等相關學科的專業技術骨干，必須有食物中毒現場調查處理的最終決定權，直接向公共衛生機構的主管領導負責

●行政領導在食物中毒現場調查處理工作中主要負責人員、車輛以及與有關部門的協調工作41食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（二）核實診斷1．預調查

●在全面展開調查之前進行預調查是提高流行病學調查質量的重要一環

●通過預調查能形成初步印象、發現注意事項、掌握調查要點、理順調查思路，為正式調查的成功奠定基礎。42食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（1）查閱門診或住院病歷的各種記錄并對接診醫生進行詢問●根據報告、舉報或投訴來源，調查人員要到病人就診醫院查閱腸道門診、急診或住院的日志或病歷的各種記錄●對接診醫生進行詢問，以了解病人的臨床表現●到醫院臨床檢驗室了解病人的各種臨床樣本的檢驗結果

43食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（2）對已發現或已掌握的病人進行初步調查

●一般預調查5-10個病人

●初步了解病人的病史和發病前72小時的進食史以及其它暴露史，估計發病的潛伏期

●要根據不同的潛伏期，作出相關食物中毒的病因假設

●在進食史調查時，可選擇已被確認可引起所調查疾病的食物進行詢問調查，同時也應注意了解飲水史、旅游或戶外活動史以及其它暴露史如動物接觸史等，以排除或確定其他可能的傳播途徑或傳播方式44食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（3）向供餐單位索?。ɑ蛳蜻M食者調查形成）菜譜

●菜譜對于食物中毒流行病學調查至關重要，可遺憾的是許多人未引起重視

●必須強調盡可能不要未拿到供餐單位的菜譜就倉促調查

●在無法取得供餐單位的菜譜時，必須向聚餐組織者（如導游）、進食者（病人和未發病者）調查形成完整的菜譜再行調查

●一定要記住，未拿到菜譜就調查往往會導致調查資料的失真、偏倚而無法通過分析流行病學研究揭示可疑菜肴

45食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（4）統一正式調查思路●在正式調查之前，首席調查員要召集全體調查人員對事件進行初步討論，形成調查思路●對調查人員進行工作分工、規定工作職責●對《食物中毒個案調查登記表》進行設計并就其中的重要詢問內容以及其他注意事項進行強調，對樣品采集種類和檢驗項目進行確定46食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（5）強調調查注意事項1）注意調查技巧●要建立與病人或家庭的融洽關系，態度熱情、耐心、友善、負責●對于不配合的人（尤其是未發病者）要轉達急迫的心情，并強調對他們的調查對于事件的定性、預防和控制食物中毒有積極作用●對于拒絕接受調查的發病者和活動的組織者，則要告知他們不要在向對方索賠不成或不滿意時再來尋求公共衛生機構的支持47食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●根據詢問對象的情況，確定調查方式，并注意做到隨機應變，提問要簡短扼要，使被問者能夠以他們自己的敘述方式描述自己的發病情況和認為與發病有關的食品和事件●注意千萬不要以提問的方式暗示或誤導回答?！駜晌徽{查人員共同調查，以免遺漏詢問內容，調查結束后要請被調查者將《食物中毒個案調查登記表》交首席調查員審核，在首席調查員審核無誤、沒有其他特別問題要詢問的情況下才可讓被調查者離開●不要忘了道謝48食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

2）注意偏倚問題

●要盡可能調查所有進食者，避免人為制造選擇偏倚和調查偏倚，在重大食物中毒爆發時，要作好第二次針對性調查的準備，但要注意進食者記憶偏倚的問題●調查必須由公共衛生機構進行，不允許委托供食單位的人員（包括醫務人員）等調查●對可疑的自述發病者也要進行證據學審查，以確保資料的可靠性，避免出現由此導致的調查偏倚，同時也避免證據有效性等方面的質疑49食物中毒應急處置現場調查方法和技巧3）注意調查時機●對食物中毒病人的全面調查，如時間許可，不一定在發病期間，尤其要注意在病人劇烈發病時不宜立即進行詳盡的問卷調查，而應在病情穩定之后●調查進食菜肴時要謄清菜譜供進食者選擇，盡可能不要未拿到菜譜就倉促調查

