外科營養支持演示文稿當前1頁，總共60頁。優選外科營養支持當前2頁，總共60頁。學習目標識記

1、能描述腸內營養和腸外營養的概念

2、能列出腸內和腸外營養的適應癥和禁忌癥理解

1、能闡明營養狀況的評定指標和營養不良的分類

2、能概括腸內和腸外營養的營養制劑、給予途徑和方式運用能運用相關知識，實施腸內和腸外營養支持病人的護理當前3頁，總共60頁。

營養不良過剩營養不足低于機體需要量當前4頁，總共60頁。第一節概述臨床營養支持☆（nutritionalsupport，NS）

是指經口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養素，包括腸內營養（enteralnutrition，EN）和腸外營養（parenteralnutrition，PN）當前5頁，總共60頁。

體內能量來源糖原蛋白質

脂肪分解代謝↑合成↓第一節概述一、外科病人的代謝變化當前6頁，總共60頁。一、外科病人的代謝變化

外科病人機體代謝變化的特征1、高血糖伴胰島素抵抗2、蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現負氮平衡3、脂肪分解明顯增加4、水、電解質及酸堿平衡失調5、微量元素、維生素代謝紊亂

第一節概述當前7頁，總共60頁。二、營養狀態的評定與營養風險篩查

健康史人體測量1、體重2、體質指數3、其他實驗室檢查1、內臟蛋白2、氮平衡3、免疫指標第一節概述【營養評定：由專業人員對病人的營養代謝、機體功能等進行全面的檢查和評估。】當前8頁，總共60頁。

體質指數（BMI）=體重(kg)/身高(ｍ)2

第一節概述二、營養狀態的評定與營養風險篩查

消瘦:＜18.5kg/m2正常值:18.5~24kg/m2超重:＞24kg/m2人體測量【營養評定】當前9頁，總共60頁。二、營養狀態的評定與營養風險篩查

第一節概述營養狀態的評定評價指標正常范圍輕度營養不良中度營養不良重度營養不良體重（%）＞9081~9060~80＜60清蛋白＞3528~3421~27＜21轉鐵蛋白2.0~2.51.8~2.01.6~1.8＜1.6前蛋白0.18~0.450.14~0.160.10~0.14＜0.10氮平衡0±1-5~-10-10~-15＜-15總淋巴細胞計數1.51.2~1.50.8~1.2＜0.8皮膚試驗＞2種110當前10頁，總共60頁。

營養不良過剩營養不足低于機體需要量當前11頁，總共60頁。【營養不良的分類】消瘦型營養不良能量缺乏型（消瘦）低蛋白型營養不良蛋白質缺乏型（水腫）混合型營養不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質丟失型

第一節概述營養不良：是因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致不足或肥胖，影響機體功能乃至臨床結局。當前12頁，總共60頁。營養風險概念：是指現存的或潛在營養和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響。第一節概述【營養風險篩查】二、營養狀態的評定與營養風險篩查

中華醫學會腸內腸外營養學會（CSPEN）推薦使用：NRS2002當前13頁，總共60頁。三、營養物質需要量基礎能量消耗BEE實際能量消耗AEE=BEE*AF*IF*TF靜息能量消耗REE（通過儀器測得）簡易估算（按體重計算）25~40kcal/kg.d第一節概述當前14頁，總共60頁。

王先生，35歲，因舌癌經口腔行腫瘤切除術，術后七天不能進食，請問臨床如何保證王先生的飲食營養？

醫生護士，我餓啊！救救我！

案例導入當前15頁，總共60頁。營養支持的原則只要腸道功能許可，首選腸內營養(EN)。只有當胃腸道完全喪失功能時，才使用全胃腸外營養(TPN)。當腸內營養(EN)吸收或耐受有限時，以腸外營養(PN)作為適當的補充。當前16頁，總共60頁。第二節腸內營養腸內營養（enteralnutrition，EN）

指經消化道給予較全面的營養素（管飼）。優點：1、營養物質經腸道和門靜脈吸收，被機體有效利用，符合生理過程。

2、可以維持腸粘膜細胞的正常結構，保護腸道屏障功能。

3、無嚴重代謝并發癥，安全，經濟。

Ifitworks,useit!

