主講人:XXX牙齒拔除術患者護理牙拔除術的適應癥嚴重齲齒,齲壞面積過大或已穿破髓腔底,或已形成殘根者。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo嚴重根尖周病,根尖陰影范圍較大，累及牙根組織較多，不能作根管治療和根尖切除保存者。晚期牙周病,牙槽骨吸收,牙明顯松動,經常腫痛者。乳牙滯留,影響恒牙正常萌出者。CompanyLogo錯位牙和額外牙,損傷軟組織,導致牙列不齊,影響咀嚼和美觀者。阻生牙,反復引起冠周炎或造成鄰牙齲壞者。嚴重牙外傷,不能保留者。治療需要,如義齒修復前,正畸治療前,惡性腫瘤放療前,口腔頜面外科手術中。牙拔除術的禁忌癥高血壓病患者血壓高于160/100mmHg，應先降壓治療，待血壓接近正常或穩定后再拔牙。心臟病患者拔牙的禁忌證是:6個月內發生過急性心肌梗死近期有頻繁發作心絞痛。心功能三到四級有端坐呼吸、發紺、頸靜脈怒漲、下肢浮腫等心衰癥狀。合并嚴重的未控制的心律失常,如嚴重的房室傳導阻滯,雙束支阻滯,阿斯綜合征,心房顫動等。心功能較好,一到二級的心臟病患者,一般可耐受拔牙,但要做好預防措施:冠心病患者先服用擴張冠狀動脈藥物。高血壓心臟病患者先服用降血壓藥物。心瓣膜病、先天性心臟病患者拔牙先服用抗感染藥物,預防感染性心內膜炎。肺源性心臟病患者拔牙也先服用抗感染藥物,預防肺部感染。所有心臟病患者拔牙都必須保證鎮痛完全,保證患者安靜,不緊張,不激動。血液病如嚴重貧血、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病患者拔牙須謹慎,可能會造成嚴重出血和感染。血液病患者拔牙應先經內科治療,待血常規、凝血常規正常或接近正常時進行,并作好預防出血過多和感染的措施。肝病不是拔牙絕對禁忌癥。建議拔牙前先驗血檢查肝功能和凝血常規,正常或接近正常者可以拔牙。術中術后加強止血。腎病不是拔牙絕對禁忌癥。建議拔牙前先檢查腎功能和尿常規,正常或接近正常者可以拔牙。術前術后加強抗感染。糖尿病不是拔牙絕對禁忌癥。患者拔牙應在空腹血糖≤9mmol/L時進行。糖尿病患者抵抗力低下,易發生感染,術后創口愈合差,應注意加強抗感染。甲亢不是拔牙絕對禁忌癥。患者拔牙應在心律<100次/分時進行。避免因緊張,恐懼等精神刺激導致甲狀腺危象。月經期一般不應拔牙,以免發生代償性出血。妊娠期一般不應拔牙,拔牙可能導致流產、早產或畸胎。急性炎癥期一般不應拔牙，以免造成炎癥擴散和出血過多。但有時拔除松動的牙有利于炎癥控制，但必須加強抗感染。口腔惡性腫瘤區域內或鄰近的牙禁忌拔除,應與腫瘤一起行根治性手術,以免腫瘤擴散。惡性腫瘤放療區域必須拔除的患牙應在放療前2周拔除,放療后3－5年內不應拔牙,以免發生放射性頜骨骨髓炎。CompanyLogo長期使用抗凝藥物患者,如需拔牙,最好在凝血酶原時間正常時進行。為避免停藥后出現嚴重栓塞性疾病,不主張停藥,而強調術中術后加強局部止血。患者隱瞞或不清楚自己有無拔牙禁忌癥怎么辦？1.注意觀察，耐心詢問，反復提醒2.簽拔牙同意書3.病歷寫明患者“否認”拔牙禁忌癥4.老年人、殘疾人應有家人陪伴牙拔除術的基本步驟1.拔牙前檢查牙體、牙周情況、口腔粘膜情況。有針對性的全身檢查。了解患者口腔和全身的情況,明確拔牙的適應證和禁忌證。2.術前思想準備以良好的服務態度,耐心地向患者介紹病情,手術的必要性,術中的感覺及術后可能出現的情況,使患者消除恐懼心理,增強病人的信任,積極配合治療,避免醫療糾紛。簽署拔牙同意書。通過術前檢查和思想準備,使患者明確:要拔哪個牙為什么要拔(有無適應證)現在能不能拔(有無禁忌證)術中可能出現的情況及處理術后注意事項3.準備拔牙器械牙鉗牙挺刮匙牙骨膜分離器咬骨鉗牙骨鑿4.牙拔除術的基本步驟消毒注射區、局部麻醉消毒牙位、分離牙齦挺松患牙（牙齒穩固者）置放牙鉗并拔除患牙:搖動力,旋轉力,牽引力拔除牙的檢查:有無斷根上頜切牙和尖牙先唇腭側搖動,再略施旋力牽引脫出。