●對于腹瀉和嘔吐，必須追蹤調查首次腹瀉、嘔吐后24小時內的總次數，切忌以調查時的次數作為每天（24小時）的腹瀉和嘔吐次數，以免在確定“病例定義”時造成被動

50食物中毒應急處置現場調查方法和技巧4）注意規范填寫《食物中毒個案調查登記表》●調查表必須完整，內容不得缺項，記錄一定要正確，要不折不扣地體現被調查人的反映情況，不能夾雜調查人員的主觀推測或想象●對于被調查人記不清的項目，應在該處欄填上“記不清”三字，以示已調查，否則會缺項，即等同于調查人員未調查●在正式調查前由首席調查員召集全體調查人員對《食物中毒個案調查登記表》的重要內容進行解說和強調。這在有不同單位的調查人員共同調查之時尤顯重要

51食物中毒應急處置現場調查方法和技巧5）注意跨轄區調查問題

●對于較大城市跨轄區的食物中毒爆發事件調查處理，要兼顧肇事地和發生地的具體情況

●凡肇事地清晰的，采取全部由肇事地的公共衛生機構調查處理的模式

●對肇事地不明的，采取由較大可疑肇事地公共衛生機構為主調查、其他可疑肇事地公共衛生機構協助調查、最終由確定的肇事地公共衛生機構處理的模式；由共同的上級監督機構溝通協調以避免扯皮

●若是全市性爆發的，采取全部由上一級公共衛生機構為主調查處理、各轄區公共衛生機構協助調查、最終由上一級公共衛生機構處理的模式

52食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●對于跨省或跨地市的食物中毒爆發事件調查處理，同樣要兼顧肇事地和發生地的具體情況●采取由共同的上級監督機構溝通協調、肇事地或可疑肇事地和發生地的公共衛生機構各司其責共同調查、最終由確定的肇事地公共衛生機構處理的模式53食物中毒應急處置現場調查方法和技巧2．正式調查

●國內外對食物中毒個案調查的流行病學方法主要有3種：面對面詢問調查、電話詢問調查和調查對象自行填表。后兩者在國外尤其普遍。它們各有優缺點●調查的人數取決于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超過100人的話，應當盡量調查所有人員。假如涉及的人數有數百、數千人之多，可以選擇一隨機的、有代表性的調查樣本進行調查54食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●除發病者外，還必須對有共同進食史或其它暴露史的未發病者進行調查，作為對照組●對照組調查人數不應少于病例組，一般宜為病例組的2～3倍，4倍為極限，再多沒必要，因為根據數理統計學原理（由Pitman效率遞增公式計算）2～3倍的樣本量已達到足夠的檢驗效率（efficiency），1：R匹配倍數過大則會增加人力物力的負擔

●調查告一段落后應采用羅列表方式將發病者序號、姓名、年齡、性別、發病日期、發病時間、癥狀等相關信息輸入電腦進行數據的整理55食物中毒應急處置現場調查方法和技巧3．采樣（1）各種可疑食品的剩余部分；（2）可疑食品的庫存樣品；（3）用于加工制作可疑食物的原輔料（包括飲用水）和生的食物以及食品加工制作臺面上的粹屑和仍殘留在加工設備（如切片機、砧板等）上的食品；（4）病人的嘔吐物、糞便包括肛拭（尤其不要放過醫院“三線培養”時用于增菌的堿性胨水和用于分離培養的4號平板）和血液樣品，部分具有相同暴露因素、但未發病的人的同類樣品（作為對照）；（5）食品加工人員的糞便包括肛拭樣品以及鼻腔、咽喉部、開放性潰瘍、損傷部位等的棉拭子樣品（必要時采集血液樣品）；（6）環節采樣的涂抹樣品（environmentalswabs），如可疑食品的加工制作臺面和加工設備、工用具等，包括可疑食品的容器，如空的食品罐、瓶子等；（7）殺蟲劑、殺鼠劑或其它可能涉及的毒物。56食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

（三）確定病例定義●確定病例定義是國際通用的食物中毒基本調查步驟●病例定義的基本要素包括癥狀、實驗室結果、時間、場所和人群●疑難的食物中毒病例定義常囊括如下幾方面的內容：①病名（起初可采用“……綜合征”進行描述，直至取得較為確切的資料）；②突出癥狀與伴隨癥狀；③病情輕重分級；④診斷分級；⑤流行病學相關因素

57食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

表2病例分級病例類型判定標準確診（confimed）

推測（probable)