當前17頁，總共60頁。第二節腸內營養【適應癥】胃腸道功能正常

1、不能正常經口進食者

2、處于高分解狀態者

3、處于慢性消耗狀態

4、肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者胃腸道功能不良：消化道瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎（病情穩定時）當前18頁，總共60頁。腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克？第二節腸內營養【禁忌癥】當前19頁，總共60頁。第二節腸內營養【腸內營養的實施】腸內營養制劑

1、以整蛋白為主的制劑

2、以蛋白水解產物為主的制劑當前20頁，總共60頁。第二節腸內營養【腸內營養的實施】腸內營養給予途徑☆

1、經鼻胃管或胃造口

2、經鼻腸管或空腸造口腸內營養給予方式☆

1、按時分次給予

2、間隙重力滴注

3、連續滴注當前21頁，總共60頁。EN給予途徑第二節腸內營養當前22頁，總共60頁。腸內營養治療可能不可能或不耐受短期

(<30天)or期限未定長期

(>30天)鼻胃腸管PEG

經皮內窺鏡胃造口術NCJ

空腸細針穿刺造口術腸外營養（PN）

內窺鏡可能需要剖腹手術or內窺鏡不允許長期長期周圍靜脈中心靜脈經口營養不足or不可能EN給予途徑第二節腸內營養當前23頁，總共60頁。EN喂養管種類成人鼻胃管成人鼻腸管第二節腸內營養當前24頁，總共60頁。EN喂養管種類三腔胃空腸管空腸管第二節腸內營養當前25頁，總共60頁。EN給予方式

1、按時分次給予

2、間隙重力輸注

3、連續輸注

根據喂養管所在位置和胃腸道承受力決定第二節腸內營養當前26頁，總共60頁。[護理評估]健康史

1、疾病和相關因素

2、既往史身體狀況

1、局部；2、全身；3、輔助檢查心理-社會狀況第二節腸內營養當前27頁，總共60頁。[常見護理診斷/問題]有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養管位置、病人意識和體位有關有胃腸動力失調的危險與不能經口進食、管飼、不耐受有關有皮膚完整性受損的危險與留置喂養管有關潛在并發癥：感染第二節腸內營養當前28頁，總共60頁。[護理目標]病人未發生誤吸和發生誤吸的危險性降低。病人接受腸內營養期間能維持正常的排便型態，未出現腹脹或腹瀉。病人未發生皮膚粘膜的損傷病人未發生與腸內營養支持相關的感染或發生時被及時處理和發現。第二節腸內營養當前29頁，總共60頁。☆[護理措施]預防誤吸☆提高胃腸道耐受性☆避免粘膜和皮膚的損傷感染性并發癥的護理☆其他健康教育第二節腸內營養當前30頁，總共60頁。[護理措施]預防誤吸☆1、管道護理（固定、確定）2、取合適體位（搖高床頭30°）3、及時估計胃內殘留量4、加強觀察

一旦發生，立即吸除分泌物！第二節腸內營養當前31頁，總共60頁。[護理措施]預防誤吸（及時評估胃殘留量1次/4h）處理原則：胃殘留量

≥150ml≤150ml≤100ml

棄去100ml酌情回輸回輸

并停止喂養

減慢輸注速度

嚴密觀察報告醫生考慮用藥或改變管飼方法第二節腸內營養當前32頁，總共60頁。[護理措施]提高胃腸道耐受性

1、嚴密觀察：注意有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等

2、輸注環節的調控：主要是控制好“三度”

☆

3、防止營養液污染：現配現用，開啟后冰箱保存（24小時內用完）。

4、支持治療第二節腸內營養

濃度

速度

溫度當前33頁，總共60頁。[護理措施]預防誤吸☆提高胃腸道耐受性☆避免粘膜和皮膚的損傷感染性并發癥的護理☆其他健康教育第二節腸內營養當前34頁，總共60頁。[護理措施]感染性并發癥的護理（吸入性肺炎：多見于鼻胃管）

第二節腸內營養

.1、胃排空延遲2、喂養管移位3、體位不當，營養液返流4、咳嗽、吞咽反射受損5、意識障礙6、應用鎮靜劑或肌松劑當前35頁，總共60頁。[護理措施]感染性并發癥的護理（急性腹膜炎：多見于空腸造口）

1、加強觀察，及時發現喂養管有無移位

2、按醫囑應用抗生素腸道感染

1、避免營養液污染、變質

2、嚴格無菌操作

3、冰箱保存第二節腸內營養當前36頁，總共60頁。[護理措施]其他

1、保持喂養管通暢☆

1）輸完要用30ml溫開水或鹽水沖管

2）每4h或特殊用藥前后沖管一次

3）藥丸經研碎、溶解后直接注入喂養管

2、代謝及效果監測：血糖、出入量、電解質、肝腎功能、內臟蛋白等

第二節腸內營養當前37頁，總共60頁。[護理措施]第二節腸內營養喂養管堵塞常見原因1、營養液未調勻2、藥丸未經研碎即注入喂養管3、添加的藥物與營養液不相溶，形成凝結成塊4、營養液粘稠、流速緩慢，粘附于管壁5、管徑太細（鼻腸管）

