氣管內插管術氣管內插管術目的氣管內插管術適應證、相對禁忌證插管的方法、操作步驟拔管指征意外脫管應急預案氣管內插管術

Tracheaencheiresis是將特制的氣管導管，經口腔或鼻腔插入到病人的氣管內。氣管內插管術（目的）

Tracheaencheiresis（保護氣道）是建立人工氣道、進行人工通氣的最常用方法。（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內給藥提供條件。

氣管內插管術—適應證

1．心臟停搏需要持續胸外按壓。2．病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸。3．病人的氣道保護機能喪失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時。6．全身麻醉或使用肌松劑。

喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質或有出血向者相對禁忌證插管的方法清醒插管、鎮靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管?？煺T導插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要適用于哮喘，需合用阿托品。氣管內插管術物品準備喉鏡氣管導管其它：管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無菌石蠟油等。

氣管導管：醫用橡膠或聚乙烯塑料制成，質地柔軟可塑性強，無毒、無刺激。導管的規格現在用導管內徑（ID）標號，從2.5mm－11.0mm，每一號相差0.5mm。導管的選擇應根據病人的性別、體重、身長等因素決定。（緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm）物品準備

無論搶救情況如何緊急，氣管插管前首先要通過導管口看視導管內是否通暢，特別應該注意細小的導管；導管內放置軟硬粗細適中的導絲，其頂端不能露出導管斜面口；根據導管的口徑選出合適的銜接管；準備好口塞及固定膠布。喉鏡：操作前務必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應清除電珠螺旋接口處分泌物的凝結。插管前必須反復開閉喉鏡和柄2-3次，確定喉鏡上的小電珠明亮無誤方可準備使用。插管的方法，根據插管途徑，分為經口腔和經鼻腔插管兩種；亦可依據插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。操作方法

經口腔明視插管術

經口腔明視氣管插管，臨床上應用最廣。適當應用鎮靜劑，當咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進行插管把小事做到極致

操作步驟1、擺放體位：

病人取仰臥位，清除松動牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關節為轉折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。

2、面罩加壓給氧：

使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時體內具有一定氧含量。

3、暴露聲門：

打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到咽和會厭（第二解剖標志），行至會厭和舌根之間，左手上提，挑起會厭，暴露聲門。

注意：

1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；

2、不要把牙齒作為支點而挑起會厭。4、插入氣管導管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對準聲門后，輕旋導管進入氣管內，直至套囊完全進入聲門。請助手幫助將導絲拔除，繼續將導管向前送入3-5cm，插管時導管尖端距門齒距離通常在21～23cm。

氣管插管困難時，可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀，當遇到阻力時左右邊轉動導。

(2)可請助手從頸部向后輕壓喉結（環狀軟骨）、或向某一側輕推（向下向頭側），使喉部，以取得最佳視野。

(3)改變頭部位置，三軸一線。

(4)長喉鏡片，盡量上提，緊貼近會厭下方進管，感覺氣流。

注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側主支氣管造成單側通氣。把小事做到極致5、確認導管位置：1、直視下導管進入聲門，出現嗆咳。2、給導管氣囊充氣后壓胸部時，導管口有氣流3、給導管氣囊充氣后人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監測呼氣末分壓（ETCO2）。6、固定導管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。6、固定導管：

放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導管固定于面頰。氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。氣管插管：X線確認正確不正確注意事項1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時增加病人缺氧時間。2、插管前檢查用物是否齊全。3、選擇適當的導管。4、插管時動作迅速，輕柔，以免損傷組織。5、插入長度6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對稱。7、吸痰時，每次不應超過15秒。8、吸入氣體應濕化，以防分泌物粘稠。9、插管時間不宜過長，超過72小時病情無改善應氣管切開。10、氣囊內的氣體量一般為3-5ml。拔管指征

1.血流動力學穩定、血壓平穩；2.呼吸平穩，呼吸頻率在20次/min以內；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢復；5.最小的FIO2（＜40%）氧合正常；6.自主呼吸，潮氣量正常（3-5ml/Kg），脫氧5min，氧飽和度維持95%以上（不低于術前3～5%或接近術前水平），在某些情況下，吸氧40-50%能維持氧飽和度也可考慮拔管，但要加強監護SpO2；7.適當的意識水平（如呼之能反應、執行簡單指令或完全清醒）拔管方法：1.先將氣管內分泌物吸除干凈，每次吸引時間不超過10

～20秒，再將口腔內分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監測

SpO2。2.頭頸、咽喉部手術、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。3.麻醉過淺時拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。4.拔管前應備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測意外脫管應急預案意外拔管的判斷直接可見氣管導管明顯脫離氣管；患者氧飽和持續下降，呼吸機持續顯示低壓報警；在氣囊充氣狀態時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發出；氣管切開患者，應注意其導管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發生。

處理過程

若出現可疑情況時，一邊確定患者已經出現意外拔管情況，同時立即通知醫生；同時做好用物準備：喉鏡，氣管插管導管，牙墊，插管內芯，開口器，膠布，吸引器，簡易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻導管等；若脫出距離≤6~8cm，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內氣體；將導管插回原深度，聽診其雙側呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置；查血氣評估其呼吸生理指標是否穩定，以指導呼吸機參數調整；若脫出距離≥6~8cm，立即放開氣囊并拔除氣管導管；根據患者病情，選擇鼻導管或者面罩吸氧；密切觀察病情，若其呼吸生理指標（如SaO2，PaO2等），血流動力學指標（如心率，血壓等）持續惡化，則重新插管，并確定其插管位置，必要時給予照胸片確定，行呼吸機輔助呼吸；查血氣評估其呼吸生理指標是否穩定，以指導呼吸機參數調整。

優質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。54HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡55如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通59做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細?？萍膊∽o理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配優質護理核心七：提升護士職業價值感通過開展優質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳授知識，在日常教育中展現自我，在護理操作中判斷病情，在專業護理中體現價值，得到患者的認可，醫生的信任、領導的贊揚、社會和政府的肯定，我們的護士也滿意了，護士的職業價值感提升了?！爸挥袧M意的護士才有滿意的病人”優點

包病人護理醫師滿意度病人滿意度70護士責