疑似（possible）有當前和近期感染的明確的實驗室證據（血清學、細菌學、病毒學、寄生蟲學），無論是否具有或已出現過臨床癥狀或體征有與疾病符合的癥狀和體征，建議性但非結論性的實驗室證據提示近期感染（如單份血清學檢查）有與疾病符合的癥狀和體征，但缺乏感染的實驗室證據（陰性、缺乏或未知）58食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●1989年美國發生了一起懷疑服用食品補品L-色氨酸而導致許多人外周血嗜酸粒細胞增多并伴有嚴重肌痛的事件美國CDC根據初步調查結果及時命名該病為“嗜酸粒細胞增多-肌痛綜合征（EMS）”，并制定病例定義：（1）外周血嗜酸粒細胞計數≥1000/ul；（2）病期全身肌肉疼痛得不能從事日?；顒?；（3）排除與（1）、（2）有關的感染與腫瘤，對感染性疾病特別要注意排除旋毛蟲病。59食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●1996年英國中蘇格蘭地區發生了食源性出血性大腸艾希氏菌O157爆發事件衛生當局確定了最終病例定義，對2427位有可能的發病者（potentialcase）分級為確定的(confirmed)、很可能的(probable)、可能的(possible)、不是的(notacase)等，認定病例512人，同時制定病例次定義(casesub-definitions)，對病例的類型和特征也進行了界定。512人中有7位屬確定的病例卻自述無進餐史和接觸史，但鑒于無其他可能的感染史，最終還是認定他們為本次出血性大腸艾希氏菌O157爆發事件的發病者。60食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表3病例定義

臨床癥狀糞便樣品檢驗陽性糞便樣品檢驗陰性血清學鑒定陽性血清學鑒定陰性無癥狀或無進餐、接觸史有胃腸道癥狀但無血便或微血管栓塞癥（thromboticmicroangiopathy）有血便或微血管栓塞癥35（確定c）77（確定c）

167（確定c）53（可能po）54（可能po）

58（很可能pr）不是nc不是nc

68（可能po）

注：c.confimed；bable；po.possible；nc.notacase61食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表4病例次定義病例類型特征偶發（sporadic）群組（cohort）原發（primary）繼發（secondary）不屬于特定的危險人群屬于特定的危險人群（教堂聚餐、小酒吧生日聚餐和小型療養院聚餐的參加者及其食品的制作者）在發病的7天前未與其他有癥狀的確定病人、很可能病人和可能病人接觸過在發病的7天前與其他有癥狀的確定病人、很可能病人和可能病人接觸過62食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●1999年發生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故（1）本次中毒最初病例定義參加本次會議且符合下列情況之一者：有腹痛腹瀉等癥狀和體征，腹瀉≥3次/24小時，且大便性狀發生改變者。b.有腹痛腹瀉等癥狀和體征，腹瀉1-2次/24小時，大便性狀發生改變，且檢出副溶血性弧菌者。c.有腹痛腹瀉等癥狀和體征，腹瀉1-2次/24小時，大便性狀發生改變，且進醫院輸液者。（2）本次中毒最終病例定義（納入標準）符合以上條件，且在A賓館進食10月10日早餐后48小時內發病的人員。

63食物中毒應急處置現場調查方法和技巧

●2000年某市“5．25”臺胞甲胺磷農藥中毒事故。發病者定義:25日在A酒店進食晚餐且符合下列情況之一者：a.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限的70%；b.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限，且有抽搐、意識模糊、昏迷、手舌發麻、瞳孔縮小或放大等臨床表現中的一項者；c.全血膽堿酯酶活性指標低于正常值下限，且有頭昏頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口渴、出汗、畏寒、腹痛、腹瀉等臨床表現中的三項者。64食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●食物中毒病例定義的確定原則（1）要綜合分析流行病學資料、潛伏期和臨床表現、現場衛生學調查情況和實驗室檢驗結果。（2）要以客觀臨床體征和實驗室檢驗指標為主，但要考慮實際情況。（3）要注意精神誘導因素和偽裝“發病者”，不能輕信主觀癥狀，及時予以排除。（4）對中毒或感染餐次不明或肇事單位不明的食物中毒事件，要確定最初病例定義和最終病例定義，在肯定無連續感染的前提下，排除確實未在最終確定的中毒或感染餐次或肇事單位進食的發病者。（5）要事先考慮、科學解釋可能出現不符合工作假設和最終病例定義的發病者情況。65食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（四）描述性流行病學研究