當前38頁，總共60頁。[護理措施]健康教育

1、告知病人腸內的重要性和必要性，避免自行拔管

2、告知病人術后恢復經口飲食循序漸進的過程，指導病人和家屬飲食護理的內容，保持均衡飲食。

3、指導攜帶喂養管出院的病人及家屬掌握居家喂養和自我護理方法。

第二節腸內營養當前39頁，總共60頁。[護理評價]未發生誤吸或發生誤吸的危險性降低在接受腸內營養期間維持正常的排便型態，未出現腹脹或腹瀉。未發生皮膚、粘膜的損傷未發生與腸內營養支持相關的感染

第二節腸內營養當前40頁，總共60頁。規范的腸內營養控制速度半臥位喂養管柔軟尖端超過幽門胃內殘留<100mlPEG，PEJ喂養泵當前41頁，總共60頁。

第三節腸外營養

（ParenteralNutrition,PN）

腸外營養（PN）

通過靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取的營養物不能滿足自身代謝病人提供的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。全腸外營養（TotolParenteralNutrition,TPN）

所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養。當前42頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

凡不能經口或不宜經口攝食超過5~7日的病人都是腸外營養的適應癥。

1、不能從胃腸道進食者

2、消化道需要休息或消化不良者

3、處于高分解狀態者

4、需要改善營養狀況者【適應癥】【適應癥】嚴重水、電解質、酸堿平衡失調；凝血功能異常；休克當前43頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【腸外營養的實施】腸外營養制劑腸外營養液的輸注途徑腸外營養液的輸注方法

當前44頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【腸外營養的實施】腸外營養制劑

1、葡萄糖：是PN的主要能量來源4~5g/(kg.d)

臨床應用注意：1）高濃度葡萄糖不宜從周圍靜脈輸入；2）不能過量和過快；3）糖代謝依賴于胰島素（10g:1U）

2、脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源1~2g/(kg.d)常用濃度10%、20%、30%，可經外周靜脈輸入，速度宜慢（1ml/min）。

當前45頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【腸外營養的實施】腸外營養制劑

3、復方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2~1.5g/(kg.d)4、電解質：需補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。

5、維生素：常用制劑有水溶性（體內無儲備）和脂溶性維生素。

6、微量元素：TPN超過2周才需要補。

當前46頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【腸外營養的實施】腸外營養液的輸注途徑

外周靜脈：短期（2周）、部分補充

中心靜脈：長期、全量補充當前47頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【腸外營養的實施】腸外營養液的輸注方法1、全營養混合液（TNA）優點：1）增加節氮

2）滲透壓↓外周靜脈

3）避免脂肪乳劑輸注副作用

4）簡化輸液步驟

5）減少污染和空氣栓塞機會2、單瓶輸注

當前48頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【常見護理診斷/問題】潛在并發癥

氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等。當前49頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【護理措施】合理輸注合理安排輸液順序和控制輸液速度：

1、缺水先補平衡鹽；糾正電解質紊亂；

2、連續輸注（200ml/h)；

3、根據出入量合理補液維持體液平衡。定期監測和評價并發癥的觀察和護理☆健康教育

當前50頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆1、置管相關并發癥：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位等。重在預防（1）掌握置管技術，遵循指南規范；（2）妥善固定導管，每日查看。

當前51頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆2、感染：（1）導管性膿毒癥與輸入液污染或插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經血行種植與導管有關

☆預防護理措施：1）導管護理

2）嚴密觀察

3）規范配置和使用TNA4）防止管腔堵塞當前52頁，總共60頁。TNA的配置流程微量元素磷酸鹽電解質水溶性維生素脂溶性維生素氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液三升袋要求在超凈工作臺上完成當前53頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆2、感染：（2）腸源性感染與長期TPN時腸道缺乏食物刺激而引起腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退、腸內細菌和內毒素移位有關。

盡早開始腸內營養！當前54頁，總共60頁。

第三節腸外營養（PN）

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆3、糖代謝紊亂（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷（＞40mmol/L）：較常見。主要表現：血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質紊亂、神志改變。

臨床注意：1）葡萄糖輸注速度＜