上頜雙尖牙先頰腭側搖動使牙松動,再向頰側牽引脫出,不能使用施旋力。上頜磨牙先頰腭側搖動使牙松動,再向頰側牽引脫出,不能使用施旋力。下頜切牙先唇腭側搖動,再向唇側牽引脫出,因牙根扁平,不能使用施旋力。下頜尖牙及雙尖牙先頰腭側搖動,再略施旋力,最后向頰側牽引脫出。下頜磨牙先頰腭側搖動,再向頰側牽引脫出,不可使用施旋力。正常上、下頜第三磨牙拔牙方法與磨牙相同。阻生上、下頜第三磨牙拔除方法相對較復雜，具體見(阻生牙拔除法)。牙挺拔根法適用于不能用根鉗夾持或穩固的牙根。增隙法用微創牙挺增寬牙槽窩，以利于牙齒的脫位。分牙法用骨鑿或渦輪機將牙分解，減少或消除阻力，以利于阻生牙的脫位。分根法適用于上下頜磨牙，以解除牙根的環抱阻力。翻瓣去骨法適用于低位阻生牙、埋伏牙,及用牙挺無法挺出的斷根、殘根。乳牙的拔除，要善于誘導兒童配合拔牙，動作快準，不配合的兒童不能強行操作。5.創口處理清刮牙槽窩,清除骨碎,牙石,肉芽組織。擠壓頰舌側牙槽窩骨壁,縮小牙槽窩。牙槽窩內置碘仿海綿,創口較大應縫合牙齦。6.拔牙后醫囑咬棉1小時，當日不要漱口刷牙，不要吮吸和觸舔創口，不用患側咀嚼，食物不宜過硬過熱，不多說話，不做劇烈運動。解釋術后當日或次天口中的少量血絲屬正常現象,如果出血較多應及時就診。交代抗菌藥和止痛藥的用法。拔牙創口的愈合1.血塊形成牙拔除后15min，創口內的血液即可形成血塊將創口封閉。血凝塊可保護創口,防止感染,促進創口正常愈合。CompanyLogoCompanyLogo2.血塊機化牙拔除后24小時，血凝塊開始機化,肉芽組織增生。7天后牙槽窩可充滿肉芽組織。3.上皮覆蓋牙拔除后最早8天可見上皮完全覆蓋創面,與拔牙創的大小、軟組織損傷等因素有關。4.骨組織形成牙拔除后7天牙槽窩開始形成新骨。4周后新骨充滿牙槽窩。3個月后才能完全形成骨組織。拔牙并發癥及防治局部因素拔牙創傷過大拔牙創口未做正規處理急性炎癥期拔牙拔牙后不遵醫囑，傷口護理不當全身因素患者有血液疾病、高血壓病、嚴重肝病、服用抗凝藥物等拔牙禁忌癥。術后出血過多CompanyLogo術后出血過多的處理先在局麻下清除牙槽窩內的不良血凝塊和其它殘留組織。再用明膠海綿，碘仿紗條或骨蠟自牙槽窩底嚴密填塞壓迫止血。縫合或縮小拔牙創口，咬腎上腺素棉球。安慰和關心患者，解釋出血原因注意全身情況，懷疑全身因素者可作血象檢查、補液，必要時請內科會診牙及牙根折斷技術因素：技術不熟練,用力不當等。病理因素：病牙廣泛齲壞等。解剖因素：牙根形態變異等。一旦牙及牙根折斷,應及時取出。殘根,斷根,尤其是根尖有炎癥者,原則上應拔除,以免影響傷口愈合和引起感染。可暫時觀察的情況患者體質較弱,手術時間長,創傷大斷根在根尖1/3以下,根周又無炎癥斷根接近上頜竇或下頜管鄰牙損傷：使用牙挺不正確，選擇不當的牙鉗。對頜牙損傷：牙鉗滑脫或牙脫位后牙鉗撞擊。軟組織損傷：拔牙時分離牙齦不徹底或牙鉗夾住牙齦導致牙齦撕裂。骨組織損傷：拔牙用力過猛，導致牙槽骨折斷。術后面頰部腫脹多見于翻瓣去骨拔除下頜智齒者。多發生在術后第一、二天，三四天后逐漸消退。給予冰敷、抗炎、激素治療。術后疼痛發生于術后當天或次天。阻生牙拔除后可4至5天，甚至1周。可予鎮痛及消炎藥物。術后感染1.拔牙后牙槽窩殘留有牙碎片、骨碎片、牙石、炎性肉芽組織2.消毒不嚴3.急性期拔牙干槽癥（drysocket）術后2-3天起,創口持續性劇痛,可向耳顳部、頭頸部或下頜區放射,一般鎮痛藥物不能止痛，牙槽窩空虛,內有惡臭腐敗壞死物。干槽癥多見于下頜智牙、下頜第一、第二磨牙，其它牙少見。干槽癥的病因感染因素：口腔衛生情況、牙周炎、冠周炎。創傷因素：拔除困難或翻瓣去骨者。解剖因素：下頜磨牙牙槽窩大，血凝塊不易附著，易于積存食物殘渣。全身因素：慢性消耗性疾病、營養不良等。干槽癥的治療下牙槽神經阻滯麻醉清除牙槽窩內的腐敗壞死組