●時間分布能揭示涉及相似疾病的病人在數小時或數天內相互之間發病的關聯情況，而且根據爆發曲線（epidemiccurve）和高峰，可基本判斷該起食物中毒的爆發類型（同源一次爆發、同源持續爆發、人間傳播爆發）

●地點分布通過分析不同餐次，不同供餐單位（如各食堂），不同進餐者單位（如各班級）的發病者和非發病者的人數分布情況，能揭示涉及相似疾病的病人從相同地方購買食品、在同一餐館用餐、住同一地方或參加同一活動（事件）等的關聯情況

66食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●人群分布則能揭示涉及相似疾病的病人具有相同的經歷，例如食用同一食物或具有相同年齡、性別、民族、職業、社會組織或宗教等經歷●通過對三間分布的研究，可確定傳播源、傳播方式和危險人群，一旦危險人群確定，就可以采取針對性的措施●對于沒有明確的感染或中毒進食史的食物中毒，必須進行各種可疑食物暴露時間和疾病爆發時間對應關系的分析，以探索暴露和發病兩者間的關聯67食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●1988年1月至3月上海發生急性病毒性肝炎爆發事件時，曾對毛蚶食用時間和發病時間進行描述性研究，發現3個食蚶高峰期與3個發病高峰期正好間隔1個甲型肝炎的平均潛伏期30天，從而建立了毛蚶與本次發病可能存在因果關系的假設●1989年發生在美國的EMS事件中，美國CDC分別分析了EMS病例發生的時間分布和EMS病例開始使用L-色氨酸的時間分布，揭示EMS病例開始使用L-色氨酸的高峰時間比發病高峰提前2個月出現，從而將L-色氨酸的牌號定格在在1988年以后使用的L-色氨酸上，并最終確定了污染源，控制了這起食物中毒

68食物中毒應急處置現場調查方法和技巧69食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（五）分析性流行病學研究●對于暴露人群己經確定，且暴露情況如進食地點、進食時間、有無進食某食品均有客觀記載的，這可采用歷史性隊列研究方法進行調查，即通過調查比較食用和未食用某種食物（或在某進食場所食用和未食用）的發病率，求得相對危險度（relativerisk，RR）●對于暴露人群不能確定或遇暴露人數眾多而發病人數相對較少的情況時，可采用病例對照研究方法進行調查，即通過調查比較病例組和對照組的兩個暴露比例，求得比值比（oddsratio，OR）●許多國外文獻對這兩種分析性流行病學研究方法和RR或OR的提法常很模糊，以致于同樣的進食史回顧性調查，在這篇文獻中使用RR，而在另一篇文獻中使用OR70食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●分析時首先要對食物暴露率（或罹患率）進行統計學顯著性檢驗，其次要計算食物暴露與疾病的關聯強度指標RR或OR及其95或99%可信區間CI(confidenceinterval)●RR或OR(95或99%%CI)的計算方法常用的有：a.Cornfield法。此法較精確，但計算較麻煩；b.Woolf法。此法精確，計算簡單，應用較廣泛；c.Miettinen法。此法在樣本量少時欠精確，但計算較簡單，應用也很廣泛●實際工作中建議使用SPSS、SAS或EPIINFO等統計軟件計算●一般認為，當RR或OR≥3，且其95%CI的下限值≥１時意義較大71食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●統計學顯著性檢驗主要反映質變，而RR或OR及其95%或99%CI主要反映量變，它們從兩個不同角度闡明相同的問題。兩種方法并用將提高結果的準確度，否則可能出現謬誤。因此在作分析時兩者一定要并用，不可忽略后者●以上結果要納入“食物中毒流行病學分析匯總表”，其要素包括食物名稱（或餐次、地點名稱）、發病者進食人數及未進食人數、未發病者進食人數及未進食人數、X2值(注意在MEDLINE文獻中標為chi2)、P值、OR值和OR(95%或99%CI)值●通過分析性流行病學研究，基本上可確定感染或中毒食物（或餐次、地點）

72食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●美國CDC在1980年調查分析月經棉條與中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome,TSS）一案時應用的是OR(99%CI)范圍，這一范圍較OR(95%CI)寬，其目的是盡量減少統計學分析的第一類錯誤(α)，即將發生假陽性錯誤的概率從5%減少到1%，以便為可能的司法訴訟留有更大的余地。這對有較大可能招致行政訴訟的食物中毒爆發事件很有借鑒意義73食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●分析性流行病學資料一般通過食物罹患率分析、病例對照研究和隊列研究三種方法分析。具體常用的統計方法如下：1．食物罹患率分析的常用統計方法●食物罹患率分析即比較分析不同進食食物的罹患率，揭示進食食物和發病的關系。一般而言，食用中毒食品者的罹患率較高，未進食者罹患率較低，因此比較兩者罹患率的差值就可以查明中毒食品●通過列交叉表的方法還可以進而比較罹患率近似的食物，達到排除混雜因素、確定中毒食品的作用74食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表5一起食物中毒的食物罹患率分析食物進食人數

未進食人數罹患率差值（%）發病未發病罹患率（%）發病未發病罹患率（%）烤雞調料豌豆牛奶咖啡97367388337377287312667593960

2238112630223142875362402067+65+43+31+5-775食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表6比較兩種食物罹患率交叉表

進食調料未進食調料合計進食烤雞發病未發病合計罹患率（%）883312173931275973613373未進食烤雞發病未發病合計罹患率（%）0000223258223258合計發病未發病合計罹患率（%）88331217311263730

76食物中毒應急處置現場調查方法和技巧2．病例對照研究的常用統計方法●不匹配不分層資料要按每個暴露因素整理成表7的四格表形式。表7病例對照研究資料整理表暴露或特征疾病合計病例組+對照組-有+

a

ba+b無-

c

dc+d合計a+cb+da+b+c+d=n77食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●該資料X2、OR和OR(95%或99%CI)（上下限分別標為ORU和ORL）的計算方法如下：X2=∑｜A-T｜2/T(T=nRnC/n)

或X2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)OR=ad/bc注意：當b或c為0時，OR無法計算。這時往往采用各格中都加0.5后估算“虛假OR值”（FudgedOR）或稱之為“OR估計值”（OREstimate）OR(95%或99%CI)的計算方法較多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者簡便，公式如下：ORU,ORL=OR(1±Z/(X2)1/2)

要注意此處Z的取值，當計算95%可信區間時取1.96；當計算99%可信區間時取2.58。78食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表8三餐次進食與發病情況分析匯總表餐次發病

未發病X2POR及其99%CI*進食未進食進食未進食A賓館早餐892

11910155.53＜0.00537.77（5.78-246.89）B大學中餐7911185350.69＞0.051.36（0.52-3.54）C飯店晚餐7212182380.39＞0.051.25（0.50-3.16）*該處OR(99%CI)用Woolf法計算79食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表9菜肴與發病情況分析匯總表菜肴發病

未發病POR及其99%CI進食未進食進食未進食蟶子(晚餐)131

12110.01311.92(1.33-106.73)醉梭子蟹(晚餐)11313100.2882.82(0.62-12.89)鴉片魚頭(晚餐)1221850.6871.67(0.28-10.03)白玉賽螃蟹(晚餐)12213100.0844.62(0.84-25.49)海蟄（中餐）12213100.0844.62(0.84-25.49)河蝦（中餐）122

1941.0001.26(0.20-7.99)桂魚（中餐）122

1670.4342.63(0.46-14.97)蛤蜊海鮮羹（中餐）113

1490.3062.36(0.51-10.85)80食物中毒應急處置現場調查方法和技巧3．隊列研究的常用統計方法●隊列研究的數據資料的整理分析步驟與病例對照研究基本一致，但其內容側重于食物罹患率的計算、暴露組與對照組罹患率的顯著性檢驗以及計算暴露因素與發病關聯的各項指標如相對危險度（relativerisk，RR）、歸因危險度（attributablerisk，AR）等●資料常按每個暴露因素整理成表10的四格表形式表10隊列研究資料整理表暴露或特征疾病合計罹患率有+無-有+

a

ba+b=n1Ie=a/n1無-

c

dc+d=n0I0=c/n0合計a+cb+da+b+c+d=n

81食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●該資料X2、RR和RR(95%或99%CI)（上下限分別標為RRU和RRL）、AR的計算方法如下：X2=∑｜A-T｜2/T(T=nRnC/n)

或X2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)RR=Ie/I0=(a/n1)/(c/n0)注意：當c為0時，RR無法計算。這時往往采用各格中都加0.5后估算“虛假RR值”（FudgedRR）或稱之為“RR估計值”（RREstimate）RR(95%或99%CI)的計算方法較多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者簡便，公式如下：RRU,RRL=RR(1±Z/(X2)1/2)

AR=Ie-I0=(a/n1)-(c/n0)82食物中毒應急處置現場調查方法和技巧表11服用不同劑量A牌LT和EMS關系的隊列研究劑量（mg/天）病例暴露人數罹患率（%）RRAR（%）0<15001500-30003001-4000>4000所有A牌2510121845261374735381570.813.521.334.347.428.7116.926.642.959.335.9012.720.533.546.627.9總計4741811.2

83食物中毒應急處置現場調查方法和技巧（六）食物中毒爆發原因的溯源性調查

●認定一起爆發事件為食物中毒爆發事件并不是調查的終極目標，真正重要的是要探究爆發原因進而采取防止食物中毒再次爆發的措施●通過食物中毒現場流行病學調查已經對爆發原因有了初步認識，而通過溯源性調查才能最后揭示爆發原因和確定原因食物、肇事場所、污染環節從而控制爆發事件，防止不良事態的進一步擴散84食物中毒應急處置現場調查方法和技巧1．食品企業的衛生學調查●通過調查應確定引起該起爆發事件的具體原因，并指出控制病原物質污染、增殖或殘存的關鍵環節及其控制措施?！裣蚱髽I管理人員或負責人了解、索取菜譜和食品加工、制作流程以及加工制作人員名單●仔細檢查加工制作場所衛生85食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●查閱供貨登記，檢查庫存物品，必要時將所有現有庫存產品編號、列出庫存清單●分析檢查企業質量保證體系，尤其是檢驗室的情況，了解食品包括原輔料的衛生質量動態●按可疑食品各個加工制作環節和原料來源，分別對食品原料、動物飼料、飼養環境、食品加工設備和工用具等進行采樣檢驗，以確定食品中病原物質的污染來源86食物中毒應急處置現場調查方法和技巧2．對食品加工制作人員的詢問調查●注意詢問在可疑餐次上供應的食品于供應前多少時間加工制作的●對發病的食品加工制作人員要著重詢問發病時從事工作的具體時間，裸手接觸過哪些直接入口食品，操作衛生情況，上廁所后是否洗手，平時的洗手習慣，操作時是否穿戴工作手套以及是否正確穿戴等●對所有可疑食物特別是含水量多（一般水分活性Aw在0.85以上）和非酸性（PH在4.6以上）的潛在危險食物要進行HACCP危險性評估，要掌握可疑食物的加工制作配方、重量或容量，準備的步驟及每個步驟的加工制作過程，繪制操作流程圖（flowchart）87食物中毒應急處置現場調查方法和技巧●應確定配料是在食物烹制或加工前添加的，抑或在食物烹制或加工后加入的●農村和城鄉結合部、建筑工地甚至是倉促上馬、基礎實施未完全到位的大專院校食堂都存在飲用水的衛生問題。要全面檢查水源的設施和周圍污染源，深入查詢飲用同水源的周圍群眾的發病情況●要注意食品加工人員在制作可疑食物前是否有皮膚感染（如癤子或皮癬），或有胃腸炎或呼吸道疾患的既往史，要仔細檢查他們身體裸露部位是否患有丘疹、局部皮膚炎癥、癤子和受感染的燒燙傷傷口等，詢問身體其他部位是否有感染病癥89食物中毒應急處置現場調查方法和技巧4．對影響病原體生長繁殖因素的調查●調查人員要掌握各類食物中毒爆發的常見因素●仔細認真地詢問食品加工制作人員、檢測食品加工過程中的溫度、檢查存放食品的設備和進行某些研究，以確定食品在加工和儲存期間的時間-溫度的相互關系及其作用●考慮冷凍、解凍、烹飪或加熱工藝、保溫和冷藏、冷卻、重新加熱及其它食品加工步驟所涉及的時間-溫度的相互作用90食物中毒應急處置現場調查方法和技巧5．食品流通環節的逆行性調查●

對于種植或養殖環節，要了解當地有無生物地球化學性疾病，了解土壤或水體有無傳染病病原體污染和其他污染，農田施用農藥、化肥情況，牲畜注射抗生素、激素情況等●

對于采集、收購環節，要注意作物施